Szentkereszty Zsolt Ph.D., Med. habil. DE OEC Sebészeti Intézet A pancreas Carcinoma Szentkereszty Zsolt Ph.D., Med. habil. DE OEC Sebészeti Intézet

A pancreas Carcinoma epidemiológiája Az emésztőszervi malignus tumorok több mint 10%-át teszik ki, Incidenciájuk folyamatosan növekszik, Európában jelenleg évi 60 000 új eset kerül diagnosztizálásra Leggyakrabban 65-75 év közötti betegekben fordul elő, A ductalis adenocarcinoma ötéves túlélése 0.5-1%, még radikális műtétet követően sem haladja meg a 10-15%-ot. Tekintettel a rendkívül alacsony hosszútávú túlélésre, a kórkép incidenciája gyakorlatilag megegyezik annak halálozásával A periampulláris tumorok prognózisa ennél lényegesen kedvezőbb, az időben elvégzett radikális műtét ötéves túlélése ezekben az esetekben az 50%-ot is meghaladhatja

A pancreas Carcinoma etiológiája Dohányzás familiaris halmozódás Herediter pancreatitis esetén ez a rizikó 70-100-szorosra növekszik. krónikus pancreatitis? mintegy 15-25-szörösére növelve a carcinoma előfordulási gyakoriságát Kávéfogyasztás? Alkoholfogyasztás?

A pancreas Carcinoma pathológiája Jóindulatú Microcysticus serosus adenoma Bizonytalan viselkedésű Intraductalis tumorok Mucinosus cysticus tumorok Solid cysticus tumorok Rosszindulatú Microcysticus serosus adenocarcinoma Mucinosus cystadenocarcinoma Adenocarcinona Acinussejt carcinoma Pancreas blastoma Kis sejtes carcinoma

A pancreas Carcinoma diagnózisa Klinikai tünetek Fogyás icterus az esetek zömében fájdalmatlanul kialakuló áll Ismétlődő, ismeretlen etiológiájú acut pancreatitisek Idős korban jelentkező diabetes mellitus Állandósult, hátba sugárzó fájdalom, jelentős súlyvesztés, tapintható rezisztencia vagy ascites az irresecabilitás jelei.  

A pancreas Carcinoma diagnózisa Hasi UH vizsgálat kb. 80%-os szenzitivitás igazolja a biliaris obstructiót kizárja az epeköve4s erededet és mutatja pancreas térfoglalást doppler UH igazolja az érinváziót CT vizsgálat spiral CT 95%-os szenzitivitás contrast-enhanced három fázisú CT staging vizsgáűlat májáttétet (>2 cm) igazolja

A pancreas Carcinoma diagnózisa ERCP vizsgálat rendkívül szenzitív és specifikus resecabilisnak tűnő esetekben az ERCP kerülendő az esetleges szeptikus szövődmények lehetősége miatt MRCP vizsgálat non-invazív jellege miatt helyettesítheti az ERCP vizsgálatot Endoszkópos vizsgálat periampulláris tumorok esetén Endoszkópos ultrahang vizsgálat kisméretű tumorok kimutatására 

A pancreas Carcinoma kezelése

A pancreas Carcinoma kezelése Radikális műtét a gyógyulás egyetlen esélye Sebészi palliatio kielégítő általános állapotú, műtétre alkalmas, tumoros ascitessel vagy kiterjedt távoli metastasisokkal nem bíró beteg esetében, ahol a várható túlélés meghaladja a 3 hónapot Endoszkópos stent egyértelműen irresecabilis esetekben, ahol a beteg életkora, általános állapota, vagy az előrehaladott tumoros folyamat miatt még palliatív sebészi beavatkozás sem jön szóba

A pancreas Carcinoma staging-e, perop. teendői Laparoscopos staging értéke vitatott a máj és a peritonealis felszín occult metastasisait a módszer képes detektálni Preoperatív biliaris drainage meta-analysisek alapján nincs kimutatható haszna, a septicus szövődmények arányának növelése révén a műtéti morbiditást, a mortalitást is növelheti létjogosultsága a különböző módszerek közül egyedül az endoszkópos stent behelyezésnek van azokban az esetekben, amikor a beteg nem kerülhet rövid időn belül műtétre.

A pancreas Carcinoma radikális műtéti kezelése Jobboldali, azaz pancreas fejre localizálódó daganat esetén pancreatoduodenectomia a pylorus-megtartásos resectio nem jelent onkológiai hátrányt ! standard lymphadenectomia ! vena portae illetve a vena mesenterica superior resectio ? a rekonstrukció számos változata ismert a pancreas anastomosis készülhet a gyomorral vagy a jejunummal, egy, vagy kétrétegű, esetleg duct to mucosa típusú varratsorral az epeúti anastomosis minden esetben end to side módon, a jejunummal készül. a gyomor illetve a pylorus utáni duodenum szakasz és a jejunum anastomosisa számos variációban készülhet Baloldali tumorok esetén distalis resectio

A pancreas Carcinoma radikális műtéti kezelése

A pancreas Carcinoma radikális műtéti kezelése

A pancreas Carcinoma radikális műtéti kezelése Baloldali tumorok esetén distalis resectio distalis resectio során a lép is eltávolításra kerül regionalis lymphadenectomia ductalis adenocarcinomák ebben a localizációban általában már a felfedezés pillanatában irresecabilis stádiumban vannak

A pancreas Carcinoma palliatív műtéti kezelése Biliaris stent endoscopos behelyeze a stent occlusiós aránya miatt a sebészi megoldás preferálandó, ha a beteg jó állapotú, várható túlélése meghaladja a 3 hónapot, nincs távoli metastasisa, illetve tumoros ascitese Biliodigestív anastomosis előnyben részesítendő az epeúttal készített bypass ideálisnak a Roux-kaccsal készített hepatico-jejunostomia tekinthető Choledocho-duodenostomia Biliaris bypass és GEA kérdése vitatott Palliatív pancreatoduodenectomia létjogosultsága kérdéses!

A pancreas Carcinoma műtéti kezelés szövődményei A pancreatoduodenectomia morbiditása és mortalitása magas a műtéti halálozás 5% alá szorítható 70 éves kor feletti, kísérőbetegséggel rendelkező betegek esetében ez az arány elérheti a 30%-ot. Legsúlyosabb és leggyakrabban szövődménye a pancreas anastomosis elégtelensége részleges insufficiencia esetén a drain helyén kialakuló fistula spontán is gyógyulhat diffúz tüneteket okozó, jelentős méretű varratelégtelenség esetén a pancreas anastomosis rekonstrukciója vagy a maradék pancreas állomány eltávolítása

A pancreas Carcinoma műtéti kezelés szövődményei Intraabdominalis tályog mintegy 10%-ban fordul elő oka a pancreas anastomosis elégtelensége, vagy a további anastomosisok varratelégtelensége a folyadékgyülemek CT vagy UH vezérelt percutan drainalása, ennek sikertelensége esetén műtéti kiürítése jön szóba. AZ első 24 órában észlelt vérzés elégtelen műtéti vérzéscsillapítás következményei, vagy az anastomosisból származnak jelentős mennyiségű szabad hasűri vérzés természetesen reoperációt igényel. A késői vérzések lényegesen rosszabb prognózisúak diagnosztikus és terápiás beavatkozást igényel, amely angiográfiás embolizációt, endoszkópos, vagy műtéti reintervenciót jelent.

A pancreas Carcinoma műtéti kezelés szövődményei A biliodigestív anastomosisból származó epecsorgás éltalában konzervatív módon uralhatóak diffúz tünetek jelentkezése, a hozam növekedése vagy tartósan magas volta reoperációt tehet szükségessé. Elhúzódó gyomorürülés a pancreatoduodenectomia egyik leggyakoribb szövődménye. oka multifaktoriális, elsősorban hasűri szövődményre vezethető vissza a pylorus kisgörbületi oldalának túlzott skeletizálása, denervatiója a duodenum eltávolítását követő enterohormonális regulációs zavar. konzervatív therápia jejunális szondán keresztül történő enterális táplálás Erythromycin intravénás adása

A pancreas Carcinoma adjuvans kezelése Az átlagos túlélést tekintve mindössze a chemotherápia (5-FU + folsav) bizonyult szignifikáns mértékben hatásosnak. randomizált, multicentrikus vizsgálat, az ún. ESPAC-1 tanulmány az adjuváns chemotherápia, az adjuváns radiotherápia és ezek kombinációjának effektusát hasonlította össze Gencitabin A stádiumcsökkentést, ezáltal a kuratív resectio lehetőségét megcélzó neoadjuváns kezelés kérdéses, hogy a lokálisan irrezekábilis daganatok esetében alkalmazott neoadjuváns kezelés csupán a resecabilitási arányt növeli, vagy befolyásolja a hosszútávú túlélést is

Köszönom a figyelmet!