Reumatológiai népbetegségek: arthrosis, derékfájás, osteoporosis Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Reumatológiai Tanszék

Az arthrosis klinikai képe és kezelése

Osteoarthrosis általános jellemzői AE Garrod, 1907 Leggyakoribb mozgásszervi betegség 50 éves kor felett Betegség vagy életkorhoz társuló állapot?

Osteoarthrosis felosztása PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - > 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) • enyhe gyulladásos szövettan • 15% kimeriti a RA kritériumait SZEKUNDER

Szekunder osteoarthrosis SZEKUNDER 1. Mechanikai predispositio (fejlődési rendellenesség, dysplasia, trauma) 2. Gyulladásos betegség után (RA) 3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis) 4. Haemophilia (90%) 5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia, perif. neuropathia, stb  fájd. érzet csökk.) 6. Intraarticularis injectiok 7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing) 8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény, Wilson kór, haemochromatosis) 9. Egyéb ritka kórképek

Epidemiologia Radiológiailag igazolt: felnőttek 33% (USA) 65 év felett: 95% (klinikai: jóval kevesebb) Nem: 45 év alatt férfi > nő Összességében: nincs diff. Etnikumok (USA): nincs diff.

Klinikum • általában >40 év • egy vagy több ízület mérsékelt fájdalma • kezdetben: pihenésre szűnik • később: pihenésre fokozódik • RIM < 30 perc • szisztémás tünetek hiánya

Az arthrosis klinikai tünetei Fájdalom Merevség Crepitatio Ízületi duzzanat Ízületi deformitás Mozgáskorlátozottság Instabilitás Funkciózavar Izomatrophia Nyomásérzékenység

Az osteoarthritis etiológiája

Az osteoarthritis nem jelent szelekciós hátrányt (szemben a tüskés háttal)

Lokalizáció GYAKORI • kéz DIP és első CMC • láb első MTP • csipő • térd • C és L gerinc RITKA • MCP, csukló • könyök • váll

Radiológia Kritériumok • izületi rés beszűkülése • osteophyta képződés • subchondralis csontcysták • csontvég deformitása Grading 0: nincs OA (0 krit.) 1: kétséges 2: minimális 3: enyhe 4: súlyos (4 vagy több krit.)

Osteoarthritis radiológiai jelei

Általános kezelési elvek 1. Szekunder okok kiküszöbölése (prevenció) 2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér) 3. Fizioterápia • mozgásterápia, gyógytorna • hő (UH, meleg pakolás, fürdő) 4. Gyógyszeres kezelés 5. Sebészi kezelés

Kezelési elvek stádiumtól függően Patológia Panasz Funkció Kezelés Enyhe osteophyták merevség, dyscomfort megtartott elfogadtatás, öregedés része Mérsékelt fokális porcpusztulás terhelési fájdalom mérsékelten korlátozott fájdalom csillapítás, progresszió gátlás Súlyos kiterjedt porcpusztulás nyugalmi fájdalom súlyosan korlátozott műtét

Kezelés célkitűzései Fájdalomcsillapítás Az ízület funkció és az egészséggel kapcsolatos életminőség javítása A kezeléssel kapcsolatos toxicus mellékhatások minimalizálása

Kezelés nem gyógyszeres eszközei Beteg oktatás Önsegélyező programok Személyes szociális támogatás telefonon keresztül Súlycsökkentés Aerobik testmozgás népszerűsítése Fizioterápia A mozgástartományban végzett testgyakorlatok Izomerősítő gyakorlatok Mozgást segítő eszközök Patella rögzítés Megfelelő lábbeli Laterál-ékű betétek (genu varumban) Merevítők Foglalkozás terápia Ízület védelem Segédeszközök a mindennapi életvitelhez

Kezelés nem gyógyszeres eszközei Fizioterápia és foglalkozási terápia a napi életvitel javításáért Izomerősítés, ízületi stabilitás és mobilitás javítása Otthoni lehetőségek vázolása pl. meleg kezelés gyakorlatok előtt Mozgásgyakorlatok betanítása ízületi mozgástartományok megtartása vagy javítás az ízület körüli izmok erősítése és aerob gyakorlatok végzése M. quadriceps femoris gyengeség nem következménye, hanem oka a térdarthrosisnak A gyakorlatok javítják az ízület propriocepcióját Segédeszközök helyes használatának betanítása

Kezelés nem gyógyszeres eszközei Testsúlycsökkentés elhízott betegeknél Néhány (4-5) kg-os fogyás is szignifikánsan javította térdarthrosis esetén a Lequesne algofunctionalis indexet Segédeszközök megfelelő használata Bot a contralateralis kézben Ék alakú betétek a térd biomechanikájának javítására

Kezelés gyógyszeres eszközei Per os Acetaminophen COX-2 specifikus inhibitor Nonselective NSAID + protonpumpa gátló Tisztán analgeticus hatású szerek Intraartikuláris Glukokortikoidok Hyaluronan Helyi Capsaicin NSAID krém

Gyógyszeres kezelés Tramadol Opioidok Szintetikus opioid agonista, mely gátolja a norepinephrin és serotonin reuptake-ot Közepes-erős fájdalom esetén Amennyiben az NSAID kezelés kontraindikált (pl. súlyos veseelégtelenség) vagy elégtelen NSAID kezelés kiegészítéseként is Napi 200-300 mg mellett (4 adagban) nem jelentős az abúzus veszély Opioidok Ha a tramadoltnem tolerálható vagy elégtelen Dependencia, légzési depresszió és obstipáció gyakori

Sebészi kezelés Indikációk • konzervatív kezelésre nem reagál • súlyos fájdalom, mozgáskorlátozottság • szekunder OA-hoz vezető ok Kontraindikációk • infekció • rossz vérkeringés • lelki instabilitás, compliance • elhizás (relativ) • súlyos sziszt. betegség (relativ)

A derékfájás 2017.04.07.

Bevezetés A derékfájdalom a leggyakoribb mozgásszervi panasz 2017.04.07.

A fájdalom lokalizációja Az alsó háti szakasz fájdalma Az ágyéki csigolyák által meghatározott szakasz fájdalma A keresztcsont, farkcsigolya területének fájdalma. A keresztcsont-csipőcsont által alkotott izület: sacroiliacalis izület fájdalma (Ilyenkor mondja azt a beteg, hogy fáj a forgója) Fontos a fájdalom pontos lokalizálása a beteg részéről. 2017.04.07.

A derékfájdalom okai Degeneratív (kopásos – túlerőltetéses) Gyulladásos mozgásszervi eredetű. Daganatok által okozott. Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis vagy Paget kór) Nem mozgásszervi eredetű (egyéb belgyógyászati betegségek miatt a derék régióra kivetülő fájdalom) Psychosomatikus (általában krónikus) Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes körű kivizsgálás után állapítható meg. 2017.04.07.

Kopásos eredetű derékfájás Többnyire a lágyrészekből (szalagok, inak, izmok) indul ki a fájdalom. Nincs feltétlen összefüggés a panasz és röntgennel kimutatható kopásos-meszes elváltozások között. A fájdalom pihenésre mindig csökken. A reggeli indítási merevség kb.10-15 perc. Akut és krónikus is lehet. 2017.04.07.

Gyulladásos mozgásszervi eredetű derékfájás A csipőcsont-keresztcsont által alkotott izület (sacroiliacalis ízület) gyulladása (hajnalban felerősödik, a beteget kikelti az ágyból) Pihenéskor a fájdalom fokozódik (éjszaka jobban fáj) Bakteriális fertőzésekhez társuló a gerincet érintő gyulladások (általában legyengült betegeken, vérárammal tovasodródó kórokozók okozzák) Kísérheti láz, fogyás, étvágytalanság 2017.04.07.

Daganatok által okozott derékfájdalom. Elsődleges daganat a gerincet alkotó képletekből kiindulva /szövettanilag lehet jóindulatú is/ Másodlagos /daganat áttétek/ Myeloma multiplex Pihenésre fokozódik, gyógyszerekre alig enyhülnek Járhatnak csigolya összeroppanással. 2017.04.07.

Nem mozgásszervi eredetű derékfájdalom Fontos a teljes körű anamnézis. A beteg vizsgálata levetkőztetve kell történjen. Labor, rtg. és belgyógyászati, ideggyógyászati stb. konzílium. Példák: húgy-, ivar szervek, vastagbél, végbél gyulladásos és daganatos eltérései, hasnyálmirigy, vakbél gyulladás, hasüregen belüli erek eltérései, hátsó hashártya mögötti kórfolyamatok. Övsömör 2017.04.07.

RTG vizsgálatok 2017.04.07.

Sacroileitis (hajnali derékfájdalom) 2017.04.07.

Gyógykezelés A tünetek, kórlefolyás függvénye Fontos az ismételt, alapos fizikális vizsgálat 2017.04.07.

Gyógyszeres kezelés Fájdalom csillapítás. Hagyományos fájdalom csillapítók, akár ópiátok is. NSAID Steroid Izomlazítók 2017.04.07.

Fizikai kímélet Helyes fektetés Tehermentesítés Gerincfűzők 2017.04.07.

Gyógytorna Csak a fájdalomcsillapítás után Optimális időben mobilizálni Fokozatosság elve 2017.04.07.

Fizio-balneo therápia Fájdalomcsillapító hatás: Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS Izomlazító hatás: Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap, vízalatti torna Izomerősítés: Ingeráram, gyógytorna, úszás Extenziós kezelés: Súlyfűrdő, gyógytorna 2017.04.07.

Műtétek Mindig sebész indikálja. Abszolút műtéti indikáció: Cauda szindróma, acut progrediáló paresis Relatív műtéti indikáció: Konzervatív therápiára nem javuló radiculáris tünetek 2017.04.07.

Az osteoporosis 2017.04.07.

Definíció: A csont szerves és szervetlen állományának mechanikai szilárdságot veszélyeztető csökkenése. CT felvétel

Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Osteoporosis: a néma járvány Klinikai tünetek makroszkópos vagy mikroszkópos törések esetén jelentkeznek, ami már későn van.

Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 10-15 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban  Csípőtáji törések 16 000 évente  Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente  Csigolya törés Évente kb. 30-40 000

A csontritkulás klinikai jelentőségét a kóros csonttörések és azok szövődményei adják.

Az osteoporosis rizikótényezői Nem befolyásolható életkor női nem rassz családi halmozódás vékony testalkat korai menopausa Befolyásolható alacsony fizikai aktivitás alacsony kalcium fogyasztás dohányzás alkoholizmus nullipara

Az osteoporosisok felosztása Elsődleges Postmenopausalis osteoporosis Senilis osteoporosis Másodlagos hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar endocrin kórképek gyulladásos reumatológiai betegségek gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin krónikus máj- és vesebetegségek

A rizikófaktorok meghatározása Genetika családi anamnézis (anya) vékony testalkat (testsúly) Életstílus? nikotinabúzus alkoholabúzus alultápláltság mozgásszegény életmód Orvosságok kortikoszteroidok pajzsmirigy hormonok antiepileptikumok Betegségek gyulladásos-reumatikus kórképek gyulladásos bélbetegségek malabszorpció krónikus veseelégtelenség Hormonális státusz korai menopauza hyperthyreosis hyperparathyreoidismus Törési rizikófaktorok alacsony csontsűrűség törés 45 éves kor felett

A táplálkozás jelentősége A megfelelő kalcium felvétel biztosítása elengedhetetlen A túlzott fehérje fogyasztás nem előnyös D vitamin K , C és B6 -vitamin Magnézium

Napi kalcium szükséglet Gyermekkor 1500 mg Terhesség 1500 mg Felnőtt 1000 mg Menopauza 1500 mg Férfiak 1200 mg

A dohányzás káros hatása A nikotin sokoldalú károsító hatása itt is tetten érhető !!

A fizikai aktivitás hatása a csontra A csúcs csonttömeg kialakulásában fontos Az aktiv izomműködés serkenti a csontnövekedést (fekvés, súlytalanság) Rendszeres napi 40 perces séta csökkenti a csont-vesztést

Fizikális vizsgálat Fokozott háti kyphosis Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése legalább egy csigolyatörésre utal!) Fokozott háti kyphosis Testtartás megváltozása Karácsonyfa tünet (has bőr szimmetrikus ráncolódása) A bordaív és a csípőlapát érintkezése Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) Hátfájdalom 52

Diagnosztika Képalkotó eljárások: Rtg sugár osteodenzitometria: DEXA (ok nem deríthető ki) Quantitativ CT UH Röntgen (metabolikus csontbetegségek, törés )

DEXA vizsgálat indikációi 65 év feletti nők és férfiak Postmenopausalis korban lévő nők, anamnézisükben közelmúltbeli csonttörés Postmenopausalis korban lévő nők, egyéb OP kockázati tényezőkkel Minden 60 év feletti személy, fokozott osteoporosis kockázattal

Denzitometriás vizsgálat

T-score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T-score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T-score esetén beszélhetünk

Kompressziós csigolyatörés

Laboratóriumi vizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok (rutin): süllyedés, szérum kalcium-, foszfát-, creatinin, alkalikus foszfatáz aktivitás, vizelet kalcium, creatinin, TSH, PTH, 25(OH) D3 vitamin szint Speciális csontanyagcsere vizsgálatok biokémiai markerek – csontépítés és a csontbontás Klinikai jelentősége: A csonttörés OD eredménytől független előrejelzője, a terápia eredményességének gyorsabb mérése. A CSONTTÖRÉST ELSZENVEDETT BETEGEKNÉL ELVÉGZENDŐ RUTINVIZSGÁLATOK A csonttörés bekövetkezése után sorra kerülő kivizsgálás célja az osteoporosist utánzó betegségek lehetőségének kizárása, az osteoporosisban szerepet játszó, specifikus beavatkozással kiküszöbölhető tényezők feltárása, a betegség súlyosságának és ennek alapján az újabb csonttörések kockázatának felmérése, valamint a kezelés előtti állapot rögzítése a terápia hatékonyságának későbbi megítélése érdekében.3 A kivizsgálás a következőkre terjed ki: részletes kórelőzmény felvétele, fizikális vizs-gálat, oldalirányú röntgenfelvételek készítése a mellkasi és a lumbális gerincszaka-szokról, laboratóriumi vizsgálatok elvégzése (minőségi vérkép, vvt.-süllyedés, szérum- kalcium-, albumin-, foszfátkoncentráció és alkalikusfoszfatáz-aktivitás). Ezen kívül, a csontkicsrélődés (turnover) sebességének vizeletből és szérumból meghatározható markerei is vizsgálhatók.3 A közelmúltban bekövetkezett csonttörés, vagy az osteoporosisra hajlamosító rizikó-faktorok esetén, ill. ha a beteg aggódik az osteoporosis miatt, el kell végezni az osteodensitometriát. Az osteoporosis fennállása csak a BMD meghatározásával dokumentálható, kivéve ha már csigolyatörés következett be. 58

Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

Csontritkulás megelőzése ideális (megfelelő, maximális) csúcs-csonttömeg elérése csont ásványi anyag tartalom csökkenésének (csontvesztés) mérséklése

Gyógyszeres lehetőség... Kalcium a természetes bevitel „pótlása” nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában) D-vitamin 65 év felettiek minimum 1/3-a D-vitamin hiányos állapotban van napi 800-1000 NE pótlása szükségeltetik Osteoporosis ellenes gyógyszerek

A postmenopausalis osteoporosis gyógyszeres kezelése Ca és D vitamin kontraindikáció: vesekő aktivált D vitaminok: se és vizelet Ca ellenőrzés biszfoszfonát kontraindikáció: nyelőcső betegségek mellékhatás: ritkán álkapocs necrosis SERM kontraindikáció: korábbi thrombosis, hepatopathia calcitonin stroncium Denosumab teriparatid

Nem gyógyszeres terápia Diéta és életmód: kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és dohányzás mellőzése Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó csökken Elesési kockázat csökkentése: látászavar, rossz vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, otthoni környezet kialakítása Segédeszközök test távoli: bot, járókeret test közeli: csípővédő nadrág, fűző A kompresszios csigolyafract.,6 hétig fájdalmas, gyógyulás lassú, nagy a mortalitás. Minimal invaziv eljárás, hatékony, kis kockázattal jár. A ,űtét másnapján hazamennek, tartós, 90 %-ban jó hatású,