A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.

Idézetek egy interjúból „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.”   „Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. Gömör Béla)

A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért…)

Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

Korai arthritis 3-6 hónap Arthritisek RA 0,3-1% SPA/Bechterew 0,1-0,5% APs 0,1-0,3% Köszvény 3-4% Korai arthritis 3-6 hónap

Az arthritisek kezelésének céljai A tünetek enyhitése – törések megelőzése Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

Késői és korai rheumatoid artritis Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban

Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

Az anti-CCP pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora

Egyéb környezeti tényezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) – CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens – CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA negativ ! (-2) Obesitas – CCP neg RA! OR 3.45

„Window of opportunity”: a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA “Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatica Spondylitis ankylopoetica Akut anterior Uveitis Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív Arthritis

SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

SPA gyulladásos derékfájdalom kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788 15

Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

Köszvény epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) A köszvény egy sokkal gyakoribb orvosi probléma, mint gondolnánk. A felnőtt lakosság 1-2%-a szenved tőle a fejlett országokban. Összehasonlításképpen a reumatoid arthritis prevalenciája 0,5-1%. A köszvény gyakoribb férfiakban, mint nőkben, a férfi nő arány változó, 4:1 és 9:1 között határozzák meg. Ezen felül a köszvény a leggyakoribb gyulladásos ízületi betegség férfiakban. A prevalencia, akárcsak az incidencia emelkedik az életkorral, az Egyesült Királyság adatai alapján a férfiak több, mint 7, nők majdnem 3% szenved tőle 75 év felett. Bár a betegség nem olyan gyakori nőkben, a prevalenciája a menopausa után emelkedik. 1. Zhang E, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136. 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136. 18

Krónikus tophusos köszvény Klinikai kép (II) Kezelés nélkül az évek során krónikus ízületi károsodás alakul ki, mely deformitásokhoz és beszűkült funkcióhoz vezet. Számos ízület lehet érintett, azok is, melyek a betegség megjelenése idején tünetmentesek voltak. Később tophusok, kristálydepositumok fejlődnek ki, melyek végső soron károsítják az ízületet. Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény 19 19

Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

Tartós ízületi aktivitás Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek

A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet *van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710

RA és munkaképesség

Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

Társbetegségek arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés Fokozott Cv rizikó RR és lipid szűrés Szekunder daganatok Szekunder osteoporosis 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

Biológiai terápia Fehérjetermészetű anyagok Antitestek (ellenanyagok) Egyéb fehérjék Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre Infúzió vagy injekció Orvosi felügyeletet igényel Nagyon drága Centrumokban adható Szigorú szabályozás 28

Készítmények Első vonalban Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta) Második vonalban Mabthera – infusio – 2x

Centrumok Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-tumor?

Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

Lényeges pontok Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 10-15 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban  Csípőtáji törések 16 000 évente  Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente  Csigolya törés Évente kb. 30-40 000

Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex – We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció

Denzitometriás vizsgálat

Kompressziós csigolyatörés

Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző

Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk rheumatoid csomó rheumatoid vasculitis neurológiai: neuropathiák tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis szív: pericarditis, atherosclerosis szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények atherosclerosis, cardiovascularis betegség osteoporosis szekunder tumorok Amyloidosis (proteinuria!) infekciók gyógyszeres kezelés szövődményei

Betegutak fontossága Családorvos Területi reumatológus Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!

Területi ellátás

? Ellentmondás Területi elv/biztosítás I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)

www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)

Arthritis Alapitvány és Betegklub

Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék Fax: 52/414-489 Szakrendelések: reuma.szakrendeles@med.unideb.hu 52/411-717/56811 és 54370 mellékek Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék