Ingervezetési zavarok Prof. Dr. Merkely Béla Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék 2010.09.14.

A szív ingerképző és ingerültevezető rendszere Sinucsomó AV csomó His-köteg Tawara-szárak Purkinje-rostok

Sinuatrialis(SA) blokkok I. fokú SA blokk: megnyúlik a sinus csomóról a pitvarra való vezetés ideje – az EKG-n nem ismerhető fel II. fokú SA blokk: az SA vezetés intermittáló blokkja I. típus II. típus III. fokú SA blokk: a sinus csomóból megszűnik a pitvarra való átvezetés – EKG-n a sinus arresttől nem lehet megkülönböztetni, ha pótritmus nincs, eszméletvesztést okoz

Sinuatrialis blokk, I. típus Állandó PQ idő mellett csökkentő PP távolság A pauza rövidebb, mint a PP távolság kétszerese

Sinoatrialis blokk, II. típus A pauza a PP távolság kétszerese vagy többszöröse

AV blokkok I. fokú AV blokk: megnyúlik a pitvarról a kamrára való vezetés ideje – PQ > 200 ms (0,2 s; 5 „ kis kocka”), elektrofiziológiai értelemben nincs blokk, csak lassabb vezetés II. fokú AV blokk: vannak blokkolt és vannak átvezetett P hullámok Mobitz I vagy Wenckebach típus Mobitz II típus Speciális: 2:1-es AV blokk – minden második P hullám blokkolt Magas fokú AV blokk III. fokú AV blokk: nincs átvezetett P, szabályos RR, P és QRS független

Mobitz I. vagy Wenckebach típus A PQ ütésről ütésre nyúlik Az RR távolság rövidül A blokkolt P-t magába foglaló RR intervallum hosszabb mint az előzőek, de rövidebb mint két egymást követő RR összege A pauzában junkcionális pótütés léphet fel A blokkarány lehet fix vagy változó, gyakori a 3:2 és a 4:3 arány A blokkolt ütés után az AV vezetés megjavul A blokk szintje általában supra-His Gyakrabban látható:inferior infarctus acut szaka, szívelégtelenség, hypokalaemia, digitalis intoxikáció

Mobitz II. típus PQ normális vagy megnyúlt PQ fix, egy P hirtelen blokkolt A blokkolt P hullámot magába foglaló RR két szabályos ciklus összegével egyenlő Általában infra-His – teljes AV blokk esetén alacsony frekvenciájú pótritmus Gyakran társul károsodott kamrafunkcióhoz

Magas fokú ill. teljes AV blokk Magas fokú AV blokk egymás után több P hullám nem vezetődik át, de van levezetett ütés fix blokkaránynál (pl 3:1, 4:1) a PQ idő fix, RR szabályos változó PQ esetén az RR távolság nem szabályos III. fokú vagy teljes AV blokk A pitvari és a kamrai ritmus független A kamrát junkcionalis vagy kamrai pótritmus vezérli RR szabályos! társulhatnak hozzá kamrai ritmuszavarok

JTSZB QRS ≥ 120 ms V1-2: pozitív kitérések ideje > negatívoké (QRS: rSR’, rsR’, RSR’, R, Rs morfológia) V1: intrinsicoid deflection > 35 ms I-aVL, V5-6: széles S hullám ST ált. isoelektromos, de V1-2-ben ST depresszió V1-2(-3): negatív T A depolarizáció elején kizárólag a bal kamra aktivációja zajlik, ezért a bal kamrai elektromos események (pl transmuralis infarctus) egyértelműen meghatározhatóak – kivéve a posterobasalis lokalizációt

Intermittáló JTSZB

BTSZB QRS ≥ 120 ms V1-2: depolarizáció domináns része negatív (rS,QS), V1-2, esetleg V3-4: J pont felfelé tolt I-aVL, V5-6: depolarizáció döntően pozitív I-aVL-V6: intrinsiciod deflection > 55 ms ST a depolarizációval discordans: I-aVL, V5-6: ST depresszió, 1-2 mm V1-3 ST eleváció 3-5 mm T hullám eltérések az ST szakasz változásával concordansak

BTSZB

BTSZB mellett infarktusra utal STE > 1 mm, ahol ST depressziót várnánk STD > 1 mm, ahol ST elevációt várnánk Nem akut ischaemiás jel: Q hullám, ahol nem várnánk T hullám negativitás, ahol nem várnánk Cabrera jel: S hullám feltöredezett mellkasi elvezetésekben

BTSZB+ inferior STEMi

Bal anterior fasciculus blokk II, III, aVF:rS; I:qR extrém bal tengelyállás QRS keskeny ST jellemzően isoelektromos (ha QRS >100 ms, I-aVL: jelzett ST depresszió, negatív T, II-III-aVF: jelzett ST eleváció

LAH

Bal posterior fasciculus blokk Önmagában igen ritka I-aVL:rS, II-III-aVF: qR ST általában isoelektromos, kissé szélesebb QRS esetén másodlagos, 1 mm-nél nem nagyobb eltérés lehet T II-III-aVF-ben gyakran negatív

LPH

Bifascicularis blokkok JTSZB + BAH JTSZB + BPH A fentiekhez AV vezetési zavar (jellemzően I. fokú AV blokk vagy Mobitz I-es II. fokú AV blokk társul Trifascicularis blokkok

Sinoauricularis blokk, II. típus

2:1-es SA blokk

I. Fokú AV blokk

I. Fokú AV blokk

Mobitz I

2:1-es AV blokk

2:1-es AV blokk, JTSZB

Magas fokú AV blokk

III. Fokú AV blokk

PF+ III. fokú AV blokk

Pitvari tachycardia+ AV blokk+JTSZB

Mobitz i II. fokú blokk, JTSZB, BAH, régi anterior inf

JTSZB, BAH

JTSZB

LAH

Trifascicularis blokk

III. Fokú AV blokk, JTSZB, BAH, hosszú QT

BTSZB, PF

2:1-es AV blokk

JTSZB, BPH, I., fokú AV blokk

Inferoposterior STEMI, Mobitz I AV blokk

Inferior STEMI, Mobitz I

BTSZB, Mobitz I

Anterior STEMI, JTSZB, BAH

JTSZB+ lezajlott anterior STEMI

Korábbi extensív anterior infarctusra utaló kép Q:I-aVL, Cabrera jel, R redukció The problem here is that the ECG at first glance looks like "just another" left bundle branch block (LBBB). However, if you look closely, you will note the prominent Q waves in I, aVL, and V6 as part of qR complexes (or equivalent). qR complexes in the lateral or inferior leads with LBBB allow you to diagnose underlying chronic myocardial infarction (MI). This patient had congestive heart failure (CHF) secondary to prior MIs with severe left ventricular dysfunction ("ischemic cardiomyopathy").

BTSZB és inferior ischeamia. Poz necroenzinmek. Sinus bradycardia, left bundle branch block (LBBB ) with primary ST-T wave changes. The ECG demonstrates a bundle (LBBB) morphology with primary biphasic and inverted T waves in leads 2, 3 and F. Uncomplicated bundle branch blocks should have "secondary" T wave changes. That is the ST-T waves should be opposite in direction to the major vector of the QRS. For example, if this ECG with LBBB was uncomplicated, the ST-T waves in the inferior leads would be upright. This patient has inverted T waves suggesting that a "primary" or ischemic process is evolving in the inferior distribution. She did in fact rule in for a myocardial infarction with a CK of 700 and 21% MB fraction. This example illustrates that ischemic ECG changes can sometimes be read despite the presence of a bundle branch block.

Intraventricularis vezetési zavar, hyperkalaemia, csúcsos T, kis amplitúdójú P