A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ SEBÉSZETE

DIAPHRAGMA - ANATOMIA elválasztja a has- és mellüreget centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentalis érellátás, n. phrenicus

DIAPHRAGMA RENDELLENESSÉGEK Sérvek : costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1 gyakoriság, hypoplasias tüdők (50% mortalitás) sternocostalis (Morgagni) 14% jobb oldalon, hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus Dg: mellkas rtg Th: opus - jobb oldalon thoracotomia - bal oldalon laparotomia Rekesz duplicatio: bal oldalon Rekesz remegés: 50-300/min - n. phrenicus átvágása Rekesz relaxatio: izom-, idegelemek hiánya, duplicatio

DIAPHRAGMA RUPTURA Áthatoló vagy tompa sérülés Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe Dg: rtg (natív) rtg (bárium) CT Th: műtéti (laparotomia - thoracotomia)

DIAPHRAGMA TUMOR Ritkák: mesothelioma (azbeszt), lipoma, pericardialis cysta Extrém ritka: fibrosarcoma

A NYELŐCSŐ ANATÓMIÁJA Három szűkület: bemenet (a fogsortól 15 cm) középső (25 cm) alsó, cardia (40 cm) Izomzata: külső spirális, hosszanti belső körkörös

A NYELŐCSŐ SZÖVETTANA epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ?

OESOPHAGEALIS SPHINCTEREK Felső (UES): megakadályozza az aspiratiót m. crycopharyngeus rostjai gége-garat-uvula koordinált mozgása Alsó (LES): megakadályozza a refluxot pozitív hasűri nyomás billentyűszerű nyálkahártya sphincter-szerű rostok His-szög (hegyesszög!)

A NYELŐCSŐ VÉRELLÁTÁSA Szegmentális artériás vérellátás: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra

A NYELŐCSŐBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Anamnesis: dysphagia, reflux, retrosternalis fájdalom, rekedtség Fizikális vizsgálat: csak Zenker diverticulum esetén Endoscopia, biopsia Radiológia: natív és nyelés rtg, CT Endoscopos ultrahang Manometria (24 órás monitorizálás) pH mérés

ATRESIA OESOPHAGEI Gyakorisága: 1/3000 szülés, többszörös rendellenesség részeként Dg: cyanosis, aspiráció – rtg! Th: fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis vagy nyelőcső pótlás (vastagbél, gyomor) Jó életkilátások

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI Crycopharyngealis pulsios divertikulum baloldalon hátul (idős korban) A m. crycopharyngealis és a m. constrictor pharyngis között Tünetei: ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

DIVERTICULI OESOPHAGEI Epiphrenalis diverticulum (pulziós) Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom Dg: endoscopia, rtg Th: csak kifejezett panaszok esetén - sebészi Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában) nyirokcsomó gyulladás következményeként rendszerint tünetmentesek kezelésük csak ritkán szükséges

ACHALASIA Cardiospasmus: neuromuscularis működési zavar = a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus Auerbrachii ganglionok száma csökken Nőkben gyakoribb, 30-60 év között Oka: ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában: Trypanosoma cruzii (Chagas-kór) Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio Dg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benignus szűkületek, malignoma Th: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomia

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS Oka: UES működési zavara (spasmus) Tünetek: „gombóc érzés”, dysphagia, Zenker Dg: nyelésrtg - gyűrűszerű szűkület, endoscopia, manometria Th: gastroeosophagealis reflux gyógyítása, myotomia crycopharyngealis

DIFFÚZ NYELŐCSŐSPASMUS Normális működés keveredik abnormális működési zavarral Tünetek : intermittáló mellkasi fájdalom (anginát utánoz), dysphagia, testsúly nem változik Rtg: segmentalis spasmus, irregularis működés Manometria: magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!), 30%-ban a LES nem lazul el Th: hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon tágítás, műtét - hosszú eosophagomyotomia

HIATUS HERNIA 1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90% 2. Paraoesophagealis (rolling) - 10%

AXIALIS HIATUS HERNIA Reflux oesophagitis A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut Tünetek : retrosternalis fájdalom (égő érzés), ami fekvő helyzetben rosszabb Oka: a sav regurgitatio, cong. brachyoesophagus, aquiralt brachyoesophagus Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis), pH mérés (24 órás)

REFLUX TÜNETEK böfögés nyálfolyás mellkasi fájdalom gyomorégés (savregurgitáció) böfögés nyálfolyás mellkasi fájdalom lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom ez étel, ital hatására múlik illetve hányás után szűnik

GERD KEZELÉSE Testsúlycsökkentés Tartózkodás az emeléstől, hajolástól Tilos az alkohol és a dohányzás „LES” tónusát csökkentik, kerülni csokoládé, kóla, zsír nitrátok, Ca-antagonisták  Bevonószerek H2 receptor blokkolók Proton pumpa gátlók

HIATUS HERNIA KEZELÉSE Konzervatív: diéta – fogyás hajolás - emelés - párnán alvás dohányzás - alkohol tilalom H 2 blokkolók protonpumpa gátló bevonó kezelés Sebészi: Fundoplicatio Jejunum interpositio

PARAOESOPHAGEALIS HERNIA A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb részlete a rekesz felett Tünetek: dyspnoe mellkasi szorító fájdalom falatelakadás reflux vérzés kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio Dg: rtg (nyelés - gyomor) Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

BARRETT OESOPHAGUS A nyelőcsőben laphám helyett hengerhám a reflux miatt (ok - okozat?) Jelentősége: 30-125 x gyakoribb a carcinoma Terápia: Ha panaszmentes: konz.th.+biopsia+observatio Ha panaszos: antireflux műtét, illetve resectio malignitás gyanúja esetén

PLUMMER-VINSON SYNDROMA Vashiány kiváltotta trophicus zavarok Tünetek: nyálkahártyahiányok, rhagadok a szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és DYSPHAGIA általában középkorú nőkön Oesophagus cc fokozott veszélye! Rtg, endoscopia: Schatzki gyűrű Th: vaspótlás, esetleg dilatatio

OESOPHAGITIS Infectív: Candida albicans, HSV, CMV Korrozív: sav, lúg koncentráció, expozíciós idő, szándék (suicid vagy véletlen) gyulladás - oedema - necrosis – perforatio Tünetek : hányinger, hányás, fulladás, fájdalom, pH eltolódás Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat (garat), natív mellkas, nyelés, endoscopia (?) Th: parenteralis táplálás, antibiotikum, sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás mediastinitis - peritonitis esetén: oesophagectomia Késői szövődmény: szűkület - tumor

PERFORATIO OESOPHAGEI 1. eszközös (merev endoscop) 2. idegentest nyelése 3. tágítás 4. külső sérülés Tünetek : fájdalom, láz, dysphagia, subcutan emphysema, dyspnoe Dg: anamnesis, natív rtg, nyelés rtg Th: sutura + drain, endoprotesis seu nyelőcső kiirtása + pótlása

BOERHAAVE SYNDROMA spontán (lakodalmas) nyelőcső ruptura Tünetek: - robbanásszerű hányás - retrosternalis fájdalom - cutan és/vagy mediastinalis emphysaema - haematemesis, cyanosis,, shock Terápia: radiológiai diagnózist követően sutura + drain

BENIGNUS TUMOROK Polyp dysphagia, polypectomia endoscoppal Leiomyoma aortaív alatt, 67% ffi, solitaer Tünetek: dysphagia, fájdalom Dg: rtg, endoscopia Th: enucleatio

MALIGNUS TUMOROK A malignomák 1%-a, a GI malignomák 4%-a 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc. jut, Ffi/nő arány 9:1, életkor >30 év (max. 60-70 év) Metastasis : mediastinum, nyak, tr. coeliacus < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% metastasis Gyakoribb : Dél-Afrika, É-Kína 1:1000! Ok : alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz) Barrett oesophagus, vashiány, achalasia corrosio > 15 év

MALIGNUS TUMOROK Tünetek: dysphagia, fájdalom, fogyás Dg: nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH, (tracheobronchoscopia) Th: nyelőcső resectio lethalitas 5-10%, 5 éves túlélés javuló Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdő pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli met. Palliatív kezelés: - bypass (retrosternalis gyomor) - nyelőcső endoprothesis - gastrostoma