Konzervatív kezelés, vagy dialízis ? - idős vesebetegek otthoni ápolása Feksziné Osztolykán Emese B. Braun Avitum 14.dk, Kistarcsa DNN, 2014.05.28.

Idősödő populáció Társadalmunkban az idősek aránya fokozatosan emelkedik. Fokozatosan emelkedik az idős korral társuló betegségek aránya is, mint a magas vérnyomás, időskori diabetes mellitus, szívelégtelenség és érszűkületes megbetegedések. Ebből kifolyólag a végstádiumú vesebetegség előfordulása lényegesen magasabb az időseknél.

A magyarországi lakosság életkor szerinti várható megoszlása Fel kell készülnünk az idős vesebeteg kezelésének problémáira.

Idősödő dialízis populáció Végstádiumú vesebetegség előfordulása lényegesen magasabb az idősebb korosztályban. Ennek legfőbb oka az alapbetegségek (mint diabetes, hypertonia, szívelégtelenség) előrehaladtával a vesebetegség kockázatának fokozódása. A progrediáló vesebetegség tovább fokozza az alapbetegségekkel járó morbiditást és mortalitást. A végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) incidenciája az életkor előrehaladtával emelkedik: a 45 – 65 éves korosztályban 2100 /millió lakos, míg a 75 év fölötti korosztályban 5000 /millió lakos. Ennek következtében az idős betegek aránya a dializált betegek között fokozatosan emelkedik, jelenleg 23%-a 75 év fölötti.

Életkor szerinti megoszlás a hazai dializált betegpopulációban 2013 A 75 év felettiek a dializált betegek közel ¼-ét teszik ki.

Idős betegek túlélése dialízis kezelésen Az alapbetegségekkel járó mortalitást a végstádiumú vesebetegség tovább fokozhatja. Ezen túl a dialízis kezeléssel párhuzamosan egyéb komplikációk veszélye jelenik meg: sclerotikus érrendszer miatt nehezebb fisztulát kialakítani, nagyobb a kanülös betegek aránya nővekszik a kanül thrombózis és/vagy fertőzés miatti hospitalizáció időseknél gyakoribb az antikoaguláció miatt fellépő vérzéses szövődmény veszélye hospitalizáció során nosocomiális infekciók veszélye magas maradék vesefunkció idő előtti leállása hiperhidrációhozvezethet az érrendszer csökkent rugalmassága miatt gyakori az UF során előidézett keringés megingás, vérnyomás esés Az idős dializált betegek egyre gyakrabban kerülnek kórházi felvételre, rohamosan romlik az életminőségük.

Hogy jutottunk el idáig, miért nőtt meg ennyire az idősek aránya Hogy jutottunk el idáig, miért nőtt meg ennyire az idősek aránya? (Steinman, Semin. In Dial., 2012) A dialízis kezelés elérhetősége jelentősen kiszélesedett az elmúlt évtizedekben, ezzel párhuzamosan megszűntek a korábbi kontraindikációs szempontok. „Legyen minden végstádiumú vesebeteg számára elérhető a dialízis kezelés”, sokszor még akkor is, ha a kezeléstől várható előnyök kérdésesek. Az idősek növekvő aránya 3 fő tényezőre vezethető vissza: az egészségügyi rendszer hiányosságai orvosi hozzáállás család, hozzátartozók hozzáállása

Az egészségügyi rendszer hiányosságai (Steinman) Nincsenek előre kidolgozott, személyre szóló ápolási programok, melyek kitérhetnek az esetleges veseelégtelenség esetére is. A betegeknek nincs az egészségügyi személyzet részére szóló (tiltó vagy megengedő) „meghatalmazó levele”, ami az aktív beavatkozások határát kijelölné. Akut szituációban elkezdett dialízist hajlamosak vagyunk krónikusan folytatni a beteg állapotának újraértékelése nélkül. Az egészségügyi személyzet és a beteg / hozzátartozók közötti kommunikáció hiányos a kezelési módok egyeztetésének területén.

Orvosi tényezők (Steinman) A kezelőorvos a terminálishoz közelítő állapotot nehezen tudja elfogadni, erről a beteggel, hozzátartozóval nem szeret beszélni. A beteg hosszú távú életkilátásainak megítélését nem szívesen vállalja fel. A dialízis kezelés elhagyásából eredő esetleges jogi következményeket nem vállalja. A saját szakmai és lelkiismereti meggyőződése szerint igyekszik dönteni, ami nem mindig egyezik a beteg számára legoptimálisabb döntéssel.

A beteg, és a hozzátartozók hozzáállása (Steinman) A beteg részéről nem fogalmazódik meg a krónikus dialízis kezeléssel szembeni elvárás, hogy a fizikai és szellemi funkciók javulásának terén mi legyen az elérendő cél. A köztudatban úgy terjedt el, hogy ha egyszer szükség van dialízis kezelésre, akkor azt már soha nem lehet abbahagyni. Általános szemlélet szerint a dialízis kezelés elhagyása felér az öngyilkossággal. A betegek attól is félnek, hogy ezzel a cselekedettel megbántanák, cserbenhagynák a szeretteiket. A betegek egy része mentálisan alkalmatlan tudatos döntéshozásra. Ezeknek a betegeknek nincs kijelölt meghatalmazottja, aki a kritikus helyzetekben a döntéshozó szerepét felelősségteljesen tölthetné be.

Vajon a dialízis kezelés a legjobb döntés minden esetben ? Az idős betegek családja általában egyéb alternatív terv hiányában dönt a dialízis kezelés mellett. Konzervatív terápiáról ritkán esik szó. (Russ et al, Semin Dial, 2012) Idősek otthonának lakói közül 60% nem éri el az 1 éves túlélést dialízis kezelésen, és csak 13%-nak nem romlik a fizikai állapota 1 év után. (Tamura et al, NEJM, 2009) A 75 év feletti, jó állapotú beteg 1 és 2 éves túlélése 84 és 76%. Ugyanez társbetegségek (főleg szívelégtelenség) esetében rendre csak 68 és 47%. (Tuso, Perm J, 2013) Az idős betegek nem választják a dialízis kezelést, hanem inkább csak elfogadják annak szükségességét.

Párbeszéd és edukáció szerepe Az edukáció során nem csak a dialízis szükségességéről és annak lehetséges modalitásairól kell szót ejteni, hanem a konzervatív terápiáról is, mint alternatív kezelési lehetőségről. Az egészségügyi személyzetnek ugyanakkor fel kell mérnie a beteg állapotát, életmódját és a speciális elvárásait a jövőbeni kezeléssel kapcsolatban. Meg kell ismernünk az aktuális életcélokat is mielőtt a modalitásról döntünk. A dialízis kezelés elkezdésével kapcsolatos döntésnek többszemélyes konzultáción kell alapulnia, melynek részesei beteg családja háziorvosa nefrológus edukációs nővér

Döntéshozatal a dialízis kezelésről Az idős betegeknél bizonytalan, hogy az agresszív dialízis kezeléssel jót teszünk-e a beteggel. A következő kérdéseket érdemes megválaszolni, mielőtt meghozzuk a döntést: A betegnek összességében hasznára válik-e a kezelés? Milyen szempontok szerint tudjuk lemérni a kezelés hasznosságát? Milyen lehetőségek rejlenek még a konzervatív kezelésben? Hogyan tudunk érvelni a dialízis mellett erősködő családnak, ha meggyőződésünk szerint a betegnek nem válik hasznára a kezelés? Döntés eredménye konszenzus alapján többféle is lehet: legyen tartós dialízis kezelés és minden szükséges aktív terápia legyen tartós dialízis kezelés, de aktív terápia nélkül (DNR- do not resuscitate) legyen próba dialízis kezelés egy limitált időre (30 nap) ne legyen dialízis, maradjon a konzervatív terápia

„Próbaidős” dialízis Az amerikai Nefrológiai Társaság 2010-es állásfoglalása szerint az előre meghatározott időtartamra tervezett próba-dialízisnek fontos szerepe lehet az idős betegek kezelésében. Szükség lehet ilyen kompromisszumos megoldásra, ha nem tudjuk megítélni, hogy a beteg jelenlegi állapotában mennyi az akut, visszafordítható komponens nem látjuk, hogy fog-e javulni a beteg állapota a dialízis mellett a beteg és/vagy a család látványos javulást remél a kezeléstől és ezért ragaszkodnak az elkezdéséhez Ilyen helyzetekben fontos a kezelés kezdésekor a célok kijelölése; milyen mértékű javulást várunk a kezeléstől. Legyen-e folytatás ? 30 nap után a helyzetet újra kell értékelni. Ha nem látunk javulást, nem értük el a célt, akkor 30 napon túl már nem is várható további javulás.

Konzervatív terápia Amennyiben a konzervatív terápia mellett döntünk, fontos annak hangsúlyozása, hogy a beteg továbbra is nefrológiai gondozás alatt marad, és a vesebetegség komplikációit szem előtt tartva aktívan irányítjuk a terápiáját. A konzervatív terápiás szempontok: optimális folyadék bevitel biztosítása, diuretikus kezelés beállítása sav-bázis egyensúly rendezése, acidózis korrekciója magas vérnyomás, cukorbetegség megfelelő beállítása renális anémia korrigálása, szükség szerinti EPO és vas terápia kalcium-foszfor egyensúly tartása foszfátkötőkkel, D-vitamin terápiával ketosavakkal kiegészített fehérjeszegény diéta bevezetése

Konzervatív terápia Az idős beteg erősen beszűkült vesefunkciók mellett is sokáig stabil maradhat. a vesék működésével együtt a többi szervrendszer aktivitása is csökken, a beteg étvágya csökken, tápanyagbevitele és ezzel együtt a termelődő salakanyagok mennyisége is csökken, az anyagcseréje lassul idős korral a fizikai aktivitás csökken, az azotémia negatív hatásai kevésbé érvényesülnek alacsony GFR mellett sem alakulnak ki gravis urémiás tünetek a folyadékegyensúly (euvolémia) biztosításával a legfőbb dyscomfort, a fulladás megelőzhető. Továbbra is legfontosabb szempont a maradék veseműködés megőrzése.

Nefrológusok aktív terápiás hozzáállása Észak-amerikai adatok alapján betegsége végstádiumában ápolási intézménybe kerül felvételre : szívelégtelen betegek 55%-a, tumoros betegek 39%-a, ezzel szemben a dializált betegeknek csak 20%-a. Dialízisben hajlamosak vagyunk betegeinket az életük végéig kísérni az aktív kezeléssel és az élet-végi helyzetekben is jellemző marad az aktív hozzáállás. Dializált betegek 76% kerül aktív kórházi osztályos felvételre az élete utolsó hónapjában 29% intenzíves beavatkozásban is részesül 40% kórházban hal meg. Az élet végéhez közeledő idős betegnél a kevésbé aktív hozzáállás is elfogadható lehet.

Visszatérés a konzervatív terápiához az élet végéhez közeledő beteg esetében Élet végéhez közeledő állapotban a krónikus dialízis kezelés haszna egyre kevésbé tud érvényesülni. A dialízis egyre kevésbé javítja a hanyatlóban levő élet minőségét, ugyanakkor a heti 3x-i dialízis kezelés inkább tortúrát jelent a betegnek (utaztatás, invazív kezelés). Ismét szükségessé válhat a többszemélyes konzultáció, melynek során fel kell vázolni a várható kimenetelt dialízissel vagy anélkül. Fontos a beteg, a család és az orvos elvárásainak egyeztetése. Konszenzus esetén megfelelő dokumentálás mellett a dialízis kezelés felfüggeszthető, visszatérhetünk a konzervatív terápiás szempontokhoz.

Összefoglalás Az időskori dialízis kezelés jelentősége az elmúlt évtizedekben felerősödött, hiszen a világon és Magyarországon a népesség öregszik, és jelentősen nő az idős krónikus vesebetegek száma. Az idős ember megfelelő felvilágosítása, figyelemmel kísérése, és támogatása a hatékony dialíziskezelés-és ezáltal jobb életminőség eléréséhez kulcsfontosságú. Minden esetben szakmailag jól felkészült csapattal kell találkoznia az idős embernek, ez nemcsak egyéni, de társadalmi konzekvenciákat is von maga után. A dialízis azonban nem mindig a legjobb opció, minden esetben mérlegelni kell a folyamat hasznosságát és hátrányait egyaránt – figyelembe véve, hogy az ember egy pszichoszociális fizikális egység.