Új laboratóriumi paraméterek a meddőség megítélésében Dr. Kanyó Katalin PhD Kriston Rita, Blahó Krisztina, Dr. Konc János PhD Szent János Kórház Budai Meddőségi Centrum Diagnosticum - 2014.

AMH Új mérési lehetőség a petefészek kapacitásának és stimulálhatóságának megítélésére Diagnosticum - 2014.

Tények az AMH-ról A granulósa sejtek termelik Az AMH-t a 2-6 mm-s tüszők produkálják / a > 8 mm-s tüsző kevés AMH-t termel Az AMH szint a korral csökken / inhibin B ↓, bazális FSH ↑, AFC↓/ Obes nőknél 65%-al kisebb az AMH szint Az AMH szint nem függ a menstruációs ciklustól, szemben az FSH-val

Tények az AMH-ról Az AMH szint előre jelzi az ovarialis választ AMH > 3.5 ng/ml ,megnövekedett ovarium válasz, OHSS veszélye / AFC > 16 tüsző / Az AMH szint nem függ: fogamzásgátló tabletta szedésétől terhességtől GnRH agonistától Chemotherápia, irradiáció után csökken az AMH / ovárium károsodás /

Tények Az AMH, mint prognosztikus indikátora az IVF-nek (4072 ciklus, 2010 ápr.-2013.jan): + Ciklus cancelláció bekövetkezte + Hány petesejt nyerhető (stimuláció) + OHSS előrejelzése - IVF kimenetele-a terhességet illetően Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018. Diagnosticum - 2014.

Tények Cancellációs arány Ha az AMH < 0,1ng/ml –akkor 13x nagyobb a cancellációs arány, mint ahol az AMH>2ng/ml Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018. Diagnosticum - 2014.

AMH GenII kit – Ledger F.S. 2014.febr. 339. Korábbi gyártó: Immunotech - és Diagnostics Systems Laboratory Új gyártó: Beckman Coulter : Gen II. AMH assay – 2 módszer lépéseit egyesíti Diagnosticum - 2014.

AMH GenII kit – Ledger F.S. 2014.febr. 339. Beckman Coulter: Először csökkenő AMH érték Instabilitás – complement cascade miatt, gyors változtatás: premixing step-fagyasztás utáni felengedést követően pufferbe viszi Növekvő AMH érték– inaktiválja a complement cascadot –interferencia csökken Szegényes korreláció: AMH-alacsony AFC közt Diagnosticum - 2014.

Nelson - Glasgow F.S. 2014. febr. 523-529. AMH magasabb érték a vártnál (10.984 páciens) Összehasonlítva aDiagnostics Systems Laboratory kitt korábbi eredményeit –a Beckman Coulter Generation II assay +40% növekedés Diagnosticum - 2014.

Pankhurst –New Zeland F.S 2014. march 846-850. A Beckman-Coulter AMH Gen II assay egybeméri a biológiailag inaktív pro-AMH-t és a biológiailag aktív AMH N,C-t Ezzel magyarázhatók a jelenleg mért átlagosan magasabb AMH értékek a gyakorlatban, amelyek nem mindig korrelálnak az AFC-vel Ajánlás: külön kellene megmérni a pro AMH-t és az AMH N,C-t és az arányukat meghatározni, mert ez nem biztosan konstans Diagnosticum - 2014.

Reichman, Goldschlag, Rosenwaks F.S. 2014. apr. 1012-1018. GenII AMH assay eredménye, mint prognosztikus indikátor (4072 ciklus, 2010 apr.-2013.jan): + Ciklus cancelláció + Hány petesejt nyerhető (stimuláció) - IVF kimenetele-a terhességet illetően Diagnosticum - 2014.

Okok Szérum tárolási körülményei különbözőek Mikor kerül lefagyasztásra? Mikor történik a pufferbe vitel? Hány fokon történik a tárolás és meddig ? (szobahőmérséklet, -20 C, - 80C) X. Han, M McShane, R Sahertian, C White, W Ledger Human Reproduction, Vol.29,No5pp.1042-48. 2014.

Új irányzat ANS Labs /Webster, Tx, USA/ ultraszenzitív AMH picoAMH (eddig mérhetetlen AMH-ra (< 0,1) fokozott érzékenység Diagnosticum - 2014.

Régi módszer A 3. napi bazális FSH értékelése önmagában veszélyes a termékenység megítélésére (Pl. alacsony bazális FSH-magasabb bazális E2 = perzisztáló petefészek ciszta és nem javuló termékenység, vagy stimulálhatóság) Diagnosticum - 2014.

Inzulin rezisztencia A sejtek inzulinfüggő glükózfelvételének csökkenése (norm. mennyíségű inzulin nem elegendő a hatáshoz) Főleg PCOS-s pácienseknél Merckformin kezelés – súly csökkentés Inofolic ??? Mio-inozit 2000 mg + folsav 200 mg Ovarialis aktivitás fokozása Szerep az ivarsejtek kialakulásában Inzulin érzékenység fokozása Diagnosticum - 2014.

TSH /pajzsmirigy alulműködés/ Anti TPO (pajzsmirigy szövete lassan pusztul) Anti-thyreoglobulin Hashimoto-thyreodistis /idült gyulladás/ Nők: 4/1000 Férfiak: 1/1000 Diagnosticum - 2014.

Immunológiai paraméterek ANA vizsgálata /auto-antitest/ - a sejtmag ellen termelődnek- kettős szálú DNS elleni AT Autóimmun betegségekben pl. SLE-ben emelkedett Diagnosticum - 2014.

Trombofilia szűrés Anamnézisben nem szerepel trombo-embóliás megbetegedés de Infertilitás Sikertelen IVF-ek Koraszülés Magzati halálozás Diagnosticum - 2014.

A terhesség kimenetele LMWH adás nélkül LMWH kezeléssel Trombofiliás nők 17,4% 96,8% APS-s nők terhessége 9,1% 83,3% Diagnosticum - 2014.

Véralvadási faktorok Leyden mutáció – V. véralvadási faktor Átl. népesség: 10% (heterozygóta)(8x kockázat), trombózisos beteg: 20-30%, A trombózis hajlam már heterozygóta formában is megnyilvánul, homozygóta: néhány ezrelék (80x kockázat) APC rezisztencia (Leyden mutáció okozta aktivált protein C rezisztencia) - megszünteti a placenta anticoaguláns tulajdonságát Diagnosticum - 2014.

Véralvadási faktorok Protrombin – II. véralvadási faktor (több véralvadást elősegítő fehérje képződik)(hajlamos családokban 18%) (a trombózisos betegek közt 6%) Homozygóta formában – habituális vetélés hátterében van szerepe Diagnosticum - 2014.

Homociszteinszint Mérsékelt emelkedés 5-10% Oka: MTHFR v. CBS gén pontmutációja Homozygóta formában 5-15%/átl. népesség (gyakori) Folsav ellátottság fontos (hiányában a homocisztein magasabb) (sóska, spenót, saláta) Diagnosticum - 2014.

Protein C, Protein S Véralvadással egyensúlyt tartó fibrinolízist irányító fehérje Alacsony szintje v. hiánya trombózis hajlamot okoz Diagnosticum - 2014.

Coeliakia Meddőség, vetélés 26 éves kor után halmozódik Glutén mentes diéta Diagnosticum - 2014.

Magyarországon a felnőtt lakosság körében normál szint alatti D-vitamin Hiánya – petefészek daganatok előfordulása Szabályozó hatás az immunrendszerre Anovulációval meglétével is kapcsolatban áll Pajzsmirigy megnövekedés és túlműködés Magyarországon a felnőtt lakosság körében normál szint alatti Yale tanulmánya alapján az infertilis nők 93%-ban komoly hiány van, főleg a PCOS-nál Diagnosticum - 2014.

D-vitamin pótlása Október-április : 1.000 - 2.000 NE 65 éven felülieknek egész évben Könnyű túladagolni – a Ca szint emelkedését okozhatja Fokozhatja: vesekő, epekő, képződését és hasnyálmirigy gondokat okozhat Diagnosticum - 2014.

<5 millió/ml spermiumszám esetén Y kromoszóma mikrodeléciók X és Y kromoszóma aneuploidiák Cisztás fibrózis AZF faktor Diagnosticum - 2014.

Cisztás fibrózis CF-ben szenvedő férfiak 98%-a meddő Fiú: veleszületett ondóvezeték hiány: CBAVD Obstructive-Azoospermia (csak ürülési zavar) Nők: sűrű méhnyakváladék – nehezített teherbeesés Diagnosticum - 2014.

AZF faktor Y kromoszóma hosszú karján lévő gének deléciója Hímivarsejt érés v. képzés részleges v. teljes zavara Infertilis férfiak: 7-15 %-ban deléció Azoospermiás férfiak: 70-80 %-ban deléció AZF régió deléciója esetén: 75% Sertoly cell only 25% érési gátlás A nem mozaikos Y kr. Mikrodeléciót hordozó férfiak fiai a mutációt 100%-ban öröklik

Oxisperm ROS felhalmozódás Anti-oxidáns terápia Diagnosticum - 2014.

VitalScreen Eozin festés Mozdulatlan spermiumok vizsgálata Ha felveszi a festék vörös színét, akkor nem él a spermium Diagnosticum - 2014.

EpiScreen Mellékhere szekréció - Alfa-glükozidáz Elzáródás – norm. tesztoszteron érték mellett Mellékhere krónikus gyulladása/Epididymitis -- Hypoandrogenizmus Diagnosticum - 2014.

Kariotipus meghatározás Kromoszóma aberráció Transzlokáció hordozás Nemhez kötötten öröklődő betegségek Diagnosticum - 2014.

Diagnosticum - 2014.

Izomdistrophia hordozó +,+ AB, BK OE t(6,9) MM 46,XX,t(6,10) HA Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés CHJ X kromoszóma 5x + +(fiú) TT Haemofilia A hordozó 1x +(lány) FK t(11,22) - BE 45,XY,t(13,14)(q10,q10) 3x SzGK KE 46XX,t(2,7)(q23,q11,2) 2x PLK Izomdistrophia hordozó +,+ AB, BK OE t(6,9) MM 46,XX,t(6,10) HA 46,XY,der(13,14)(q10,q10) OBB 45,XYt(13,15) +(iker) HI Haemophilia A hordozó +, FER: + PJ 46XXt(10,16) GyCsM 46,XY,t(10,11)(q21,p15) Diagnosticum - 2014.

X linked izom dysrophia JT In.dup(15)(q11,1) SBB Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés MM 46,XY,t(2,5)(q21,p13) 3x - SKA 46,XX,t(4,20)(q21,Q13) 2x + BK SJ 45XY,t(13,14)(q10,q10) ++ +, + BT 46,XX,t(3,5)(p14,p15) 1x TA 45,XY,t(13,14)(q10,q10) SzK 46,XX,t(10,13)(q24,q34) FER + RFA 47,XYY SzA 46,XX,t(1,19)(pter,qter) 45XX,t(13,14)(q10,q10) RM 46,XX,t(2,18)(q23,q23) AI 46,XX,t(10,17)(p12,q22) DE 45,XX,t(21,22)(q10,q10) GyLA X linked izom dysrophia JT In.dup(15)(q11,1) SBB 45,XX,t(13,14)(q10,q10) LG Haemophilia A hordozó Foly. Diagnosticum - 2014.

Diagnosticum - 2014.

Diagnosticum - 2014.

WHO új sperma paraméterei I. Karencia: 2-7 nap pH > 7,2 Spermium koncentráció:≥ 15 M/ml Spermium szám/ejakulátum: ≥ 39 M/ml Mennyiség: > 1,5 ml Peroxidáz teszt: < 1 M/ml Diagnosticum - 2014.

WHO új sperma paraméterei II. Motilitás: ≥ 32 % Progresszíven mozgó: ≥ 32% Teljes motilitás: ≥ 40% Morfológia, strick krit. ≥ 4% Immunológiai vizsg. /MAR teszt/: IgA, IgG Spemaanalizátorral végzett vizsgálat Diagnosticum - 2014.

WHO kritériumok ø 1 2 Normál érték Normál érték Karencia ideje (nap)   1 2 Normál érték Normál érték Karencia ideje (nap) 2-7 nap Mennyiség (ml): >1,5 ml pH: >7,2 Viszkozitás: (cm) Spermium koncentráció (M/ml): ≥15 M/ml Agglutináció ø Spermiumszám/ ejakulátum ≥39 M Peroxidáz teszt ( fvs kimutatása) < 1 M/ml Motilitás 1 2 Normál érték Immunológiai vizsgálat (MAR teszt)   Progressziv mozgó (%) ≥32,00% Nem progresszív mozgó (%): IgA: Teljes motilitás (Progresszív és nem pr.%): ≥40,00% Nem mozgó (%): IgG: Morfológia WHO szerint, Strick kr (%) ≥4,00% Diagnosticum - 2014.

MAR teszt IgA IgG Spermiumok mosása

Grádiens centrifugálás Diagnosticum - 2014.

HBA teszt Sperma Hyaluronan Binding Assay Spermium érettségét vizsgálja – friss mintában Érett spermiumok képesek kapcsolódni Legfontosabb mucopolysaccharideja a: - cumulus oophorusnak - human folliculus folyadéknak Diagnosticum - 2014.

HBA teszt Sperma Hyaluronan Binding Assay Stimulálja a spermiumok mozgási képességét Meghosszabbítja életképességét Diagnosticum - 2014.

Módszer Az ejakulációt követően 3 órán belül végzendő a vizsgálat 7-10 µl ondó kicseppentése a speciális tárgylemez közepén lévő körre Fedőlemezzel letakarjuk 10 és 20 perc közötti időszakban leszámoljuk a kötődött mozgó spermiumokat Diagnosticum - 2014.

Eredmény % kötődés = kötődött mozgó / kötődött mozgó + nem kötődött mozgó spermiumok Diagnosticum - 2014.

Eredmény értékelése HBA score (% kötődés) ≥ 80% kötődés Normál érettség és fiziológiás funkció < 80% kötődés Csökkent érettség és fiziológiás funkció Diagnosticum - 2014.

PICSI Diagnosticum - 2014.

HALO sperm Spermium DNS fragmentációjának gyors mérése Genetikai anyag minősége Ismeretlen okú meddőség Habituális vetélés Normozoospermia – Varicocele esetén is lehet pozitív Antioxidáns kezelés Diagnosticum - 2014.

HALO sperm Spermium konc. hígítás 5-10 M/ml-re Agarose pufferbe vitel Szilárdítás Lízis Mosás Dehidratáció Fixálás Festés Szárítás Diagnosticum - 2014.

Diagnosticum - 2014.

DNS fragmentáció mértéke Javasolt beavatkozás 15 % IUI 15-30 % IVF 30-40 % ICSI Diagnosticum - 2014.

IMSI Bartoov Magyarországon elsőként alkalmaztuk és alkalmazzuk Spermium szelekció ICSI előtt 400x nagyítás --- 6-8.000x nagyítás Akroszóma / vacuolumok Előzményben alacsony fertilizációs arány Több, mint 100 sikeres eset Diagnosticum - 2014.

Diagnosticum - 2014.

IMSI CytoScreen - 2009 Diagnosticum - 2014.