Korrozív nyelőcsősérülések Dr. Fuszek Péter Jáhn Ferenc Kórház Dél-pesti 2014-04-04

Korrozív anyagok okozta sérülések Maró anyagok lenyelése potenciálisan katasztrofális kimenetelű lehet, és egy életen át tartó szövődményeket okozhat. A gasztroenterológusok számára nagy kihívást jelent ezen betegek kezelése. Az irodalmi adatok ellentmondásosak és szegényesek.

Epidemiológia Két csoport Gyerekkor <5 baleset ( 80%) Felnőtt <21 (20%) öngyilkosság, baleset Kimenetel: Maró szer tulajdonságaitól Mennyiségtől, a koncentráció, és a fizikai formától Az érintkezés időtartamától A kezelés módozataitól

Lúg vagy sav Sav Lúg PH> 7 (12) PH <7 (2) Szúrós szagú és mérgező íz koagulációs nekrózis => kevésbé mély sérülések Kevesebb nyelőcső sérülés Több gyomor sérülés DIC, vese-májelégtelenség, hemolysis Lúg PH> 7 (12) Íztelen, szagtalan → nagyobb mennyiségben Kollikvációs nekrózis=> elszappanosodás, mélyebb sérülések, thrombozis Szilárd formában: kis mennyiségben, oropharyngeal és supraglotticus sérülések Folyékony formában: jelentős mennyiségű, nyelőcső sérülés, széles, körkörös égési sérülések

Patofiziológia

Sérülés típusai Arc Légutak (40%) Nyelőcső Gyomor

Tünetek Rekedtség, sípoló légzés, dyspnoe => légút? Perforáció: -Retrosternális vagy háti fájdalom -Hasi fájdalom, hypotonia, láz Masszív hematemesis, hányinger, hányás Dysphagia, odynophagia, nyáladzás, Korai jelek és tünetek nem korrelálnak a súlyosság és a szöveti sérülés mértékével

Korai komplikációk Oedéma Kifekélyesedés Vérzés Perforáció Metabolikus acidózis Sokk Sepsis Légúti obstrukció Halál

Beosztás a sérülés súlyossága (endoszkóp) Grade 0 Nincs eltérés Grade 1 Oedema, hyperemia Grade 2a Mucosa-submucosa károsodás, felszínes fekélyek, vízhólyag kialakulása, granuláció, fibroblaszt reakció, heg kialakulás Grade 2b 2a + mély fekély vagy körbeérő fekély Grade 3a: Fokális nekrózis (strictura: 70-100%) Grade 3b: Kiterjedt nekrózis, transmuralis mély fekély, perforatió, elhalás (korai mortalitás: 65%) Zargar SA Am J Gastroenterol 1992

Endoszkópia gasztró-laringo (EUS) Időzítés: 12- 24 órán belül, legkésőbb 48 óra 5-15 nap (kerülendő) (intubálva, altatva) Cél: Osztályozás, megfelelő kezelés megválasztásához Túl korai endoszkópia esetén a sérülés kiterjedése és mélységének definiálása elégtelen vagy fals negatív eredményt adhat. Kontraindikált: Perforáció (Rtg, CT) 3 fokú sérülés: epiglottison, supraglotticusan, hypopharinxon, légúti obstrukció

Sérülés súlyossága A: 2A, B: 2B, C:3A, D: 3 B C D

Heim Pál Gyermekkórház Budapest Dr. Nagy Anikó, Dr. Karoliny Anna, Dr. Lásztity Natália, Dr. Lőrincz Margit, Koráné Patkás Csilla Heim Pál Gyermekkórház Budapest

Kezelés Hospitalizáció előtt (kiváltó anyag felderítése) Kerülje: Hányáscsillapítókat  Semlegesítő szereket (aktív szén) Gyomormosást:  perforációt okozhat + ismételt marósérülés Transzfer a kórházba, Légutak felmérése oedema?, endotrachealis intubáció?, tracheostoma? Tartsa NPO (Nil per os) Rtg/ nyeletéses/ CT, perforáció?? Rtg: mellkas és a has Esophagogram: Vízben oldódó szerrel Gastroszkópia, EUS NG tubus? Ne vakon, Oropharyngealis égés? Labor (pH), THV, Rutin, ionok, CRP, Ionszintek rendezése (hypokalcemia)

Kezelés NPO endoszkópiáig Grade 1 vagy : Folyékony étrendet 24 - 48 óra után megkezdhető 2A esetén Orális táplálás felfüggesztése- nasojejunalis szondatáplálás 2 hétig Iv. PPI. Steroid? Monitorozás Fájdalomcsillapítás Grade 2B vagy 3 sérülés: ITO (steroid, PPI), tracheotomia, NG, NJT táplálás 24 óra után => 4 hétig TPN használható és jó eredmények vannak Iv. antibiotikum (Rocephin, Unasyn) Sebészeti beavatkozás?

Proposal for management

Korai sebészeti beavatkozás Igazolt perforáció, elhalás esetén: levegő intraperitonealisan, peritonitis, mediastinitis, sokk, láz, tachicardia Azonnali laparotomia (esophagogastrectomia) (eosophagectomia) Táplálás: jejunostomán át

Késői komplikációk MALNUTRICIO Szűkület kialakulása (nyelőcső) Elsősorban 2B vagy 3-sérülés esetén Korai két hét, késői 1 évvel a bevitel után Tracheobronchialis fistula Gastric outlet obstruction (pylorus szűkület) Gyomorürülési zavar Korai jóllakottság, fogyás 5-6 hét ~ több évvel Általában sav fogyasztása után MALNUTRICIO

Késői következmények Nyelőcső carcinoma Gyomorrák Előfordulása: 1000-3000-szeres növekedést mutat Átlagos látencia: 41 év (13-71év) Heg carcinoma => dysphagia Szűrés 15-20 év után Időtartam: 1-3 évente Gyomorrák   Ritkán fordul elő

Hegesedés prevenció Antibiotikumok Nasogastrikus szonda 1. Szteroid Állatkísérletek: striktúra incidencia Lúg fogyasztásánál jó eredmények Humán vizsgálatok: nem igazolták a kísérleti eredményeket. NEJM. 1990: Prospektív 18 éves vizsgálat Nincs haszon Mitomycin C Antifibrotikus hatás (fibroblast proliferáció) Lokálisan adható (dózis??) Antibiotikumok Csökkentik a baktériumok számát, csökkentik a gyulladást, javíthatja a reepitelizációt Nasogastrikus szonda Etetés és sztentelés. Hosszútávon a szűkület kialakulását csökkentheti.

Hegesedés prevenció Total parental nutrition: Intraluminal stent: Nincs rá randomizált vizsgálat NPO segíti a reepitelizációt. Intraluminal stent: plastic vagy biodegradábilis Ellentmondásos Megakadályozhatja a hegegesedést, Korai dilatáció: Egy héten belül Ellentmondásos, a legtöbb tanulmány szerint: nem ajánlott De 7 napon belül könnyebben lehet elkerülni a hegesedést (Pediatr Surg Int.. 2.005) Anti-reflux treatment and Sucralfate: Empirikus; PPI, H2 blockers Javíthatja a gyógyulást

Szűkület kezelése 1. Endoszkópos dilatáció Cél: nyelőcső lumen legalább 15 mm re való tágítása Perforációs arány: 0,5% Különös figyelmet igényelnek: Hosszú, excentrikus szűkület: perforáció veszélye fokozott Vastag falú szűkületet: visszahegesedés gyakori Ha rendszeres tágítás szükséges: választható alternatíva a nyelőcső reszekció 2. Intraluminal stent Ideiglenes stent „plastic” : sikeres esetismertetések Sebészi Esophagectomy, vastagbél, jejunális interpositio, Gyomor transpositio: rossz gyógyulás (varrat elégtelenség) 6 hónap után

Ballonos nyelőcső tágítás

Maloney Dilator

Salvary Guilliard

Proposal for management

Konklúzió A betegek kezelése a korrozív sérüléseknél ellentmondásosak. Minden betegnél egyéni mérlegelés szükséges. Az általános konszenzus az, hogy a kezdeti kezelés szupportiv, a légutakat, és a haemodinamikai stabilitás kell biztosítani. Korai endoszkópia döntő szerepet játszik a sérülés súlyosságának felmérésében, valamint, a beteg kezelésében. Total parenterális táplálás hasznos kiegészítő.

Konklúzió Az első endoszkópia: 12-24-48 órán belül történjék meg. A 3. héten legyen nyelésröntgen + ismételt endoszkópia. A korai tágítások 3-6 hét között ideálisak. Ha műtét válik szükségessé 6. hónapig érdemes várni.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !