Semmelweis Egyetem - I. sz. Sebészeti Klinika Nyelőcső stent vándorlása, avagy a tragikus út Pekli Damján, Vass Tamás Semmelweis Egyetem - I. sz. Sebészeti Klinika

Előzmény - 67 éves férfibeteg Anamnesis: appendectomia, hypertonia, AMI (LAD stenosis) 2012.04.02. 25 cm magasságban elhelyezkedő nyelőcső tu.(planocellularis cc.) neoadjuvans chemoradiotherapia (50 Gy; 2 széria CDDP+5FU) laparoscoppal asszisztált transhiatalis nyelõcsõ exstirpatio, retrosternalis oesophago-gastrostomia resecatumban élő tumorszövet nem volt látható 2012.05.18. pulmonalis embolia miatt antikoagulálás, adjuvans chemotherapiától eltekintettek

Előzmény II. 2012.07.22. oesophago-gastricus anastomosis szűkület miatt több alkalommal tágítás (14 Ch-ig) (endoscopos biopsia: malignitást nem igazolt) öntáguló fémstent implantatio (Ultraflex) 2012.08.28. kontroll endoscopia: stent elmozdulás (gyomorba csúszott) stent eltávolítás 2012.09.20. nyelés-Rtg: oesophago-gastricus anastomosis ismételt szűkülete tágítás 13 Ch, majd öntáguló fémstent implantatio (Ultraflex) Jobb S6 tüdőlebeny góc miatt chemoterapia (5 széria CDDP+5FU)

ÉRKEZÉS - 16 hónappal a műtét után 2013.08.16-án hirtelen jelentkező massiv felső gastrointestinalis vérzés (Htc: 0,22, RR: 130/100 Hgmm P:90/min) Endoscopia: az anastomosis és a trachea felől friss piros vér ürül Angio CT: a trachea és a bal a. carotis comm. sérülése? Intenzív osztályos felvétel (RR: 80/50Hgmm, P: 137/min) Sokktalanítás (3E VVT, 2E FFP, kristalloid), ET intubatio MŰTŐ

I. műtét A behelyezett stent a bal a. carotis communist usuralta Sutura, v. saphena folt plastica (érsebész) stent az anastomosisban rögzült, részben eltávolítjuk A gyomorvég lezárására m. sternocleidomastoideus lebeny collaris oesophagostomia A beavatkozás során 2e VVT, 2e FFP adása m. sternocl. ACC. STENT.

műtét után 1. nap: cardiovascularis statusa stabilizálódik jelentős vérzés nincs 4e VVT Postop. napok

II. Műtét – 3. postoperatív nap éjszaka 2013.08.19. éjszaka nyaki sebéből voluminosus vérzés indul Folyamatos compressio mellett műtőbe visszük Haematoma evacuatiot követően aktív vérzést nem találunk Postoperatív időszakban cardiopulm. stabil 3 E FFP-t és 4 E VVT-t igényelt

II. Műtét után Keringése stabilizálódik, transfusiora nem szorul 3e VVT Keringése stabilizálódik, transfusiora nem szorul 3-7. nap: Lélegeztetés invasivitása, keringéstámogatás csökkenthető Javuló általános állapot 4e VVT Postop. napok

Exitus – 11. postoperatív nap 2013.08.27. extubatio során a szájüregből, nyaki seben keresztül masszív artériás vérzés azonnali reintubatio a vérzést csillapítani nem sikerül 10:45 Vérzéses shock tünetei közt exitus

Boncolás cranial vérzésforrás: bal a. carotis communis caudal

Boncolás Tumor recidiva az anastomosis mellett cranialisan caudal Tumor recidiva az anastomosis mellett cranialisan Mediastinumban, ill. tüdőben tumort nem találnak cranial

Következtetések Neoadjuvans chemoradiotherpia után,a műtéti resecatum histológiai negativitása ellenére lehet localis recidiva nyelőcsőrák esetén. Bár a késői postoperatív szakban a recidiva leggyakrabban nem az anastomosis vonalból, hanem a mediastinumból indul ki, esetünk bizonyítja, hogy „lokális” (anastomosis-vonali) kiújulás is előfordul. A nyaki anastomosis stenosisát áthidaló, rugalmas öntáguló prothesis nagy artériák közelsége esetén hosszabb távon életet fenyegető vérzést okozhat.