Sokkoló vérzést okozó soliter rectum fekély ércsonkkal Halász Adrienn, Székely András, Fejes Roland, Légner András, Gyorgyev Kitti, Sebők Réka, Altorjay Áron, Izbéki Ferenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház I. sz. Gasztroenterológiai Belgyógyászati Osztály SZÉKESFEHÉRVÁR FIGAMU IX. 2014.04.04.

A következő endoszkópos képek közül melyikkel kapcsolatban merül fel benned a soliter rectum fekély szindróma? 1. gomb (A és B) 2. gomb (C és D) 3. gomb (E és F) 4. gomb (mindegyik)

1. gomb A B (Top) A superficial solitary ulcer in the rectum. This 36year old lady presented with bleeding per rectum (BPR), abdominal pain, diarrhea and tenesmus. (Bottom) A column of congested internal hemorrhoids in the same patient. The symptoms improved with psyllium husk and banding of hemorrhoids.

2. gomb C D

3. gomb E F

A következő endoszkópos képek közül melyikkel kapcsolatban merül fel benned a soliter rectum fekély szindróma? 1. gomb (A és B) 2. gomb (C és D) 3. gomb (E és F) 4. gomb (mindegyik)

SRUS endoszkópos megjelenési formái Fekély (78%) Soliter lézió (68%) Multiplex lézió (28%) Polypoid/noduláris (25%) Erythema (3%) Teleangiectasia szerű (1%) 116 beteg, 21 év alatt, Pakistán Abid et al BMC Gastroenterology 2012; 12: 72

Soliter rectum fekély szindróma Krónikus, benignus, soliter/multiplex (erythema, polypoid/nodularis laesio, mucosa ulceratio) Rectum mellső fal 1:100000/év 14-76 év, 1:1 Tisztázatlan etiológia Változatos tünetek Rectoscopia, defecographia DD: malignitás, IBD, ulceratív proctitis, adenoma tisztázatlan etiológia: (rectum herniatio, invaginatio, prolapsus, obstipatio, helyi keringési zavar) : Attempts to manually remove impacted stool, constipation or impacted stool, Anal intercourse, Intussusception, which occurs when part of the intestine slides inside another part, Radiation therapy used to treat cancer in the abdomen or pelvis, Rectal prolapse, which occurs when the rectum protrudes from the anus, Straining during bowel movements, Use of ergotamine suppositories, an anti-migraine treatment Uncoordinated tightening of the pelvic floor muscles that slows blood flow to the rectum…. (Diagnózisig eltelt idő: 3-5 év) !!!! változatos tünetek: Asymptomatikus, tenesmus, analis fájdalom, nem teljes kiürülés érzése, profus nyákszekréció, hematochesia…….szövettan: (lamina propria fibromuscularis átépülése) Surface serration, fibromuscular obliteration, and crypts' distortion are the most characteristic features…..DD: …. gyulladásos kórfolyamatok az ampullában Th: Laxatívumok, enema (steroid, mesalamine), 5-ASA, sucralfate, biofeedback, sebészeti beavatkozás www.gastrolab.net

Esetismertetés 57 éves férfibeteg Anamnézis: Újszülöttkori agykárosodás (Little kór), imbecilitas Hypertonia Anaemia miatt endoszkópos vizsgálatok (2010): Gastritis chronica Diverticulosis sigmoidei, nodi haemorrhoidale Krónikus veseelégtelenség (HD kezelés 2010 óta) Gyógyszerei: Coverex, Normodipine, Betaloc, Hypothiazid, Ketosteril

Történjen-e (urgens) endoszkópos vizsgálat? Esetismertetés 2013. 01. 04: Sürgősségi Osztály: HD kezelése napján hasi fájdalom, véres hasmenés, fizikális vizsgálattal enyhe bal alhasi nyomásérzékenység Labor: FVS: 10,7 G/l; Hgb: 106 g/l; Htc: 0,30 l/; MCV: 95 fl; Tct: 240G/l; INR: 1,17; CN: 14,7 mmol/l; Krea: 599 umol/l; GFR: 8; CRP: 32,4 mg/l Történjen-e (urgens) endoszkópos vizsgálat? 1. proctosigma: egy beöntés után nézzük. Többszöri lemosás után felülről csorgó híg széklet

Masszív alsó GI vérzés klinikai okai Diverticulosis 17-40% Aranyér 4-10% Angiodysplasia 9-21% Colitis 2-30% Tumor/polypectomia 11-14% Vékonybél 2-9% FGIV 0-11% Barnert J and Messmann H Nature Reviews Gastroenterology&Hepatology 2009;6:637-645

Soliter rektum fekély Urgens procto-sigmoidoscopia: Békés belső nodusok, diverticulosis sigmae. Rectumban 8-9 cm mélységben néhány erosio, egy nem lemosható felszínes fibrintapadás (Scybala impactatio? Decubitus?). Aktív vérzés, friss vér, ércsonk nincs.

SRUS tünetek Vérszékelés (82%) Hasi fájdalom (49%) Erőlködés székletürítéskor (31%) Székrekedés (23%) Hasmenés (22%) Anaemia (22%) Nyákos széklet (17%) Fogyás (16%) Perianalis fájdalom (14%) Retum prolapsus (11%) Széklethabitus változás (10%) Székrekedés digitális rásegítés (7%) Tenesmus (6%) Inkomplett kiürülés érzet (4%) 21 év 116 beteg adatatinak feldolgozása alapján Abid et al BMC Gastroenterology 2012; 12: 72

Nem várt fordulat 2013.01.05: Többször ismétlődő újabb masszív vérszékelések -> hemodinamikai instabilitás, Hbg: 60 g/l -> 2E vvt, 1E FFP transfusio Gastroscopia: gastritises kép, epés duodenogastricus reflux, cardiában kis polypoid képlet. Vérzés, vérzés nyoma, vérzésforrás nem volt látható. Procto-sigmoidoscopia (45-50cm-ig): oral felől híg széklet. Rectumban friss vér, kb. 8 cm mélységben mellső falon kis ulceratív elváltozás, alapján ércsonk, folyamatos vérzés. (Forrest I/B)

Endoszkópos ellátás -> 2x5ml infiltráció hígított adrenalinnal és 3db haemoclip

Osztályos felvétel további ellátás és megfigyelés céljából 2013. 01. 06-10: Gasztroenterológia: Hgb: 106g/l -> 93 g/l 1E vvt transfusio 2013.01.09: sigmoidoscopia: rectumban nagy mennyiségű széklet, anus feletti ulceration clippek már nem láthatók. Kis nem leszívható alvadék, ide haemoclip felhelyezés, vérzés nincs. A megfigyelés 5. napján HD kezelést követően a beteget az ápolási otthonba szállítják. Obszerváció: barna széklet, card.resp. Stabil……… emisszió:Javasolt: székletlazító

Újabb nem várt fordulat 2013.01.10: HD kezelés Aznap este Sürgősségi Osztály: masszív rectalis vérzés, haemorrhagiás shock RDV: anusból nagy mennyiségű vér ürül. RR: 70/40 Hgmm, P: 80/min Labor: Hgb: 88 g/l, Htc: 0,26 l/l, MCV: 91 fl, Tct: 215 G/l, INR: 1,19. Terápia: HD- heparinhatást feltételezve iv. protamin, 2E FFP, 3E vvt transfusio Urgens sigmoidoscopia (sikertelen): Darabos széklet, véralvadék. Aktív vérzés nincs, vérzésforrás nem azonosítható. Kontroll javasolt. 2013. 01. 11. Állapotstabilizálás után ismételt osztályos felvétel. Emisszió után SBO

Derítsük ki honnan is vérzik? 2013.01.11: Gasztroenterológia: Előkészítés 1 beöntéssel: Sigmoidoscopia: erős szennyezettség; aktív vérzés, friss vér, vérzés nyoma nem volt látható. Ezen kívül érdemi vélemény nem adható. HD kezelés kimaradt 2013. 01. 12-13: 2 napos előkészítés colonoscopiára (vérkép nem változott, hemodinamikailag stabil)

ÉS AKKOR MI JÖHET MÉG? 2013. 01. 14: reggel shockoló vérzés masszív haematochesia következtében (RR: 70/40; p: 95/min; Hgb: 92g/l) >>>>> SBO Intenzív: keringés stabilizálás (2E vvt transfusio ) Urgens sigmoidoscopia : korábbi fekély helyének megfelelően pulzáló artériás vérzés. -> infiltráció hígított adrenalinnal -> hot biopsy forceps koaguláció -> 2db haemoclip felhelyezés A vérzés csökkent, de definitív vérzéscsillapítás nem kivitelezhető!

Végső megoldás – sebészi ellátás 2013. 01. 14. Urgens műtét ércsonkos fekély aláöltése műtét közben további 2E vvt (összesen 10), 2E FFP transfusio 2013. 01. 17. Emisszió Kombinált vérzécsillapító kezelés mellett sem szűnt meg a vérzés. enyhe szivárgó vérzés maradt (dieulafoy vérzés? Erosio?)

Összefoglalás Ritka, benignus kórkép Masszív vérzés ritkán fordul elő. Az esetek döntő többségében konzervatív terápia. (diéta, laxatívumok, enema – steroid, sulfasalazin, sucralfate, biofeedback) Igen ritkán igényel sebészeti beavatkozást súlyos, refrakter tünetek, transzfúziót igénylő vérzés; rectalis prolapsus, intussusceptio, medencefenék dyssynergia. Kombinált endoszkópos vérzéscsillapító eljárások alkalmazása ellenére sebészi ellátás vált szükségessé. Nehezen előkészíthető, székrekedéses, dializált beteg

Köszönöm a figyelmet!