GYERMEKKORI ALLERGIA-DIAGNOSZTIKA- AZ EAACI AJÁNLÁS ÚJDONSÁGAI Dr. habil.Réthy Lajos Attila, PhD Osztályvezető, főorvos Országos Gyermekegészségügyi Intézet

IgE alapú tesztekre fókuszálva Evidencia – alapú ajánlások

Össz IgE –nincs szerepe az allergia specifikus diagnosztikájában  Össz IgE szint mérés, indikációk: I. Omalizumab terápiában a dózis meghatározásban segíthet II. Diagnosztikus paraméter allergiás bronchopulmonáris aspergillosisban III. Provokációs tesztek reaktivitásának meghatározásában az egyik lehetséges algoritmus-paraméter

Milyen okból indokolt ehelyett a spec. IgE tesztelés? Eldönteni, indokolt-e allergén-kerülés pl. táplálék-allergiák, allergiás aszthma gyanújakor Immunterápia - Oral IT, ételallergiákban: nem rutin! Fokozott kockázatúak korai azonosítása

Milyen okból lehet indokolt a specifikus IgE tesztelés- I. 1. Eldönteni, szükséges-e az allergénkerülés: Felállítható a ténylegesen kerülendõ allergén(ek) megalapozott listája Megelőzhetők az indokolatlan diéták

Milyen okból indokolt az (IgE) tesztelés II A fokozott kockázatúak korai azonosítása (primer megelőzés !- családi halmozódásra felfigyelni!) A tej-tojásfehérjével szembeni korai IgE-szenzitizáció - fokozza az asztma kialakulásának későbbi kockázatát (Tariq, PAI, 2000) Tojás-allergiások 20-25%-a szenzibilizált földimogyoróra is – javasolt erre is tesztelés (B)- Test should be offered. Földimogyoró allergiások egy része diófélékre is allergiás lehet később- (máskor csak szerológiai kereszt-reakcióról van szó) ”Test might be condsidered „(B)

Tej-tojás allergia- és későbbi asztma Tojás allergia- 25% ban földimogyoró szenzibilizáltság is Földimogyoró allergia- diófélék ?

Közismert: Táplálékallergiák tünetei gyermekkorban spontán regrediálnak… Erős kezdeti prick reakció v. kifejezetten emelkedett spIgE-érték tojásra vagy tejre: az allergia tartósabb voltára figyelmeztet kezdetektől. további rendszeres ellenőrzés indokolt! spIgE-szint lényeges csökkenése : a kérdéses étel vlsz. biztonságosan visszatesztelhető provokációs teszttel

Se spec IgE >0,1 ill. 0.35 kU/ml poz. Limit, de különböző tesztek nem összevethetők Jó szenzitivitás és NPV /Prick tesztre is igaz!- főleg IgE med. táplálék-allergiákban Gyengébb specificitás: Egyes allergénekre eltérő PPV értékek-módszerfüggő is. A kivonatok nem standardizáltak! Fals poz. -pl. fapollen/venom CH determinánsok! Mikroarray-k, CRD-Component Resolved Tisztitott/rekomb. Allergénekkel Pl: Ara h 2 – jó PPV gyermekkorban (C)

Prick teszt: Hogyan?: Gyakorlott személyzettel! Interpretáció: Maradt a ≥ 3mm határ Nagyobb reakcióknál : csalánkiütés/göb legnagyobb átmérőjét célszerű mérni Constantinou (Papadopoulos),Int Arch Allerg Imm 2010 Kontraindikációk - maradtak: aktív ekcéma, szeroid/immunmod. kezelés a teszt helyén, antihisztamin (≥3 nap), a lokál szteroidok zavaró hatása kétséges! Akut allerg.reakciót min. 4-6 héttel kövesse (E) 2 éves kor alatt: óvatosság az értékelésben (C) Intradermális tesztelés:csak spec.indikációkban pl. gyógyszerallergia

Prick tesztelés Általában standard kivonatok alkalmazása célszerű. Kivételt jelenthet labilis allergénkivonatok okozta álnegativitás gyanújakor : „ prick-to prick” teszt.

Labilis allergénkivonatok okozta álnegativitás gyanújakor : „prick by prick” módszer javasolt

Provokációs próbák:- főleg táplálékallergiában- nem veszélytelen! Egyéb tesztek: Basophil aktiváció, Limfocita aktivációs tesztek, Atopy patch teszt Endoszkopiák (csak felsorolva) Provokációs próbák:- főleg táplálékallergiában- nem veszélytelen! Kell-e eliminációs diéta, Követésre, reakcióküszöb meghatározására Algoritmusok poz. prediktiv értéke –elkerülhető a provokációs teszt! (se IgE, össz IgE: Dunngalvin, JACI 2012) Nyilt provokáció kérdése: legtöbbször megfelelő: ha csak szubjektiv tünetek – rejteni allergént (vehiculum) Gyógyszeres és inhalativ provokációk: csak megemlítve Nem igazolt tesztek: IgG: diagnosztikában nem, de IgG4 szerepe toleranciában felmerül ! (Sverremark-Ekström2012) Nem validált tesztek: Elektromágneses konduktancia, kineziológia, haj analizis,iriszdiagnosztika, arc-thermográfia, gyomorned analizis- nem javasoltak

Algoritmusok prediktiv értéke Laboratóriumi és klinikai paraméterekre alapozott algoritmusok pozitív prediktív értékének vizsgálata. Pl: spIgE, össz IgE, tüneti score, nem, életkor alapján kockázatbecslés Egyelőre még tesztelési fázisban , Reménykeltő eredmények (Dunn-Galvin, Hourihane, JACI 2011)

Szervi tünetek, kapcsolódó szempontok- Bőr Leggyakoribb krónius tünetegyüttes: Atopiás ekcéma (– ha korai és közép/súlyos táplálékallergia magas kockázatú - kizárni! <3 é, -legalább tej, tojásfehérje allergének (B) >3 é: poratka! + helyi prevalens allergének! (B)

Atopiás ekcéma, leggyakoribb étel-allergének egyes országokban

Allergiás urticaria, angioedema

Acut urticaria, angioedema Allergiára gyanús, ha: 2 órán belül kezd, 24 ó-n belül múlik 24 ó túl: virus, gyógyszer (NSAID), histamin liberáció, fizikai (pl.hideg, vasculitis: Schonlein-Henoch) inkább! HANO-, ACE gátlók: angioedema de nincs urticaria IgE: anamnézis alapján, célzott tesztekkel Főleg: Tej, diófélék, egyéb tápl, néha beltéri antigének Egyéb triggerek kizárása sz.e. célzott panelszűrések nem javasoltak! csak az álpzitivitásokat fokozzák

Gyakoribb „hisztamin liberátorok”

Chr. urticaria Recurráló, >6 hetes lézió, alapvetően bőrprobléma Elég ritka gyermekkorban, limitált idejű Allergia teszt extrém ritkán diagnosztikus! Inkább: parazita, infect.góc, autoimmun (celiakia is!) gyógyszer, mastocytosis, C1inh hiány Gyógyszer-allergiák: Spec. Centrumokban javasolják, lactamok, makrolidek, szulfonamid, NSAID, anaesthesia-kapcsolt gyógyszerek, latex, hipnotikumok, opoidok, Anticonvulz, kontrasztanyagok..

Gastrointestinalis tünetek- anamnézis szerepe! IgE teszt ha más allergiás tünet is- (akár anaphylaxia is) Főleg nem IgE-eredetűre utal: hányás, hasmenés, reflux, hasfájás, irritabilitás, növekedéselmaradás Krónikus panaszok: legritkábban allergiás! –extenziv diff dg, Sz.e. GI szakorvos! Endoszkópia, prov. diéták Kizárni: FPIES, eosinophil GI betegségek- coeliakia Kólika : Kizárni éhezést, légnyelést, refluxot Ha atop. tünetekkel társul: CMA, egyéb tápl. allergiák kizárandók, Növekedés –elmaradás: Elsődleges: Optimalizálni táplálékbevitelt és követni súlygörbét, Coeliakia, CF, immundeficienciák is kizárandók (Ritk. : súlyos atop. dermatitis is: ödéma,hypalbuminaemia stb.) Akut hányás, hasmenés: főleg kisgyermekkorban Infekcióra gondolni elsődlegesen!

Anaphylaxia, gyermekkor Főként táplálék! IgE Akut epizód alatt: szérumot eltenni (spec IgE , tryptase) Tryptase : 1-3. órában mérendő (de normális is lehet) Későbbi vizsgálatok: Prick v. Prick to Prick megfontolandó (szenzitivebb) SpIgE tesztek: 4-6 hétig anergia miatt negativak lehetnek! (E) Később: rekombináns allergének fokozhatják a szenzitivitást. Provokációs teszt: Ha nincs korreláció a tünetek és allergiatesztek között

Rovarméreg: Allergia-diagnosztika: Ha a csipés szisztémás reakciót okozott. Helyi reakciók NEM indokolnak allergiateszteket! (B) Biló, Allegy 2005, Valentine NEJM 1990, Golden NEJM 2004 Indokolt allergia tesztelés: SIT-et és Prevenciót is megalapozza Kiegészitő tesztek sz.e. basophil aktiváció, rekombináns allergének, basal se tryptase (mastocytosis kizárására)

Léguti tünetek I. Gyermekkori, rhinitis: aszthmát kizárni mindig! Köhögés, IgE tesztek, ha: a kontroll problémás, perzisztáló (3-8 hét v több, Visszatérő (>2 /év) száraz/éjjeli, indukált + ha allergia-hajlam (családi v egyéni) Vagy ha asztma szerekre javul… Egyebekben elsődleges a többi ok kizárása az allergia tesztelés előtt –ismert okok

II. Visszatérő nehézlégzés/asztma: 4 fő indikáció az allergia tesztelésre Aszthma diagnózis támogatása Prognózis tisztázása Asztma fenotipus meghatározása Elkerülhető triggerek meghatározása Céljából Indikációt erősíthetik: rekurráló tünetek, idősebb életkor, családi hajlam,meglévő más allergiás klinikai tünet

Egyéb Rokonok, allergiatesztek, általában: Magasabb kockázat, tesztelés megfontolandó Táplálékallergiás gyermek testvére- teszteljük-e? Ha kp/súlyos ekcémája zajlik- mindenképpen javasolt Tünetmentes testvér- a helyzet adja, indikáljuk-e. Korlátok: spec se IgE- total se IgE függő is lehet! IgE/allergia aktivitás közötti kapcs-:térképezendő Üzenet: Sem spIgE, sem SPT értéke nem az allergia súlyosságát tükrözi, hanem a klinikai reakció valószínűségét! (C)

molekuláris diagnosztika (CRD) diagnosztikai pontosság fokozása, immunterápiák hatékonyságának pontosabb kiértékelése táplálék keresztreakciók hatékonyabb előre jelzése . kevesebb téves diagnózis és fölösleges diéta Javuló életminőség.

molekuláris diagnosztika (CRD)

Köszönöm a figyelmet!

Össz IgE -Válassza ki a helyes állítás(oka)t!  Össz IgE szint mérése szérumból  I. Allergia diagnosztikára ajánlott? -NEM ! II. Omalizumab terápiában a dózis meghatározásban segíthet III. Diagnosztikus paraméter allergiás bronchopulmonáris aspergillosisban IV. Provokációs tesztek reaktivitásának meghatározásában az egyik lehetséges algoritmus-paraméter

a specifikus IgE tesztekre igaz (több válasz is helyes lehet): szenzitivitásuk jónak mondható szenzitivitásuk kevésbé jó. specificitásuk jónak mondható specificitásuk kevésbé jó

Validált laboratóriumi vizsgálat specifikus IgE pozitivitást mutat a páciensnél egy adott allergénre. Ez mit jelenthet? allergiát igazol a páciensnél a vizsgált allergénre Önmagában csupán szenzibilizációt igazol az adott allergénre jelenthet álpozitivitást egyiket sem jelenti minden válasz helyes

Allergia diagnózis csak akkor, ha: Allergiára utaló tipusos előzmény/tünet + alátámasztó spIgE pozitivitás! Allergiás tünet+ egyéb nem allergiás okok kizárhatók Sp IgE pozitivitás tünetek nélkül: álpozitivitás vagy szenzibilizáltság, de nem allergia!