Traumatológiai műtétek anesztéziája SZTE AITI Dr. Ágoston Zsuzsanna 2009.

Traumatológiai műtétek sürgősség: akut, azonnali műtét akut, de halasztható műtét tervezett műtét helye: végtag testüreg testváz (gerinc, medence)

Preoperatív vizsgálatok (fizikális vizsgálat) általános: légút: tápláltsági állapot szájnyitás hydráltsági állapot nyak mozgathatósága kültakaró megtekintése thyromentális távolság kapilláris újratelődés vizsgálata fogazat hőmérséklet idegrendszer: kardiovaszkuláris: érzészavar perifériás pulzus neurológiai tünetek juguláris véna tudatállapot vérnyomás szívhangok carotis feletti zörej oedema légzési: cyanosis (centrális, perifériás) dyspnoe, eupnoe légzési hangok mellkas deformitás

Balesetben sérült beteg fizikális vizsgálata légút: idegrendszer: aspiráció veszély koponyasérülésre utaló eltérés szájüregi sérülés tudatállapot (GCS) légúti égés pupillák vizsgálata arc- és nyak sérülései tudatállapot nyilvánvaló befolyásoltsága (leszívás? intubálás? tracheostomia?) (intubálás? lélegeztetés? dehydrálás? légzés: azonnali műtét?) centrális cyanosis instabil mellkas, paradox mozgás egyenetlen mellkaskitérés aszimmetrikus légzési hangok juguláris véna telítettsége szörtyzörejek (detensionálás? pericardiocentézis?mellkascsövezés? intubálás?) keringés: kültakaró megtekintése vérnyomás, pulzus, pulzusnyomás kapilláris újratelődés vizsgálata végtagtörések fizikális jeleinek detektálása hasi nyomásérzékenység értékelése, RDV vizelet látható vérzések égés? (infúzió? vér? vasopressor? azonnali műtét? vérző sebek ellátása?)

Anamnézis Általános Traumatológiai gyógyszerszedés sérülés mechanizmus gyógyszer túlérzékenység dohányzás alkohol családi anamnézis aneszteziológiai előzmények Traumatológiai sérülés mechanizmus mentés ideje mentés során alkalmazott medikáció mentés során észlelt paraméterek sérülés helyszínének ismerete utolsó étkezés ideje

Preoperatív vizsgálatok Vérkép: - ffi > 50 év - felnőtt nők - vérveszteség várható - indokolt valamilyen anamnesztikus adat alapján Karbamid, kreatinin, elektrolitok: - >65 év vagy pozitív vizelet vizsg. - kardiovaszkuláris betegség - diuretikumok, kortikoszteroidok - vese- és májbetegség - diabetes - hasmenés,hányás, metabolikus zavar - >24h-s iv. folyadékpótlás koagulációs zavar: - májbetegség - alkoholizmus - antikoaguláns Vércukor: - diabetes mellitus - érbetegségek - szteroid szedés Májfunkció: -májbetegség - alkoholizmus - májgyulladás EKG: - >45 éves dohányzó ffi - >50 év - hypertonia, szívbetegség - tüdőbetegség - cardiovaszkuláris rendszerre ható gyógyszer Mellkasröntgen: -szívbetegség -pajzsmirígy megnagyobbodás - korábbi kóros MKRTG

Általános anesztézia módszereinek csoportosítása Légútbiztosítás, lélegeztetés módja szerint: intubációs laryngeális maszkos maszkos tracheostomás kanül

Általános anesztézia módszereinek csoportosítása Aneszteziológiai módszer szerint: Kombinált (balanszírozott) anesztézia TIVA (totális intravénás anesztézia) TIVA TCA (target controlled anesthesia) VIMA (volatile induction and maintenance of anesthesia) Kombinált: általános anesztézia + regionális vagy localis anesztézia

Általános anesztézia során használatos legfontosabb gyógyszerek Benzodiazepinek (diazepam, midazolam) Analgetikumok (fentanyl, morphin, sufentanyl, remifentanyl, alfentanyl) Iv. narkotikumok ( ketamin, propofol, barbiturát- thiopenthal, etomidate) Izomrelaxánsok depolarizáló: suxamethonium nem depolarizáló: atracurium, cisatracurium, vecuronium, rocuronium, mivacuronium stb. Inhalációs narkotikumok: nitrogénoxidul, halotan, isoflurane, sevoflurane, desflurane Parasympatolitikumok Antidotumok: stigmosan/atropin, naloxon, flumazenil

Anesztetikumok traumatológiai szempontból kiemelkedő tulajdonságai Analgetikumok: nem csak narkózishoz! (mentés, diagnosztika során is!) shockos betegnél csak iv. alkalmazzuk! analgetikus hatású narkotikumok: ketamin, nitrogénoxidul Narkotikumok: ketamin: analgetikum is, RR↑, spontán légzés megtartott mentés, shock, égés barbiturát: koponyasérülteknél rapidan csökkenti az ICP-t CMRO2-t, de a CPP-t is. etomidate: hypotensios betegnek adható, nem ismételhető (reverzibilis mellékvesekéreg depressio) shock propofol: kb. 30%-al csökken a vérnyomás, ICP↓, folyamatos infúzióban adható, ismételhető, szedatív dózisban is adható egynapos sebészet, luxálódott végtagok reponálása, LMA

Anesztetikumok traumatológiai szempontból kiemelkedő tulajdonságai Izomrelaxánsok: depolarizáló izomrelaxáns telt gyomrú sérült intubálása koponyasérült: ICP↑, nyít szemsérülés: IOP↑ égett beteg – hyperkalaemias szívmegállás kockázata nagy (akut szakaszban még nem) gerincsérültek (harántléziós betegek) – hyperkalaemias szívmegállás kockázata nagy (akut szakaszban még nem) Nem depolarizáló relaxáns: histamin felszabadulást okozó relaxáns növeli az ICP-t koponyasérülteknél Benzodiazepinek: Éber szedáció melletti fiberoszkópos intubálás – nyaki gerinc sérülés

Anesztetikumok traumatológiai szempontból kiemelkedő tulajdonságai Inhalációs anesztetikumok: N2O2: analgetikus hatása kihasználható Cave: pneumothorax (mellkas sérülés) pneumocephalus (koponyasérülés: ICP↑) medence műtétek (belek distensiója – rtg) sevofluran: narkózis bevezetésére alkalmas idős sérültek altatása egynapos sebészet desfluran: egynapos beavatkozások gyors ébredés isofluran: dózisfüggően növeli az ICP-t

Anesztézia helyi érzéstelenítő szerekkel 1. Érzéstelenítés helye: a./ felület érzéstelenítés b./ lokális anesztézia c./ regionális anesztézia: centrális vezetéses perifériás intravénás 2. Gyógyszeradagolás módja: a./ egyszeri dózis b./ intermittáló bólus (ismételt szúrással vagy beültetett kanülön keresztül) c./ folyamatos infúziós adagolás

Milyen helyi érzéstelenítő szert válasszunk???

Helyi érzéstelenítő gyógyszer kiválasztása Helyi érzéstelenítőszer fajtájának, mennyiségének, koncentrációjának megválasztását befolyásolja: - műtét időtartama - műtéti terület - választott regionális aneszteziológiai módszer - sebészi igény - beteg általános állapota - gyógyszer metabolizmusa - kívánt hatáserősség (fájdalomcsillapítás – műtét?) - adagolás módja (egyszeri, folyamatos, bolus?)

Helyi érzéstelenítő gyógyszerek Definíció: Helyi érzéstelenítők azok a hasonló kémiai szerkezetű gyógyszerek, melyek az ingerület kifejlődését és tovaterjedését reverzibilisen képesek megakadályozni. Szerkezet: - vízoldékony amin rész - zsíroldékony aromás rész - a két részt összekötő intermedier alkil-lánc (amid, vagy észter kötést tartalmaz)

Helyi érzéstelenítő gyógyszerek Szerkezet – hatás: - Rossz vízoldékonyságuk miatt jó vízoldékonyságú sóik formájában használják fel. - Vizes oldatban pozitív töltésű kvaterner amin és töltés nélküli tercier amin keletkezik, ezek az oldatban egyensúlyban vannak. B+H+  BH+ - A két forma arányát a pKa (szerre jellemző disszociációs konstans) és a környezet pH-ja határozza meg - Minél nagyobb a pKa érték, annál nagyobb az ionzált rész aránya - Minél magasabb a pH, a bázis rész aránya annál magasabb. - Minél alacsonyabb a pH a kation arány (kvaterner amin) annál nagyobb. - A töltés nélküli bázisforma a legzsíroldékonyabb, ezért ez képes az idegsejtmembrán lipidszerkezetés, a myelinhüvelyen, a kötőszövetes tokon áthaladni. - A bejutásért a bázikus rész, míg a hatásért mindkét rész felelős. - Az aromás gyűrű alkilszubsztitúciója növeli a lipid oldékonyságot, a hatáserősséget, a hatástartamot, de lassítja a szer metabolizmusát. - Az intermedier lánc megnyújtása fokozza a szer erősségét, de növekszik a toxicitás is. - Az etilésztert tartalmazó vegyületek könnyebben metabolizálódnak, kevésbé toxikusak. - A fehérjekötődés fokozódása a hatástartam növekedéséhez vezet.

Helyi érzéstelenítő gyógyszerek Fiziológiai alapok I. Az ingerületvezetés: Az idegsejt inger hatására akciós potenciállal válaszol> >az idegvégződésen neuro-transzmitter felszabadulás következik be> >következő neuron ingerülete> >végrehajtó szerv válasza Nyugalmi potenciál: intracelluláris kálium többlet extracelluláris nátrium többlet, melyet ATP-függő Na-pumpa tart fenn a sejt belseje nyugalmi állapotban negatív a nyugalmi potenciál értéke: -90 mV

Helyi érzéstelenítő gyógyszerek Fiziológiai alapok II. Akciós potenciál: - Ingerület hatására a nyugalmi potenciál csökken, -55 mV-nál depolarizáció, akciós potenciál jön létre. - A Na a koncentráció grádiens hatására a sejtbe áramlik az ingerület hatására bekövetkező Na csatorna konfiguráció változása következtében > a csatorna inaktívvá válik. - Repolarizáció alatt a kálium áramlik koncentráció grádiensének megfelelően a sejtből az extracelluláris tér felé. - Időtartama: 1 ms (30% depolarizáció, 70% repolarizáció). - A depolarizáció egyenletes sebességű hullámként terjed tova a nem myelinizált idegrostokon. - A myelinizált rostokon a Ranvier befűződéseknek megfelelően szaltatórikusan terjed, 5-7-szer gyorsabban.

Idegrostméret és funkció Rost típus Rost átmérő (µ) Vezetési sebesség (m/s) funkció A-rostok alfa, béta 6-22 30-85 motoros és proprioceptív gamma 3-6 15-35 izomtónus delta 1-4 5-25 fájdalom-, hő-, tapintásérzés B-rostok < 3 3-15 vazomotoros, viszceromotoros, szudomotoros, pilomotorov C-rostok 0,3-1,3 0,1-2,0 szudomotoros, pilomotoros,

Leggyakrabban használt helyi érzéstelenítők gyógyszer koncentráció/ módszer hatástartam toxicitás proteinkötődés max. dózis Procain (észter) 1% infiltráció felületi 1-1,5h + 5,8% A szükséges legalacsonyabb dózisban adandó Tetracain (észter) Felületi 2 h +++ 76% Lidocain (amid) 0,5% - infiltráció 0,5% - intravénás 1-2% - vezetéses 1 h ++ 64% 300 mg 4,5mg/ttkg iv.: 4,0mg/ttkg Ropivacain (amid) 2mg/ml 7,5mg/ml 10mg/ml 2-6h 94% 670 mg/24h Bupivacain (amid) 0,25% infiltráció 0,25% epidurális 0,5% spinális, vezetéses 2-4h 95% 150 mg 2,0mg/ttkg

Vazokonstriktor és helyi érzéstelenítés Adagolás: ajánlott adrenalin koncentráció: 5µg/ml (1:200 000) – max.: 200-250µg Hatásai: lassítja a felszívódást csökken a sebészi vérzés intravascularis adagolást korán jelzi Mellékhatások: béta-adrenerg hatás (P, CO, SVR, iv adáskor: P, RR, izomremegés, arrhytmia) Kontraindikáció: kezeletlen hypertonia instabil angina malignus ritmuszavar hyperthyreosis utero-placentáris elégtelenség foetalis distress IVRA végartériák érzéstelenítése

Toxicitás Allergiás reakciók: - ritka < 1% - leggyakoribb észter típusúaknál - amid típusúakkal ritka – részletes anamnézis az allergia tüneteire vonatkozóan - methylparaben Helyi szöveti reakció: - nagy dózis, nagy töménység neurotoxikus lehet - fokozza a neuotoxicitást: szennyezett oldat tartós ischaemia idegrost közvetlen sérülése Szisztémás toxicitás: véletlen intravénás adagolás túladagolás jó vérellátású szövetbe nagy dózis érzéstelenítő kerül

Toxicitás Szisztémás toxicitás tünetei: KIR tünetek: - könnyen átjutnak a vér-agy gáton - excitáció>görcsök>légzés- és keringésleállás - hypercapnia, szöveti acidózis, hyperkalaemia csökkenti a görcsküszöböt - száj, nyelvzsibbadás, szédülés, fülzúgás, fókuszálási nehézség,elkent beszéd, remegés, izomrángások Kardiovaszkuláris tünetek: - A KIR tüneteket okozó dózis 4-7-szerese kell a kardiovaszkuláris tünetek megjelenéséhez. - A szív kontraktilitása csökken - Ingerületvezetési zavarok alakulnak ki: PQ megnyúlik, QRS kiszélesedik - bradycardia, asystolia - bupivacain tartós kardiális depressziót okoz – lidocain rövid ideig okoz kardiális depressiot - hypoxia, acidosis, hypercapnia, hyperkalaemia fokozza a toxicitást - terhesség alatt nő a kardiotoxikus hatás iránti érzékenység - kis koncentrációban a vaskuláris símaizom tónusának növekedését okozza, nagyobb dózisban vazodilatációt okoznak.

Toxicitás kezelése O2 adagolása Légútbiztosítás görcsoldás (benzodiazepinek, barbiturát) Atropin Vazopresszorok - fokozott iv. folyadékbevitel

Regionális anesztézia Centrális regionális anesztézia - spinális anesztézia - epidurális anesztézia - kaudális anesztézia Perifériás regionális anesztézia (perifériás idegblokádok) - vezetéses felső végtag interscalenus block supraclavicularis block infraclaviculáris block axilláris block alsó végtag psoas compartement block 3 in 1 block n. ischiadicus block - intravénás (IVRA)

Regionális anesztézia előnyei, hátrányai az általános anesztéziával járó rizikó, gyógyszer mellékhatások elkerülhetők műtét alatt megtartott tudat kiegyensúlyozott keringés alkalmazott gyógyszerek száma alacsony fájdalom mentesség a közvetlen posztoperatív szakban fájdalomcsillapítás kiterjeszthető a posztoperatív időszakra thrombózis rizikó csökken olcsó eljárás Vazodilatatív hatás hasznos lehet egyes érzéstelenítés típusoknál korai emissio lehetséges Hátrányai: a betegek beleegyezése időnként nehezen megszerezhető gyakorlott aneszteziológus szükséges lassú hatásbeállás egyes esetekben részleges siker előfordulhat toxicitással kell számolni egyes módszereknél indirekt jelekből tudható egyes érzéstelenítés formáknál a tű, kanül korrekt helye szimpatikus blokád miatt hypotensio előfordulhat Szövődményei lehetnek (pl.idegsérülés, posztspinális fejfájás, vizeletretenció, artéria punkció stb)

Centrális regionális anesztézia kontraindikációi koponyaűri nyomásfokozódás epilepsia nem kooperáló beteg néhány neurológiai betegség pl. neuropathia shockos beteg olyan kardiológiai állapotok, amelyben a vérnyomásesés életveszélyes állapothoz vezet (pl. súlyos vitiumok) fertőzés a szúrás helyén véralvadási zavarok gyógyszer túlérzékenység a beteg beleegyezésének hiánya az anesztéziát végző orvos gyakorlatlansága

Regionális anesztézia eszközei (spinális, epidurális a.)

Regionális anesztézia eszközei (perifériás idegblokádok)

Spinális / epidurális anesztézia Subarachnoidalis tér: - a pia mater és a dura mater alatti aracnoidea között található - a subarachnoidalis tér az S1/S2 csigolyánál ér véget - a gerincvelő a L1/L2 magasságában ér véget - a crista iliaca superiorokat összekötő vonal a L4/L5 csigolyák közötti rés Epidurális tér: - a periosteum és a dura mater között elhelyezkedő rés - ereket, zsírszövetet tartalmaz

Spinális / epidurális anesztézia Supra- és interspinosus szalagok Ligamentum flavum Periosteum Epidurálid tér Subdurális tér Subarachnoidealis tér

Spinális / epidurális anesztézia A különböző műtétekhez szükséges block szintje: felső has: Th 5-6 alhas: Th 8-9 perineum: S1 végbél:Th10 vese: Th 8 alsó végtag: Th 12

Spinális / epidurális anesztézia Szövődmények: - hypotensio - totál spinális anesztézia - poszt-spinális fejfájás - vizelet retentio - toxikus tünetek - neurológiai szövődmények – paresis spinális neuropathia a. spinális anterior syndroma adhesive arachnoiditis térfoglaló elváltozások (haematoma, tályog)

Perifériás idegblokádok

Perifériás idegblokádok Interscalenus block Artéria punkció Spinális, epidurális blokád Horner triász toxicitás Supraclaviculáris block Pneumothorax Infraclaviculáris block Atréria punkció Axilláris block

Perifériás idegblokádok Ischiadicus block

Perifériás idegblokádok (3 in 1 lumbális plexus block)

Perifériás idegblokádok

Intravénás regionalis anesztézia (IVRA) Bier block August Bier 1808. Indikáció: A könyök vagy a térd alatti 40-60 percnél rövidebb műtétekhez. Kontraindikációk: Reynaud kórban, crush sérülés a végtagon, ha a mandzsetta nem biztonságos, gyógyszertúlérzékenység Leszorítás mértéke: 50 Hgmm-rel nagyobb, mint a systoles vérnyomás. Szükséges eszközök: dupla mandzsetta, vénás kanül, helyi érzéstelenítő szer, újraélesztéshez szükséges eszközök Anesztetikum: adrenalin mentes, legkevésbé kardiotoxikus lokálanesztetikum (lidocain, prilocain) 40 ml 0,5%lidocain (200 mg-max:250mg-50ml)

Intravénás regionalis anesztézia (IVRA) Bier block Technika: - vérnyomásmérés - mandzsetta kipróbálása - vénás kanül beszúrása - vértelenítés, kipólyázás - fölső mandzsetta felfújása - lokál anesztetikum beadása - kanül eltávolítása - 15-20 perc múlva alsó mandzsetta felfújása, majd fölső mandzsetta leengedése - a műtét végén a mandzsetta leengedése Szövődmény: - korai mandzsetta leengedés miatti toxicitás

Perioperatív folyadékpótlás Folyadékfelvétel: folyadék: 1000-1500 ml szilárd és félszilárd ételek: 700-800 ml anyagcsere: 300 ml Összesen: 2000-2500 ml Folyadék leadás: Perspiráció insensibilis: 800-1000 ml Vizelet: 800-1000 ml Széklet: 300 ml Összesen: 2000-2500 ml

Perioperatív folyadékpótlás oldatai Krisztalloidok: Glukóz tartalom szerint: Glukózt tartalmazó oldatok Glukózt nem tartalmazó oldatok Elektrolit tartalmuk alapján: isotonias oldatok Fiziológiás só, Ringer, Ringer lactat, Ringerfundin hypotoniás oldatok Sterofundin B és G Rindex Fél fiziológiás Ringer hypertoniás oldatok hypertoniás só oldat Osmohes Kolloidok: Eredetük szerint: természetes kolloidok mesterséges kolloidok Tulajdonságaik szerint: plazma pótszer plazma expander Hatóanyag tartalom szerint: dextrán hydroxietil keményítő (HES) zselatin

Vérveszteség Class I Class II Class III Class Iv Vérveszteség (ml) > 750 750-1500 1500-2000 > 2000 Vérveszteség %-ban > 15% 15-30% 30-40% > 40% Pulzus / min < 100 > 100 >120 > 140 Pulzusnyomás Hgmm Normál, vagy növekedett Csökkent Légzésszám/min 14-20 20-30 30-40 >35 Vizelet ml/h > 30 5-15 Nincs vizelet CNS Kicsit szorongó Közepesen szorongó Szorongó, zavart Zavart, letargiás Vérnyomás normál csökken Folyadékterápia krisztalloid Krisztalloid / kolloid Krisztalloid, kolloid, vér (csoportazonos) Krisztalloid, kolloid, vér