A nehezen kontrollálható asztma okai és kezelése Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika 2012.12.01. Budapest

Asztma: Prevalencia

Asztma: Halálozás

Asztma szindróma [Wenzel, Lancet 2006]

Hazai epidemiológiai adatok Korányi 2011-es Évkönyvből 2011-ben a TG-i hálózatban regisztrált összes asztmás betegek száma 262112. Az asztma prevalenciája Magyarországon 2,62 %. Allergiás / nem allergiás asztmások aránya: 2/3 – 1/3 Asztma incidenciája évek óta hasonló: 17 000-18 000 közötti új beteg A súlyos asztma (GINA 5. lépcső) betegei 2011-ben Magyarországon: 2434. (0,93%) Az asztma európai incidenciája: 5-7 % Súlyos asztma előfordulási aránya az asztmások között nemzetközi szinten 5-10 %

Asztma kontroll Európában: valós élet kiértékelés egy nemzetközi betegcsoporton végzett vizsgálat alapján 1241 felnőtt asztmás beteget ICS és nem-ICS alkalmazók szerint csoportosították Lucia Cazzoletti et al: J Allergy Clin Immunol 2007;120:1360-7. Az ICS rendszeres használói között 49 % -nak nem kontrollált asztmája volt.

Asztma kontroll Európában: valós élet kiértékelés egy nemzetközi betegcsoporton végzett vizsgálat alapján Lucia Cazzoletti et al: J Allergy Clin Immunol 2007;120:1360-7. A nem kontrollált asztmások között 35 % volt a súlyos asztmás.

Milyen kihívásokkal kell szembenéznünk?

A folyamatos terápia ellenére a betegek jelentős része nem kontrollált

A nem kontrollált súlyos asztmás betegeknél több mint 2x-es az orvosi vizitek ill. a sürgősségi ellátások számára

A nem kontrollált asztmás betegek aránya jelentősen magasabb a kontrolláltakéhoz képest a munkából való hiányzást és a csökkent munkabírást nézve

Az asztma súlyosságának fokozódása növeli a mortalitást Asztma mortalitás (betegek %-a ) Enyhe Középsúlyos Súlyos Asztma súlyossági fok Tough SC, et al. J Asthma 1998;35:657–65

A súlyos asztma magas rizikót jelent a sürgősségi ellátás iránti igény szempontjából Az elmúlt 3 hónapban orvosi ellátást igénylő betegek aránya (%) 60 40 20 Középsúlyos(n=2,285) Súlyos (n=2,285) Enyhe (n=219) Nem tervezett vizit Sürgősségi vizit Hospitalizáció Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:32–9

05/04/2017 GOAL study: a súlyos asztmások 31%-a nem megfelelően kontrollált maradt az optimális salmeterol/fluticason és OCS kombinációs terápia ellenére Betegek (%) n=568 Nem megfelelően kontrollált 1 év után Jól kontrollált 1 év után 80 60 40 20 Salmeterol/fluticasone Salmeterol/fluticasone plusz orális kortikoszteroid *>500–1,000 µg BDP vagy ekvivalens kiindulásnál Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

A nem kontrollált asztma tényezői

A rossz asztma kontrollt befolyásoló faktorok összegzése Erika J. Sims et al: Allergy Asthma Immunol Res. 2011 October;3(4):217-225.

A magyar súlyos asztmások jellemzői A Korányi súlyos asztma regiszter adatai (n=454) Csoma Zsusza és mtsi Medicina Thoracalis 2011. 64/5. 313-325.

Saját klinikai eredmények Asthma Kontroll - objektív eredmények (n=133) 50 % -nem kontrollált asztma Gálffy G, Tamási L, Orosz M. Amega:2007:14/5:32-36.

Saját klinikai eredmények Asztma Kontroll - szubjektív eredmények (n=133) 10 % -nem kontrollált asztma Gálffy G, Tamási L, Orosz M. Amega:2007:14/5:32-36.

Magyar adatok: Az asthma bronchiale kontroll szintje és az azt befolyásoló tényezők felmérése ambuláns betegekben Magyarországon (N=1014) Életkor (medián, 25-75% percentilis): 52 (18-89) év Dohányos: 15, 5%, Ex-dohányos: 26,4% Nem dohányos: 57,1% Allergiás bőrpróba végzése: 87% Allergiás rhinitis is fennáll: 61% Reverzibilítás történt: 58%

Súlyossági stádium(GINA)

Szubjektív –beteg szerint Asztma kontroll foka Objektív-szubjektív-beteg Objektív-ACT alapján Szubjektív –beteg szerint

A betegek 29%-ánál compliance hiány van!

Mi lehet a háttérben? A dohányzás, mint asztma kontrollt befolyásoló tényező saját beteganyagunkban

Vizsgált betegek: Felmérésünkben 110 beteget vizsgáltunk 40 dohányos (36%) Dohányzók dohányzása - átlagos csomagév: 19.0±3.6 Dohányosok átlag életkora 51,75év Tamási L, Gálffy. G. Müller V, Medicna Thoracalis. 2012. 64/2. 43-49.

Kontroll szint változása a dohányos és nem dohányos csoportban A dohányosok között a nem kontrolláltak aránya 11%-ról 23%-ra növekedett Tamási L, Gálffy. G. Müller V, Medicna Thoracalis. 2012. 64/2. 43-49.

Atypusos infekció GERD Allergiás rhinitis Mi lehet a háttérben? Atypusos infekció GERD Allergiás rhinitis

Beteg együttműködés hiánya Mi lehet a háttérben? Beteg együttműködés hiánya

Definíciók : compliance, adherencia Concordancia: egyetértés A beteg megérti a kezelés szükségességét, elfogadja az orvos javaslatát a kezelésre nézve. Compliance: együttműködési szándék) A beteg hajlandósága a terápia követésére. Perzisztencia: terápiás fegyelem A beteg az előírt módon, mennyiségben és időtartamban szedi a gyógyszereit. Adherencia: terápiahűség A compliance és a perzisztencia együtt. A(z informált) beteg saját akaratából, az orvossal együttműködve, az előírt módon követi a terápiát.

Az adherenciát befolyásoló tényezők Hozzáférés az eü. ellátáshoz, gyógyszerhez Gazdasági helyzet, iskolázottság, életkor, stb. A terápia bonyolult v. egyszerű volta, a beteg által közvetlenül észlelt azonnali hatékonyság, mh-ok A tünetek súlyossága, a betegség progressziója, a th. hatékonysága, komorbiditások, stb. A betegséggel és a th-val kapcsolatos ismeretek, motiváltság ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES.Evidence for action. WHO 2003

A non adherencia tényezői súlyos asztmában A. Bourdin, L. Halimi et al: Adherence in severe asthma, Clinical et Experimental Allergy, 2012, 42, 1566-1574.

A hiányos beteg-együttműködés hatásai Agh T, Mészáros A. Orv Hetil. 2009 Aug 9;150(32):1497-502. [Compliance and persistence with medication in chronic obstructive pulmonary disease]. Non-compliance and non-persistence to medication regimens are significant problems of realizing the optimal management in chronic obstructive pulmonary disease, clears up from the systematic review. Underuse and overuse are both important factors of inadequate therapy. Poor compliance increases the frequency of exacerbations, hospitalizations, and results higher mortality and reduced quality of life. When prescribing the medications, patient characteristics should be considered as well as the expected compliance and persistence. Patient education and better doctor-patient relationship can increase the efficiency of treatments. PMID: 19632916 [PubMed - indexed for MEDLINE]   Agh T, Mészáros A. Orv Hetil. 2009 Aug 9;150(32):1497-502. 32

A COPD és ASZTMA a betegek megítélése szerint is súlyos betegségek, mégis… A COPD-s és Asztmás betegek megítélése betegségük súlyosságával kapcsolatosan Kolorektális karcinóma Szívbetegség Parkinson-betegség COPD Epilepszia Cukorbetegség Asztma Hipertónia Izületi gyulladás Hiperkoleszterinémia Migrén Prim Care Respir J. 2011 Sep;20(3):315-23. Understanding patients with asthma and COPD: insights from a European study. Partridge MR, Negro RW, Olivieri D. Faculty Education Office (Medicine), Imperial College, London, UK. AIMS: To understand the needs of people with asthma and COPD, and to identify opportunities for improved care. METHODS: Quantitative questionnaire-based survey performed in five European countries on patients with asthma and COPD. Questionnaires were administered to patients using Computer Assisted Web Interview methodology. RESULTS: 1022 patients with asthma (UK [n=190]; Germany [n=214]; France [n=200]; Italy [n=222]; Spain [n=196]) and 719 patients with COPD (UK [n=153]; Germany [n=147]; France [n=145]; Italy [n=140]; Spain [n=134]) were enrolled in the study. 32% of those with asthma and 67% of those with COPD considered that their condition had a significant effect on their quality of life, and stigma and emotional distress was common. Many expressed concern regarding potential medication side effects or that medicines might lose their effect with time. Major discrepancies between expectations and patient satisfaction with the doctor-patient relationship were observed, including a need to be consulted in the choice of inhalers. Consultations were infrequent, and 75% of respondents sought additional information beyond that received during consultations - commonly from the internet. CONCLUSIONS: Patient satisfaction was high but information needs were not addressed and the emotional burden of disease is underappreciated. PMID: 21660394 [PubMed - in process] Partridge MR et al. Prim Care Respir J. 2011 Sep;20(3):315-23. Fig. 1. alapján 33

Betegek gyógyszerszedési szokásai Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8. Adherence to multiple drug therapies: refill adherence to concomitant use of diabetes and asthma/COPD medication. PURPOSE: To investigate whether patients with drugs for two chronic diseases, type 2 diabetes and asthma/chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), showed the same refill adherence pattern in relation to their drug treatments during a 3-year period. METHODS: Patients 50 years and older who had been dispensed diabetes and asthma/COPD drugs in the county of Jämtland during 2001-2003 were included. The refill adherence was calculated based either on prescribed dosage or defined daily dose (DDD). A patient profile graph for each patient was constructed including the date of each dispensation and the time period covered by the dispensed drugs. For each patient, the dispensation pattern and the treatment persistency over time were determined. RESULTS: In total, 56 patients were included in the study. Satisfactory refill adherence was found for 68% of the repeat prescriptions for diabetes drugs and for 42% of the repeat prescriptions for asthma/COPD drugs. About half (52%; 29/56) of the patients showed the same dispensation patterns for both diabetes and asthma/COPD drugs, and 86% (25/29) of these patients had a satisfactory refill adherence. However, there was no correlation or agreement regarding the dispensation patterns for diabetes and asthma/COPD drugs. CONCLUSIONS: Patients showed higher refill adherence for their diabetes drugs than their asthma/COPD drugs. Our hypothesis that patients with satisfactory refill adherence to antihyperglycaemic drugs would also have satisfactory refill adherence to asthma/COPD drugs, was not supported. PMID: 17566142 [PubMed - indexed for MEDLINE] Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8. 34

Betegek gyógyszerszedési szokásai Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8. Adherence to multiple drug therapies: refill adherence to concomitant use of diabetes and asthma/COPD medication. PURPOSE: To investigate whether patients with drugs for two chronic diseases, type 2 diabetes and asthma/chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), showed the same refill adherence pattern in relation to their drug treatments during a 3-year period. METHODS: Patients 50 years and older who had been dispensed diabetes and asthma/COPD drugs in the county of Jämtland during 2001-2003 were included. The refill adherence was calculated based either on prescribed dosage or defined daily dose (DDD). A patient profile graph for each patient was constructed including the date of each dispensation and the time period covered by the dispensed drugs. For each patient, the dispensation pattern and the treatment persistency over time were determined. RESULTS: In total, 56 patients were included in the study. Satisfactory refill adherence was found for 68% of the repeat prescriptions for diabetes drugs and for 42% of the repeat prescriptions for asthma/COPD drugs. About half (52%; 29/56) of the patients showed the same dispensation patterns for both diabetes and asthma/COPD drugs, and 86% (25/29) of these patients had a satisfactory refill adherence. However, there was no correlation or agreement regarding the dispensation patterns for diabetes and asthma/COPD drugs. CONCLUSIONS: Patients showed higher refill adherence for their diabetes drugs than their asthma/COPD drugs. Our hypothesis that patients with satisfactory refill adherence to antihyperglycaemic drugs would also have satisfactory refill adherence to asthma/COPD drugs, was not supported. PMID: 17566142 [PubMed - indexed for MEDLINE] Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8. 35

A terápiát folytató betegek (%) Adherencia a krónikus betegségekben 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Sclerosis multiplex (Biologia terápia) Hypercholesterinaemia (Statin) Hypertonia (CCB) Osteoporosis (SERM) Depresszió (SSRI) Asztma (Inhalációs szteroid) Az asztmás betegek mindössze 30%-a folytatja a kezelést a 2. hónap után! A terápiát folytató betegek (%) Patients suffering from chronic diseases tend to discontinue pharmacologic therapy. This occurs rapidly after the first prescription is filled and gradually thereafter. Across disease states, 20% to 35% of patients are lost in the second month of treatment. This suggests that patient medication discontinuation and partial compliance are potential issues in the management of these conditions. These two issues may negatively impact treatment outcomes in chronic conditions and illnesses requiring long-term medication, including for anxiety disorders. Reference: Vanelli M, Adler S, Vermilyea J. Moving beyond market share. In: In Vivo: The Business and Medicine Report. 2002:1-6. Hónapok Months of Therapy CCB = calcium channel blocker; SERM = selective estrogen receptor modulator; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor. Vanelli MR et al. Moving beyond market share. In: In Vivo: The Business and Medicine Report. 2002:1-6. 36 36

A nem megfelelő adherencia következményei asztmában Következmények A nem megfelelő adherencia következményei asztmában Hazai kutatás 2009-ben (Márk Zs., Strausz J. MEDICINA THORACALIS 2010;5:345-350) Célkitűzés: annak meghatározása, hogy a hospitalizált asztmás betegek gyógyszerkiváltási szokásai különböznek-e a kórházi kezelésre nem szoruló, ambuláns kontrollra járó betegekétől. Készítmények: inhalációs (ICS, ICS+LABA, SABA, anticholinerg), tablettás (leukotrien-antagonisták, xantin származékok) Módszer: a legalább két alkalommal kórházi kezelésben részesült és csak ambuláns kezelésre járó asztmás és COPD-s betegek által egy év alatt kiváltott gyógyszermennyiség összehasonlítása.

Az évi két kórházi felvételen átesett asztmás betegek adherenciája 10x alacsonyabb Márk Zs., Strausz J. MEDICINA THORACALIS 2010;5:345-350

Asztmás betegnél a compliance problémák oka lehet A gyógyszerrel kapcsolatos bizalmatlanság: szteroid fóbia – mellékhatások fellépte – egyes betegekben rekedtség vagy szájpenész alakul ki. Kellemetlen gyógyszeradagolás: nem betegbarát inhalációs készítmények nehezen elsajátítható az inhalációs készítmények helyes használata. A betegséggel kapcsolatos lelki problémák: a beteg hiányos betegségtudata; önbizalom zavarok, A betegoktatás elégtelensége: az egészségügyi személyzet esetenként nem ismerteti kellő részletességgel és hangsúllyal az asztma gyulladásos alapját; a gyógyszerbeviteli eszköz helytelen használatából adódó hatástalanság is bizalmatlansághoz vezet. A gyógyszer ára

Inhalátorok szerepe Részecskeméret szerepe Mi lehet a háttérben? Inhalátorok szerepe Részecskeméret szerepe

Az inhalátor jelentősége Általában könnyű legyen használni Gyorsan lehessen használni, ha kell Ellenőrizhető gyógyszerbevitel Könnyű, jó fogású Zsebben, táskában elférjen Dózisszámlálója legyen Restrepo RD et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):371-84. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Although medical treatment of COPD has advanced, nonadherence to medication regimens poses a significant barrier to optimal management. Underuse, overuse, and improper use continue to be the most common causes of poor adherence to therapy. An average of 40%-60% of patients with COPD adheres to the prescribed regimen and only 1 out of 10 patients with a metered dose inhaler performs all essential steps correctly. Adherence to therapy is multifactorial and involves both the patient and the primary care provider. The effect of patient instruction on inhaler adherence and rescue medication utilization in patients with COPD does not seem to parallel the good results reported in patients with asthma. While use of a combined inhaler may facilitate adherence to medications and improve efficacy, pharmacoeconomic factors may influence patient's selection of both the device and the regimen. Patient's health beliefs, experiences, and behaviors play a significant role in adherence to pharmacological therapy. This manuscript reviews important aspects associated with medication adherence in patients with COPD and identifies some predictors of poor adherence. PMCID: PMC2629978 PMID: 18990964 [PubMed - indexed for MEDLINE] Restrepo RD et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):371-84. 41

A 18 hónapos perzisztencia valamennyi inhalációs készítmény tekintetében 50% alatti

Részecskeméret-tüdődepozíció Kis részecske-nagyobb tüdő depozíció- nagyobb kislégúti eloszlás It is challenging for large particle ICSs to provide high distribution in the small airways1 Small particle ICSs have greater total lung and distal airway deposition2,3 Particle size: 6µm 3µm 1.5µm Total lung deposition: 46% 51% 56.3% Small airway distribution: 24.6% 34.3% 43.9% The size of inhaled ICS particles directly impacts their distribution in the lungs. Small particle ICSs have greater lung deposition and small airway deposition than large particle size ICSs. References Leach CL, et al. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone : a cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002;122:510-6. Newman S, et al. High lung deposition of 99mTc-labeled ciclesonide administered via HFA-MDI to patients with asthma. Respir Med 2006;100:375-384. Usmani OS, et al. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1497-504. Penetration index: 0.36 0.60 0.79 ICS: inhaled corticosteroid Leach CL et al, Chest 2002;122:510-516. Newman S et al, Respir Med 2006;100:375-384. Usmani OS et al, Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1497-504. 43 43

A különböző inhalációs eszközök különböző tüdő depozíciói

Mi lehet a háttérben? Betegoktatás szerepe

Krónikus betegség kezelése Erős orvos-beteg együttműködés Non-adherecia tényezői: 1. gyógyszerfüggő - belégző eszköz - mellékhatás - beszerzési gond, költség 2. nem gyógyszeres - tájékoztatás nincs, félreértve - túlzó elvárás - betegség súlyosságának alábecslése - kulturális tényezők - kommunikációs nehézségek - gyerekes hozzáállás

A perzisztens betegek aránya asztmában hazánkban 10% körüli Piackutatás – OEP: www.oep.hu HAZAI ADATOK: Gyógyszerhasználat hazánkban légúti betegségekben Ezzel egyidőben magas a rohamoldó gyógyszer-fogyás: 500 000 doboz Ventolin/év! A perzisztens betegek aránya asztmában hazánkban 10% körüli 47

Kihívások – nehezen kontrollálható asztma Összefoglalás Kihívások – nehezen kontrollálható asztma

A nem megfelelő asztma kontroll legfontosabb tényezői Asztma kontroll mérés hiányosságai, a beteg tüneteinek esetleges alulbecslése Complience problémák, szteroid fóbia Nem megfelelő eszközhasználat, nem megfelelő pulmonalis depozíció A betegség változékonysága Nem megfelelő gyógyszeres kezelés, alulkezelés, túlkezelés Nem megfelelő kislégúti depozíció Súlyos, terápia rezisztens asztma (5-10%) A betegek „beletörődése” a rosszabb állapotba Egyéb tényezők: beteg jellemzők és egyéb faktorok (testsúly, nem, foglalkoztatottság, GERD, infekciók, információk a betegségről) Forrás: Horne R et al. BMC Pulm Med 2007;7:8.

Kihívások – Adherencia Az asztmás betegek kontroll állapota és adherenciája sem a nemzetközi, sem a hazai adatok alapján nem megfelelő. A rossz adherencia oka számos faktor, ezek emelik a hospitalizációk, sürgősségi vizitek számát és rontja az asztma kontroll fokát. A rossz adherencia a magasabb mortalitás betegségtől független rizikófaktora

A beteg együttműködés javítása Hatékony és megfelelő adagú gyógyszerek elrendelése Betegbarát eszköz elrendelése Rendszeres eszközhasználati oktatás A lehető legkevesebb eszköz alkalmazása A megfelelő eszköz kulcsfontosságú: 5µm alatti részecskeátmérő kibocsátása megbízhatóan egyenletes gyógyszeradagolás, előre kimért gyógyszeradagokkal könnyen elsajátítható, egyszerű használat a belégzési sebességtől független hatékonyság tartósság hatékony hatóanyag tartalom. Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.

Hogyan tudunk változtatni? A nem megfelelő adherencia felismerése és felismertetése a beteggel ( ACT, adherencia kérdőív) Társbetegségek felismerése és kezelése ( allergia, dohányzás, reflux) Részletes és rendszeres betegtájékoztatás Megfelelő idő a betegvizsgálatra Inhalációs eszköz oktatása rendszeresen Telemedicinás oktató programok

Köszönöm a figyelmet!