Diabeteses betegek műtéti kivizsgálása és előkészítése Somogyi Anikó dr. Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2008

Cukorbetegség előfordulása 1995-2025 300 228 King H és mtsai Diabetes Care 98;21:1414 135 84 72 51 fejlett fejlődő Összes ország millió Somogyi Anikó

A glukóz intolerancia határértékei Éhomi mmol/l 2 órás vércukor mmol/l Normál <6,1 <7,8 Károsodott glukóz reguláció >6,1-7,0 (kóros éhomi vércukor IFG) >7,8-<11,1 ( kóros glukóz tolerancia IGT ) Diabetes >7,0 >11,1 ADA 2004

A diabétesz kezelésének „cél” értékei Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének célértékei a nemzetközileg elfogadott irányelvek alapján azonosak Jó Elfogadható Rossz Éhomi vércukor mmol/l < 6,0 <7,0 >7,0 Postprandiális vércukor mmol/l < 7,5 <9,0 >9,0 HgbA1c % < 6,5 <7,5 >7,5

Kiemelendő változások Az Amerikai és az Európai Diabétesz Társaság közös irányelve 2006 Kiemelendő változások 7% feletti HbA1C értékek esetében el kell kezdeni a kezelést, ill váltani kell a meglévő nem kellően hatékony terápiát és legalább 7% alatt kell tartani az HbA1C értéket folyamatosan Magyar nyelvű megjelenés és kommentár Metabolizmus 2006. 4. szám – Dr Jermendy Nathan et al. Diabetologia 2006; 49:1711-1721

A cukorbetegség minden műtéti beavatkozásnak súlyos gátját jelenti"  idézték hosszú időn keresztül Sir Frederick Treves 1896-ban (Treves, F.A.: System of surgery. Cassel Company, London, 1896).

a sebészeti betegek mintegy 23%-a cukorbeteg a cukorbetegek mintegy 50%-ában végeznek műtétet életük során E betegek közel 5%-a szorul akut műtétre a sebészetre kerülők mintegy 20%-a diabéteszéről előzőleg nem tudott - a cukorbetegek műtéti szövődményeinek előfordulása és ezzel összefüggő mortalitása 17%-kal nagyobb, mint a nem cukorbetegeké

A diabetes, mint kockázati tényező Cukorbetegeken végzendő műtétek kapcsán figyelembe kell venni, hogy: 1./ fennáll-e heveny anyagcserezavar kialakulásának a veszélye; 2./ a műtét késői szövődményei kedvezőtlenül befolyásolhatják a diabetes prognózisát, az ezzel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.

A cukorbetegeken végzett műtétek legnagyobb része valamilyen módon kapcsolatban áll a cukorbetegséggel: alsó végtagi és lágyrész-betegségek, koronaria betegségek, szemészeti műtét a késői szövődmények (vese-betegség, coronaria és perifériás érszűkület, stb.) fokozott műtéti megterhelést jelenthetnek

Műtét elvégzése előtt minden esetben tisztáznunk kell: a beteg anyagcsere-helyzetét a műtét elvégzésének sürgős, vagy halasztható voltát a beteg várható műtéti megterhelését (ún. "kis"-, vagy "nagy" műtétet terveznek-e) a műtét előtti antidiabetikus kezelést ismertek-e súlyos szövődmények a műtét kimenetelét befolyásoló kísérőbetegségeket

figyelembe kell venni, hogy: a cukorbeteg minden esetben - a műtéti beavatkozástól függetlenül is legalább relatív inzulinhiányban szenved, - az anaesthesia és a műtét, mint stressz tényezők, az inzulinszükségletet tovább növelik.

A speciális kezelés célja - a műtéti mortalitás a szövődmények csökkentése a kezelés időtartamának csökkentése sebgyógyulás idejének normalizálása Cél: a vércukorszint szűk határok között (6-10 mmol / l) mozogjon.

Általános szabályok és speciális kezelési irányelvek A beavatkozásokat lehetőleg reggel kell elvégezni, vagy ha ez nem megoldható, inzulinnal kezelt cukorbetegnél a reggeli óráktól kezdve az ébredésig GIK infúziót kell alkalmazni. Gondos, gyakori ellenőrzés szükséges, hogy az anyagcserehelyzet mind a perioperatív időszakban, mind a műtétet követően az elérhető legkedvezőbb maradjon. (Vércukormérés szükséges reggel, ébredés után éhgyomorra, a műtét alatt és utána egy-két óránként.)

A sebészi beavatkozás akkor számít kis műtétnek: - ha 1 órán belül véget ér és - a beteg a műtétet követően 6 órán belül ehet Az ún. kis műtét gyakran ambulánsan is elvégezhető (pl. körömeltávolítás), de lehet kórházi kezelést igénylő is (pl. szemészeti műtét). Nagy műtét (anaesthesia, testüreg megnyitása, parenteralis táplálás): az intrathoracalis, a felső hasi, valamint a keringési rendszert érintő sebészeti és - orthopaediai beavatkozások

Az anyagcsere állapot megítélése Az operálhatóság szempontjából jó anyagcserehelyzetnek tekinthető, ha: a HbA1c érték 7.5 % alatt 8-, illetve 6 pontos vércukor-profilban az éhomi (főétkezések előtti) vércukor értékek 7mmol/l, az étkezést követően 1 órával mért postprandiális szintek pedig 10 mmol /l alattiak és a vizeletben cukor-aceton nem mutatható ki.

Tervezett műtét A beteget lehetőleg reggel kell operálni, Vércukoremelő infúziót, gyógyszert ne kapjon, A perioperatív időszakban elhúzódó hatású hypoglicaemizaló gyógyszert kapnia tilos ( glibenclamid típusú oralis antidiabeticumokat el kell hagyni) Elhúzódó hatású inzulin műtét előtti adása tilos A műtét alatt szükséges a pulzus, vérnyomás, EKG, légzésszám, hőmérséklet folyamatos monitorozása, a vércukorszint, a szérum elektrolitek, az inzulin dózis, illetve az esetleges glukóz-, illetve glukóz és elektrolit infúzió mérési paraméterekhez igazított rendszeres korrekciója.

Az általános anaesthesiában végzett műtétek során a beteget reguláris (rövid hatású) humán inzulinnal (inzulin infúzióval) kell kezelni, ha a beteg a preoperatív időszakban - hyperglykaemiás és vizeletében ketontestek mutathatók ki, ha - korábban inzulint kapott, ha - un. nagysebészeti beavatkozást végeznek és a beteg szénhidrát-anyagcseréje preoperative nem volt egyensúlyban tartható diétával, ha - nem ehet műtét után, és/vagy elhúzódó hányinger, hányás várható

A. Rövid ideig tartó, vagy helyi érzéstelenítésben végzett ún A. Rövid ideig tartó, vagy helyi érzéstelenítésben végzett ún. kis műtét a / Kizárólag diétával kezelt beteg: a műtét előtt nem ehet,   műtét előtt és alatt cukortartalmú oldatot nem kaphat. („Sem cukor, sem inzulin”.) Műtét előtt és után vércukorkontroll szükséges.

Orális antidiabetikus kezelésben részesülő beteg esetében ha az anyagcserehelyzet megfelelő: a műtét reggelén nem ehet, szokásos  vércukorcsökkentő gyógyszereit nem veheti be. Cukortartalmú infúziót nem kaphat. A műtétre a reggeli órákban kerüljön sor és azután az első étkezés előtt veszi be újra antidiabetikus gyógyszereit. 2 óránként vércukorkontroll szükséges. ha az anyagcsere-állapot rossz, vagy az anyagcserehelyzet ugyan megfelelő, de a műtét  csak később, a délelőtt második felében, vagy délután végezhető: inzulinkezelés   javasolt a GIK séma szerint.

Inzulinnal kezelt cukorbeteg ha az anyagcserehelyzet jó: a műtét napján a reggeli óráktól kezdett, a műtét alatt, egészen az első étkezésig GIK infúzió. Evés előtt fél órával sc. Inzulin Étkezéskor a GIK infúzió befejezhető. rossz anyagcserehelyzet esetén: GIK infúziót adunk. Ébredés után, ha a beteg ehet, frakcionált inzulinkezelést célszerű beállítani ( naponta 4-5 alkalommal, rövidhatású inzulint adunk). Az egyes adagok aránya pl. napi 4 x 6 óránként adott inzulinkezelés mellett 4:2:3:1 legyen. Öt óránként adott inzulindózisok aránya is hasonló, csak ebben az esetben 1/2-1 adag inzulint éjszaka 2 és 3 óra között is adunk.

B. / Hosszabb ideig tartó, általános anaesthesiában végzett ún B. / Hosszabb ideig tartó, általános anaesthesiában végzett ún. nagy műtét a. / Diétával kezelt cukorbeteg: a műtét a reggel órákban ajánlott, a beteg cukortartalmú oldatot ne kapjon. Műtét alatt gondos ellenőrzés (óránként műtőasztal melletti vércukor meghatározás) szükséges. b. / Tablettával kezelt cukorbeteg: a műtét a reggeli órákban ajánlott, GIK infúziót kell elkezdeni (az alábbiakban  részletezettek szerint). c. / Inzulinnal kezelt cukorbeteg: GIK infúzió alkalmazása szükséges.

A GIK ( glukóz-inzulin-kálium) infúzió Alberti és Thomas 1979 reggeli órákban éhgyomorra operált betegnek 500 ml 10%-os glukózt + 15 E gyors hatású inzulint + 10 mmol káliumchlorid tartalmú infúzió 100 ml/óra sebességgel infúziós pumpával Idős betegen a GIK-infúzió 20 %-os dextróz oldatot, 30 E gyorshatású inzulint, 20 mmol kaliumchloridot tartalmazhat, az infúzió sebessége 50 ml/óra.

Az inzulinszükséglet nagyobb mértékben nő (normálisan cukorbetegekben: 0,3 E/1 g glukóz) hyperglykaemiában, májbetegségben, infekciókban, egyes gyógyszerek pl. steroidok, sympathomimeticumok, stb. nagyfokú elhízásban

A szokásosnál nagyobb inzulinigényű műtétek a szívműtét a szervtranszplantáció sectio caesarea

Akut műtét Tisztázandó: aktuális vércukorszint előző vércukor eredmények diabetes addigi kezelése Orális antidiabeticummal kezelt beteg: a tabletta típusát és mennyiségét, inzulinnal kezelt beteg: az utolsó inzulinadás időpontját, az inzulin mennyiségét és fajtáját utolsó étkezés időpontját és a beteg diétáját GIK infúziót kap. A vércukor szint gyakori ellenőrzése kötelező.

Akut műtét Hyperglycaemias ketoacidótikus beteg műtéte előtt az anyagcsere helyzetet rendezni kell. Ha erre nincs idő, inzulinpumpával inzulint adagolunk ( vagy frakcionált kisdózisú inzulinokat ) A beteg glukóz tartamú infúziót csak akkor kaphat, ha vércukorszintje elérte a 13 mmol/l- t.

A műtéti anaesthesia megválasztása Az újabb altatószerek (mint például a halothan) a műtéti stresszhez képest minimális metabolikus hatással rendelkeznek. Az extradurális és spinalis anaesthesia hatása az anyagcserére elhanyagolható.

Perioperatív antithrombotikus terápia cukorbetegekben Kis műtétnél, illetve 40 év alatti betegnél általában a kockázat mértéke olyan csekély, hogy thrombosis profilaxist nem kell alkalmazni.  A kisdózisú heparin terápia 40 év felett, illetve kiterjesztett műtétek végzése során javasolt.

Inzulinpumpa

Köszönöm a figyelmet