Infect pancreas nekrózis korai endoszkópos kezelése Dr. Janota Melinda, Dr. Velkei Tamás, Dr. Virányi Zsolt, Dr. Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai Osztály és OMCH Magyarország Eü.Szolgáltató KFT Endoszkópos Centruma, Kecskemét FIGAMU VII.Kongresszusa, Mezőkövesd, 2012.03.30-04.01.

Bevezetés I. Az akut nekrotizáló pancreatitis és szövődményei ma is az egyik legnagyobb mortalitással járó és legköltségesebb belgyógyászati betegségek közé tartoznak. Az egyik potenciális szövődmény az infekt nekrózis kialakulása, melynek kezelése az intenzív belgyógyászati ellátás mellett az endoszkópos vagy a sebészi cystostomia/ nekrozektómia és lokális lavage.

Bevezetés II. Az endoszkópos beavatkozást ideális esetben a 3-4. héten vagy még később javasolt elvégezni, ám néha a klinikai kép alapján az endoszkópia kivitelezése sürgetőbb lehet Osztályunkon elvégeztük az első ilyen, relatíve akut endoszkópos beavatkozást, ezzel és a beteggel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk ismertetni

Esetismertetés I. Első nap 56 éves férfi nyomó jellegű mellkasi és epigastriális fájdalom valamint nagyfokú dyspnoe miatt jelentkezett SBO-n Anamnesisében: IDDM, DCMP, ISZB, insuff.valv.mitr. et aortae, AMI, HLP 2005 óta többször elektív coronarographia interventioval, fél évvel ezelőtt jobb coronaria proximalis szignifikáns szűkülete miatt PCI + DES implantatio, azóta kettős TAG + anticoaguláns kezelés)

Esetismertetés II. Felvételi laborok: Felvételi laborok: Sebi= 8,5umol/l GOT= 26 U/L GPT= 27 U/L GGT= 42 U/L ALP= 169 U/L LDH= 304 U/L AMYL= 432 U/L EKG kép: BTSZB Felvételi laborok: CRP= 112,8 mg/l Fvs= 12,42 G/l Hgb= 137 g/l PLT= 255 G/l Kol= 8.8 mmol/l TG= 14.18 mmol/l TROP és CK: az erősen lipaemiás szérum miatt kétes!

Esetismertetés III. Panaszok Nem egyértelmű labor eredmények és EKG Hasi UH nem készült (!) Anamnesis alapján: SBO-n ACS gyanúja merült fel, így a beteg kardiológiai osztályra került felvételre.

Esetismertetés IV. Második nap Kardiológiai osztályon: Kontroll labor: amyl:221 U/l CRP:447.8mg/l Trop: negatív Hasi UH: A pancreas diffuse széles, echoszegény Bursda omentalis, a lép és a májszél mentén és a bal colonféltől medialisan folyadéksáv látszik. ACUT PANCREATITIS képe Gasztroenterológiai konzílium - CT

Esetismertetés V. harmadik nap Laborok: Amyl:131 U/l, VIAM: 954 U/l, lipáz: 115,5 U/l Hasi és kismedencei CT: Pancreas test és farok kiszélesedett, Körülötte 1-2 cm széles folyadék A gyomor hátsó fala, a léphilus és a máj bal oldali kontúrja között látható egy kb.14x7 cm legnagyobb keresztmetszetű, jórészt folyadék denzitású terület

CT

Esetismertetés VI. negyedik nap Gasztroenterológiai átvétel Osztályunkon: Nasojejunális táplálás Masszív parenterális folyadék- és elektrolit pótlás Szükséges kard. gyógyszerek folytatása Fájdalomcsillapítás Ulcus profilaxis Inzulin th. Antibiotikum (1x1g ertapenem iv.)

Esetismertetés VII. A laborok átmeneti javulása után progressio 8. naptól O2 mellett is dyspnoes, nyomó mellkasi fájdalommal, lázas – szeptikus állapot (PCT poz.) Hasi UH-on a cysta mérete nő – nagy rezisztencia tap. Terápiakiegészítés ( 3x100ml metronidazol iv.) – elégtelen hatás, Tovább romló általános állapot Opus vs. endoscopos beavatkozás?

Cysto-gastrostomia - EUH

Cysto-gastrostomia

Esetismertetés VIII. A beavatkozás után: A kinyert minta tenyésztése: Szoros obszerváció Nasocystikus drain-be gentamycines sóoldat Laborkontroll A kinyert minta tenyésztése: E. aerogenes infectio – ertapanem érzékeny!

Esetismertetés IX. Rohamos javulás Szeptikus tünetek másnapra megszűntek, a hasi rezisztencia megszűnt A nasocysticus draint 3 nappal később eltávolítottuk Mind a lokális mind a szisztémás AB kezelést felfüggesztettük 6. postop. napon per os táplálást megkezdtük A beteg 12 nappal a beavatkozást követően panaszmentesen távozott 6 hét múlva stent eltávolítás – azóta panaszmentes!

Következtetések: Az infect pancreas nekrózis endoscopos úton történő megoldása fontos alternatívája a rendkívül magas mortalitású műtéti beavatkozásoknak és az intenzív konzervatív/belgyógyászati kezelés sikertelensége esetén korai esetben is megfontolandó Így - bár szintén nem veszélytelen megoldás - megfelelő technikai és szakmai háttér megléte esetén kivitelezése jelentős előnyökkel járhat, ezért az arra alkalmas betegeknél jó alternatíva lehet

Köszönöm a figyelmet!