Diagnosztikus és terápiás lehetőségek az Obstruktív alvási apnoe szindrómában Dr. Terray-Horváth Attila Immár hatodik éve dolgozom a Honvédkórház alváslaboratóriumában. Alváslaboratóriumba bekerülő betegek különböző úton jutnak el hozzánk: Hallott róla a TV-ben, Olvasott róla az újságban, interneten (rendszerint az alvó partner) Ismerőse nálunk járt Családi orvosa beutalja (enyhe-súlyos OSAS) kórházi orvosa javasolja (súlyos OSAS) 5-6 évvel ezelőtt a bekerülő betegek nagy része súlyos alvási apnoe szindrómában, sok esetben már kialakult szív és érrendszeri betegségekben, anyagcsere betegségekben szenvedett. Mára a vizsgálatra kerülő betegek 40-50 % a súlyos eset és ebben meghatározó szerepe van a tünetek korai felismerése esetén a családi orvos kollégáknak. A cél az lenne, hogy a betegeket még enyhe, közepesen súlyos esetben felismerjük, lehető legfiatalabb korosztályban, mert a helyes életmód, táplálkozás, mozgás segíthet, illetve késlelteti a kórkép alakulását. A családi orvos szerepe meghatározó az alvási apnoe betegség korai felismerésében. Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Alvásdiagnosztikai és Terápiás Központ

Tartalom: Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja   Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja OSAS terápiás lehetőségei Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában Előadásom első harmadában a kórkép diagnosztikus útjáról szeretnék beszélni.

Többszintű diagnosztikus feladat Családorvosi rendelő Alapszűrés kérdőív Előszűrés Poligraphia /2-8 csat/ Alvásambulancia Az alvásfüggő légzészavarokban szenvedő beteg tüneteinek felismerése legnagyobbrészt az alapellátásban történik. A családi orvos szerepe meghatározó a korai panaszok felismerésében. Alváslaboratóriumi vizsgálat Poliszomnográfia, MSLT, CPAP titrálás Alváslaboratórium

Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Belgyógyászati betegségek Komorbiditás Klinikai tünetek Beteg panaszai Hypertonia Arrhythmia GERD Diabetes mellitus,IGT Hypercholesterinaemia Hyperlipidaemia Terápia rezisztens, Non-dipper Alvás alatt detektált ritmuszavarok „Éjszakai” GERD Csökkent CH tolerancia Labor Reggeli fejfájás, éjszakai vizelés Szívdobogásérzésre ébred Köhögésroham fulladás érzés Labor eredmény Csoportosítani kell: Belgyógyászati /hypertonia, ritmuszavar, reflux, diabetes, anyagcserezavar, elhízás/ Neurológiai /stroke, dementia, alvászavar, depresszió és egyéb hangulatzavar/ Egyéb /urológia, krónikus FOG panaszok, szájszáradás, reggeli véres köpet/

Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Neurológiai betegségek Komorbiditás Klinikai tünetek Beteg panaszai Alvászavar Depresszió Dementia TIA, Ischaemiás stroke Nyugtalan alvás, forgolódás Hangulatzavar figyelemzavar Kognitív deficit Reggeli órákban bekövetkező Álmos, de mégis felébred Aluszékonyság Feledékenység koncentráló képesség

Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Egyéb…. Komorbiditás Klinikai tünetek Beteg panaszai Prosztata hypertrophia Poliglobulia Hyperviscozitás Dysuria nincs, nappali panasz nem ismert krónikus hypoxia Nocturia Éjszakai gyakori vizelési inger

Alapszűrés Célja: az alvásfüggő légzészavar gyanújának felállítása Eszköze: diagnosztikai kérdőív, pulzoximetria Alvásvizsgálatot megelőző javasolt vizsgálatok: Fül-orr-gégészeti vizsgálat EKG Labor /rutin/ ABPM Rutin Az alapszűrés célja a betegség gyanujának felvetése, hogygondoljunk az OSAS lehetőségére. Gondolni kell a jellemző panaszok esetén Gondolni kell azon betegségek esetében ahol a betegség előfordulása nagyobb (MI, Kardiovaszkuláris előzmény /MI, Card. Decomp./ ECHO, HOLTER Légzésfunkció Obstruktív, restriktív légzészavar

Előszűrés I.: Célja: az alvásfüggő légzészavar diagnózisának felállítása Helye: alváslaboratórium, kórházi osztály (belgyógyászati, neurológiai) Eszközei: Pulzoximetria Kardiorespiratórikus poligraphia Oxigén szaturáció Pulzus Légzési effort Levegőáramlás Mikrofon Testpozíció Oximetriás trend Pulzus trend OSAS gyanú megerősítése RDI= AHI (apnoe/hypopnoe index) Min. ox. Átlagos ox. Azon osztályok, ahol az OSAS nagyobb gyakorisággal fordul elő, vagy ahol az ott kezelendő betegségek esetében az OSAS komorbiditása jelentős. Pl: Kardiológiai osztály, coronária őrző: (AMI, ritmuszvarok) Belgyógyászati osztály (GERD, hypertonia) Neurológiai osztály (stroke centrumok)

Bradycardia-tachycardia swing: 48-150/min Pulzoximetria Pulzus: Bradycardia-tachycardia swing: 48-150/min Oximetria: Min.ox.: 60% Mean.ox~ 80% Normál érték: 95% felett

Előszűrés II.: Célja: az alvásfüggő légzészavar diagnózisának felállítása Helye: alváslaboratórium, kórházi osztály (belgyógyászati, neurológiai) Eszközei: Kardiorespiratórikus poligráfia Pulzoximetria Oxigén szaturáció Pulzus Légzési effort Levegőáramlás Mikrofon Testpozíció Oximetriás trend Pulzus trend OSAS gyanú megerősítése RDI= AHI (apnoe/hypopnoe index) Min. ox. Átlagos ox. Azon osztályok, ahol az OSAS nagyobb gyakorisággal fordul elő, vagy ahol az ott kezelendő betegségek esetében az OSAS komorbiditása jelentős. Pl: Kardiológiai osztály, coronária őrző: (AMI, ritmuszvarok) Belgyógyászati osztály (GERD, hypertonia) Neurológiai osztály (stroke centrumok)

Poligráfiás vizsgálat Ox.szaturació Pulzus bradycardia- tachycardia swing Mellkasi erőkifejtés Apnoe

OSAS diagnózisa, súlyossági szintjei Dg: OSAS (RDI>5/óra Dg: Enyhe OSAS RDI: 5-15/óra ; Epworth: 14 alatt Dg: Mérsékelt OSAS RDI: 15-30/óra; Epworth: 14 alatt Dg: Súlyos OSAS RDI: 30/óra felett RDI: 5-30/óra és Epworth: 14 felett Az OSAS diagnózisának alapja az RDI! Az alvásóránként bekövetkező garatobstrukciók (teljes, részleges) száma. OSAS-ról beszélünk, ha az RDI>5/óra. Az OSAS diagnózis felállítása után meg kell határoznunk a betegség súlyosságát, amelyet az RDI és az Epworth érték alapján tesszük. RDI (Respiratory Disturbance Index, alvásóránként bekövetkező obstruktív apnoék és hypopnoék száma) Epworth skála: szubjektív alváskésztetést mérő teszt

Alváslaboratóriumi vizsgálatok Célja: az alvásfüggő légzészavarok differenciáldiagnosztikája, pozitív nyomású légterápia beállítása Helye: alváslaboratórium Eszközei: kardiorespiratórikus poligráfia, poliszomnográfia Paraméterek: Globális neurális elektroencefalograf (EEG) Szemmozgások (elektro-okulogramm, EOG) Szubmentalis elektromyographikus aktivitás Elektrokardiogram (EKG) A mellkasfal és a has légző mozgásai (Respiratórikus effort) Nazalis és oralis levegő áramlás Oxygen szaturáció (pulzoximetria) Testhelyzet Végtagmozgások (kar és láb, EMG)

Poliszomnogram Trigemin VES

Paradox légzés Normál légzőmozgásnál: a rekesz lefelé mozdul, a bordakosár előre és felfelé emelkedik. A garatelzáródás következtében a rekesz elmozdulása

Tartalom: Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja   Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja OSAS terápiás lehetőségei Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában Előadásom első harmadában a kórkép diagnosztikus útjáról szeretnék beszélni.

Alvásfüggő légzészavarok /OSAS/ terápiás lehetőségei Életmódbeli tanácsok /valamennyi osas-ban/ Gyógyszeres terápia /enyhe* osas-ban/ műtéti eljárások /valamennyi osas-ban/ Szájprotézisek /enyhe osas/ pozitív nyomású légzéstámogatás /mérsékelt** és súlyos*** osas-ban/ Az alvásfüggő légzészavarok terápiája egy többszintű komplex feladat, amely a terápia beálltását követően folyamatos utógondozást, nyomon követést igényel. Elsősorban a kórkép súlyosságának másodsorban a beteg egyéni compliance-nek megfelelően választhatunk: Viselkedés.. Gy.. * Enyhe OSAS: RDI 5-15 és/vagy Epworth: 14> ** Mérsékelt OSAS: RDI: 15-30 és/vagy Epworth: 14> *** Súlyos OSAS: RDI>30 és/vagy Epworth: 14<

Életmód Valamennyi osas beteg esetében alkalmazandó, enyhe osas-ban primer terápia Ideális testsúly /BMI<30 felett alveolláris hypoventilláció veszélye nő, fokozott kardiopulmonális rizikó/ Alkohol fogyasztás mellőzése /min. 6 óra/ Szedatívumok /hypnoticumok, antihisztaminok, antiepilepticumok/ nehéz ételek, „meleg vacsora” /min. 3 óra/ Az alvásfüggő légzészavarok nem obligát velejárója az obesitas. Tény azonban, hogy a túlsúly fokozza a horkolásra való hajlamot és az alvási apnoe betegség kialakulásnak az esélyét. Minden túlsúlyos osas betegnél törekedni kell a tessúlycsökkentésre a fokozott kardiopulmonális kockázat miatt. Extrém obesitás esetén az OSAS mellett restriktív légzészavar is kialakul /alveolláris hypoventilláció/, ami rontja a prognózist. Alkohol sedatív hatása folytán fokozza a felsőlégúti obstrukció lehetőségét. Alkohol fogyasztást követően az apnoék gyakorisága és hossza nő, csökken a véroxigén szint. Szedatatívumok használatánál gondolni kell az alvásfüggő légzészavarok veszélyére, különösen veszélyes ha alkohol fogyasztással párosul szedésük. Inszomniák, elsősorban átalvási zavarok, nyugtalan alvás esetében gondolni kell alvási apnoe betegségre. Az ilyenkor alkalmazott hypnoticum átmenetileg csökkenti a beteg panaszait, ugyanakkor rontják az éjszakai légzészavart. Nehéz ételek fogyasztása, lassabb gyomorürülést eredményez. A telt gyomor a rekesz felnyomása révén fokozza az éjszakai gastroeosophageális reflux kialakulásának az esélyét, amely növeli a felsőlégúti irritáció és az obstruktv epizódok gyakoriságának veszélyét. Nikotin Felsőlégúti allergia, megfázás dohányzás Felsőlégutak fokozott rezisztenciája /allergia, megfázás/

Gyógyszeres terápia Theophyllin /este 150-300 mg/ Enyhe osas, CPAP-ot nem toleráló közepes osas esetében alkalmazhatók, hatásuk nem kielégítő (1). Theophyllin /este 150-300 mg/ Fluoxetin /este …(REM deprimáció) Acetazolamid (centrális apnoék, cheynes-stokes légzés(2) Nasális szteroidok (orrüregi ellenállás csökkentése) Medroxyprogesteron ( sok mellékhatás) Gyógyszeres terápia helye az enyhe osas-ban, ill. a közepesen súlyos osas azon esetiben van amikor a CPAP a beteg számára nem tolerálható. Jelenleg nem áll rendelkezésünkre alvási apnoe szindróma kezelésében hatékony gyógyszer. 1. Cohrane Database Syst. Rev 2002; Drug treatments for OSA; Smith, Lasserson; 2. The Ummsch 2000 Jul, CSA and Cheynes-Stokes resp.; 3. Pack al, Am J respir Crit Care Med, 2001.

Sebészeti terápia A sebészeti terápia sikerességének alapja a megfelelő beteg szelekció. Hatékonysága elmarad a légsínterápiák mögött. Kombinált terápia részeként jelentős*. Orrsövény plastica, turbinectomia Tonsillo-adenoidectomia Uvulopalatopharyngoplastica /UPPP/ Lézeres uvulo-palatoplastica /LAUP/ Rádiofrekvenciás palatolastica Glossectomia /Laser midline glossectomia /LMG/ Hyoid myotomia /HM/ és suspensio Geniglossus plastica és emelés /GA/ Maxillar-mandibular osteotomia /második vonal/ A sebészeti terápia sikerességének alapja a megfelelő beteg szelekció. Hatékonysága elmarad a légsínterápiák mögött. Kombinált terápia részeként jelentős. A műtétet megelőzően meghatározandó az obstrukció szintje. septum plastica, turbinectomia: hypertrophiás orrkagyló, vagy ineffektív CPAP terápia esetén Tonsillectomia gyermekek esetében javasolt, de csak súlyos OSA esetében UPPP hatékonyságának az alapja a betegszelekció. Oropharingeális obstrukció esetén az AHI-t csökkenti, hatékony műtét esetén 50-70%-kal. Hypopharingeális obstrukció esetén a sikeresség 5% alatti Retropalatineális obstrukció Retrolingvális obstrukció Multi-level obstrukció *Otolaryngol 2002.04. Seamann R Combination surgical and mechanical therapy..

Szájbetétek Enyhe OSAS-ban /AHI<15/ Célja: a mandibula és vele a nyelv antepozicióba való helyezése Benignus horkolásban Enyhe OSAS-ban /AHI<15/ Középesen-, súlyos OSAS-ban ha a CPAP nem alkalmazható Közepesen-, súlyos OSAS-ban ha sikertelenek a craniofaciális műtétek Lásd dia! Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995

Pozitív nyomású folyamatos légterápiák Közepes és súlyos obstrukív alvási apnoe szindróma leghatékonyabb terápiája. Ajánlott első terápiás választás*. A megfelelő nyomás mellett végzett nCPAP kezelés a betegek megközelítőleg 70-80%-ban azonnali drámai javulást eredményez a beteg szubjektív és objektív állapotában 1995-óta ASDA ajánlás! Közepes és súlyos obstrukív alvási apnoe szindróma leghatékonyabb terápiája. Ajánlott első terápiás választás. A CPAP egy rendkívül hatékony eszköz, a beállított effektv nyomás mellett a betegek 70-80 %-ban azonnali javulást éreznek. A COMPLIANCE a beteg szubjektv megítélése szerint 60-75 %, ez nemzetközi adat, Mo-i adat a TB ez évi felmérése alapján 80-90%-os volt. A CPAP-ot használó betegek complience-e a betegek szubjektív megítélése alapján 60-75% közötti. Hazai adatok 2003-as OEP felmérés alapján 80-90%-os *Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995

Légterápiák hatásmechanizmusa Felső légutakban (garat) megnöveli a transzmuralis nyomásgrádienst, megakadályozva ezzel a rugalmas kötőszövetek kollapszusát (fekvő helyzetben 20%-kal nőveli a garat keresztmetszetét) Fokozza a garat dilatátor izmainak funkcióját Megnöveli a légzésszámot (ventillatory drive) Megnöveli a FRC (funkcionális reziduális kapacitást) Jobb oxigenizációt biztosít. 20% A CPAP hatásmechanizmusa többszintű. Mechanikus hatása révén a létrehozott túlnyomás megakadályozza a garatizmok collapsusát. Fokozza a garat dilatátor izmok funkcióját /ennek köszönhető sok esetben a későbbi tartós javulás,egyes betegeknél/ Megnöveli a FRC-t növelve így az oxigenizációt.

Titrálás folyamata poliszomnographiás monitorozás meghatározott alapnyomás beállítása (2-5 vízcm) minimum egy REM fázist meg kell várni. cél: teljes légzésharmonizáció /apnoe, hypopnoe, horkolás szanálása/ cél: alvás struktúra rendezése, alvásfragmentáció megszüntetése beteg számára tolerálható nyomás beállítása

Non-invazív légúti támogatás formái CPAP /Continuous Positive Airway Pressure/ CPAP /C-flex móddal/ APAP Bilevel CPAP /BIPAP/ NPPV Ma már többféle légsínterápiás eszköz beállításra és felírására van lehetőség.

NPPV = Noninvasive Positive Pressure Ventillation CPAP Egyszintű folyamatos pozitív nyomású levegőáramlás AVAP Automatikusan változó pozitív nyomású levegőáramlás BIPAP = Bilevel CPAP Kétszintű folyamatos pozitív nyomású levegőáramlás A BIPAP, vagy bilevel CPAP egy kétszintű pozitív nyomású légzéstámogatás. A készülék segítségével lehetővé válik az eltérő, vagyis a belégzésben megkívánt nagyobb, míg a kilégzésben alacsonyabb nyomástámogatás beállítása.   A bilevel noninvazív lélegeztetés, ahogy már az elnevezésből is kiderül, több, mint légzéstámogatás, itt már lélegeztetésről van szó. A készülékek segítségével a kétszintű nyomástámogatás beállítása mellett beállítható az optimális légzésszám, a belégzés időtartama. A készülék lehetővé teszi a volumen vezérlésű lélegeztetést is, amely azt jelenti, hogy beállítható az egyszeri légvétel minimális térfogata /Tidel Volume/, egyes készülékek esetében alkalmazható az ún. AVAP mód, amely egy automatikus IPAP módot jelent a készülék a beállított /IPAP range-ben/ automatikusan a megkívánt tidel eléréséig állítja az IPAP-ot. NPPV = Noninvasive Positive Pressure Ventillation Non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés

NPPV indikációja Intenzív terápiás osztály /akut légzési elégtelenség/ Alváslaboratóriumi alkalmazás: Neuromuszkuláris betegségek /ALS/ Centrális apnoe szindróma Súlyos éjszakai hypoventilláció szindróma A noninvazív lélegeztetés indikációja sokrétű. Jelentősége elsősorban abban van, hogy kórházi körülmények között alkalmazva jelentősen csökkenti az akut légzési elégtelenségben szükséges intubációk , az intenzív ellátásban eltöltött napok számát. Jelentősége másodsorban abban van, hogy lehetővé teszi a krónikus légzőszervi betegségekben szenvedők számára az otthoni lélegeztetést.   Otthoni NPPV abszolúlt indikációja: 1.      neuromusculáris betegségek /ALS, amikor a betegség következtében kialakult progresszív izomsorvadás miatt alakul ki légzési elégtelenség/ 2.      Centrális apnoe /cheynes stokes légzés/ 3.      nocturnális hypoventilláció /éjszakai alveolláris hypoventilláció. Az alveolláris hypoventilláció extrém obes betegek esetében gyakori, mivel az kóros mértékű elhízás miatt a hasüregben elhelyezkedő szervek a rekeszt megemelik, ezáltal csökken a rekesz kitérésének lehetősége, csökken a hasi légzés (amely normálisan 60-70%) a légvételeket a bordaközi harántcsikolt izmoknak kell biztosítania. A harántcsikolt izmok tónusa alvás közben csökken, REM fázisban pedig megszűnik, tehát a légzés kritikussá válik. A véroxigén szaturáció csökken hypoxia és hypercapnia alakul ki. Ebben az esetben a CPAP nem elegendő! Az Alveolláris hypoventilláció extrém obes betegek esetében gyakori, mivel az kóros mértékű elhízás miatt a hasüregben elhelyezkedő szervek a rekeszt megemelik, ezáltal csökken a rekesz kitérésének lehetősége, csökken a hasi légzés (amely normálisan 60-70%) a légvételeket a bordaközi harántcsikolt izmoknak kell biztosítania. A harántcsikolt izmok tónusa alvás közben csökken, REM fázisban pedig megszűnik, tehát a légzés kritikussá válik. A véroxigén szaturáció csökken hypoxia és hypercapnia alakul ki.

BIPAP/NPPV beállítás alváslaboratóriumunkban Súlyos OSAS /ineffektív CPAP terápia, rossz compliance/ OSAS + éjszakai alveolláris hypoventilláció /oxigén szaturáció nem arányos az AHI-val, kiindulása oxigén szaturáció 90 % felett van/ OSAS + éjszakai alveolláris hypoventilláció /AHI<30, ébrenléti oxigén szaturáció 90 % alatti/ A következő esetekben alkalmazunk noninvazív légzéstámogatást. Centrális apnoe syndrome /CA/ OSAS + CA /Centrális apnoe/

NPPV beállítás intenzív terápiás osztályon Többszörös kardiovaskuláris rizikóval rendelkező betegek. Kardiális decompenzáció Éjszakai ritmuszavarok Cheynes-stokes légzés Súlyos KALB és éjszakai hypoventilláció /oxigén terápia/ Súlyos nocturnalis hypoventilláció Mikor kell ITO-ra küldeni a beteget? ITO beállítást követően poliszomnográphiás kontroll vizsgálat szükséges !

BIPAP/NPPV készülékre beállított betegek (1996-2003) MH KHK SE, AITO SZOTE, AITO Szent Imre SBO

CPAP/AVAP készülékre beállított betegek (1996-2003) MH KHK POTE, Neur.Klin. SOTE, Pulmonológia DOTE, Neur.Klin. Orsz. Korányi

Tartalom: Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja   Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja OSAS terápiás lehetőségei Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában Előadásom első harmadában a kórkép diagnosztikus útjáról szeretnék beszélni.

Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában kölcsönös egymást segítő munka /alváslabor-családorvosi praxis között/ elsődleges feladat: alapszűrés /előszűrés/ beteg felkészítése a vizsgálatra, betegtájékoztatás kiegészítő vizsgálatok /EKG, labor, ABPM, stb./ OSAS beteg közös gondozása az alváslaboratóriummal praxis bővítés /alváslaboratóriumi szűrés, profox/ A cél az lenne, hogy a betegeket még enyhe, közepesen súlyos esetben felismerjük, lehető legfiatalabb korosztályban, mert a helyes életmód, táplálkozás, mozgás segíthet, illetve késlelteti a kórkép alakulását. A családi orvos szerepe meghatározó az alvási apnoe betegség korai felismerésében. Az ismert társbetegségek esetében /hypertonia, MI, cerebrovaszkuláris kórképek, elhízás, pozitív családi előzmény/ a gondolni és szűrni a betegeket. A szekunder MI és STROKE preventio.

http://www.alvascentrum.hu