Melyik egészségbiztosítói modell képes jobb terápiát nyújtani a magyar egészségügy fő problémáira? Készítette: Egészségbiztosítási Munkacsoport Vezetője: Prof. Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője, az OECD szakértője

Az egészségbiztosítás intézményi reformjának fő kérdései: n A nemzeti kockázatközösségbe tartozó szolgáltatások biztosítására: a közszféra intézményeit modernizáljuk-e vagy (részben) váltsuk fel versengő üzleti biztosítókkal? n Milyen szerepe legyen az üzleti biztosítóknak a magyar egészségügyben? –(kiegészítő biztosítások vagy az alapvető egészségbiztosítási ellátás finanszírozása is)

A közszféra modernizációja Piaci típusú modernizáció Alapvető ellátás finanszírozása Társadalombiztosítás (közszféra) intézményeinek reformja: autonóm országos vagy regionális „szolgáltatás vásárló” Kötelező magánbiztosítás Versenyző üzleti biztosítók (+ állami szabályozás) Alapvető szolgáltatási körön kívüli szolgáltatások Egészségpénztárak Versenyző üzleti biztosítók páciensek páciensek Szolgáltatások Önálló költségvetéssel rendelkező szolgáltatói társulás Koordináció + verseny) Piaci szereplők

Kiindulópontok a modellválasztáshoz n Melyik finanszírozási, egészségbiztosítói modell képes jobb terápiát nyújtani a magyar egészségügy fő problémáira? n Melyik egészségbiztosítói modell biztosítja jobban az alapvető társadalmi értékek – a nemzeti kockázatközösség és az igazságos teherviselés - érvényesülését?

Az egészségügy finanszírozása az EU(15) országokban n Az EU(15) átlagát tekintve, az összes egészségügyi kiadás: –73%-a közkiadás –6%-át a kiegészítő magánbiztosítások fedezik –21%-a: háztartások közvetlen kiadásai (out-of- pocket payment) n Magyarország megfelelő adatai: 73%, 1%, 26% Forrás: OECD, Health Data, 2004-es adatok

Az alapvető egészségügyi ellátás finanszírozása EU(15) országok Állami egészségügyi szolgálat vagy helyi önkormányzatok (9 ország) Dánia, Finnország, Svédország Nagy-Britannia, Írország, Görögország, Olaszország, Portugália, Spanyolország Társadalombiztosítás Non-profit biztosítási alapok Nem lehetséges választás az alapok között (3 ország) Ausztria, Franciaország, Luxemburg Társadalombiztosítás - Non-profit biztosítási alapok Lehetséges választás (2 ország) Belgium, Németország* Versenyző üzleti biztosítók (1 ország) Hollandia Németországban a lakosság kb. 10%-a */ Németországban a lakosság egy jövedelmi határ feletti kb. 10%-ára nem terjedt ki a társadalombiztosítás

Nemzetközi tapasztalatok: fő következtetések (1) Az üzleti biztosítók versenyén alapuló modell nem jelenti a reformok fő irányát az Európai Unióban

Nemzetközi tapasztalatok: fő következtetések (2) n A nemzetközi tapasztalatok nem igazolják a magyar javaslatokban megfogalmazott várakozásokat : –a biztosítók közötti verseny elsősorban nem a minőség javítására irányul –nem áll rendelkezésre a kockázatszelekciót kiküszöbölni képes szabályozórendszer –a biztosítók közötti verseny nem alkalmas a makro-szintű egészségügyi kiadások kordában tartására

Tanulságok a magyar reform számára n A nemzetközi tapasztalatokat és jelenlegi magyar problémákat és feltételeket is figyelembe véve, a Világbank, a WHO, az EU szakértői és egyértelműen NEM javasolják az üzleti biztosítók versenyén alapuló rendszerre való áttérést Magyarország számára (Ld. Biztosítási Konferencia előadásai, január 25.)

Nemzetközi tapasztalatok: Verseny az egészséges ügyfélért n “Arra következtetésre jutottunk, hogy ha a biztosítók bevételének a kockázatok szerinti korrekciója nem tökéletes – és ez volt a helyzet mind az öt országban* 2001-ben – az egészségbiztosítási alapok számára pénzügyi ösztönző működik a kockázatszelekcióra, ami veszélyezteti a szolidaritást, hatékonyságot és minőségét, valamint a fogyasztók elégedettségét.” n */Belgium, Hollandia, Izrael, Németország, Svájc n Forrás: Van de Ven, W., et al:. Health Policy, 65 (2003), 75-85

Nemzeti kockázatközösség hosszú távú fenntartása n Az országos vagy regionális társadalombiztosító(k) esetében nem lép fel a kockázatszelekció jelensége n Az üzleti biztosítók ellenérdekeltek a nemzeti kockázatközösség (egységes szolgáltatási csomag) hosszú távú fenntartásában

Az üzleti biztosítók ellenérdekeltek a nemzeti kockázatközösség hosszú távú fenntartásában n Csak akkor van értelme több biztosítót működtetni, ha ez – belátható időn belül, egy rövid 1-2 éves átmeneti periódus után – együtt jár az egységes egészségbiztosítási csomag további differenciálódásával, megbontásával is. Ha minden biztosító egy és ugyanazt a szolgáltatáscsomagot nyújtja … és semmilyen módon sem differenciálhat a biztosítottakat terhelő díjak tekintetében, akkor a további átalakításokat nem szabad megcsinálni, mert a működési költségek növekedéséből származó hátrányt önmagában a verseny léte aligha fogja ellensúlyozni. Kicsit módosítva a jól ismert szólást: Gúzsba kötött táncosokkal nem érdemes táncversenyt rendezni!” (Mihályi, 53.old)

Az életesélyek javítása Az üzleti biztosítók versenye akadályozná az alapvető nemzeti programokat –Sürgősségi ellátó hálózat kialakítása (regionális rendszerek, országosan egységes elvek alapján)  Nemzeti rákellenes, csecsemő és gyermek- egészségügyi, szív érrendszeri program.  A rehabilitáció országos hálózatának kialakítása

Az életesélyek javítása n A versenyző üzleti biztosítók alapvető jellemzői: profitérdekeltség, a jó egészségi állapotú ügyfélért folyó verseny, rövid távú szemlélet, egyedi „biztosítási eseményben” gondolkodás, a költségek csökkentése (a minőség rovására is). Nincs olyan állami szabályozási modell a negatívumok korrekciójára, amely képes megteremteni az üzleti biztosítók érdekeltségét a népegészségügyi célokban, az egyenlőtlenségek csökkentésében

Minőség, hatékonyság javításának eszközei n Összehangolt változtatások szükségesek –a minőségbiztosításban –az intézményi feltételekben, – a szolgáltatók finanszírozási módszereiben, –és az egészségügy információs rendszerében

Az üzleti biztosítók versenye akadályozná n Az országosan egységes minőségbiztosítási rendszer kialakítását n A térségi ellátásszervezést n Az ellátási-hozzáférési különbségek és a praxisvariációk csökkentését n Az intézményen belüli egységes minőségbiztosítás, szakmai menedzsment működését n Az országosan egységes ICT rendszer kialakítását

Megoldás-e a „kompromisszumos” javaslat? n Az üzleti biztosítók részleges belépése is ugyanazokat a problémákat veti fel (adminisztrációs terhek, profit kivonás, kontraszelekció, szabályozás bonyolultsága), mintha az egész alapbiztosításban egyszerre jelennének meg, sőt nagyobb esélye van a „lefölözésnek”: n Az OEP-nél nagy eséllyel a szegényebb és betegebb biztosítottak maradnának, míg a tájékozottabb, aktívabb gazdagabb és egészségesebb társadalmi csoportok nagy hajlandósággal lépnének át az üzleti biztosítókhoz.

Van jobb alternatíva Az alapbiztosítás: autonóm, (decentralizált) társadalombiztosító(k) Önálló költségvetéssel rendelkezői szolgáltatói társulás (térségi ellátásszervezés) A nemzeti kockázatközösségbe nem tartozó szolgáltatások: biztosító pénztárak és üzleti biztosítók

A modellek összehasonlítása Autonóm társadalombiztosító + Önálló költségvetéssel rendelkező szolgáltatói társulás Versengő üzleti biztosítók A költségvetési korlát a szolgáltatói szintre helyeződik – ösztönöz a hatékonyságra A költségvetési korlát a biztosító szintjén A megtakarítás a szolgáltatóknál marad – a szolgáltató érdekelt a hatékonyság növelésében A megtakarítás a biztosítónál marad Alapvetően a szolgáltatók pozitív ösztönzésére épít A szolgáltató irányába a negatív ösztönzés dominál (a szerződésbontással való fenyegetés)

Autonóm társadalombiztosító + Önálló költségvetéssel rendelkező szolgáltatói társulás Versengő üzleti biztosítók A koordináció és verseny optimális társítása A koordináció ellen hat Optimális betegutak kialakítása A költségek minimalizálása a minőség és a költséghatékonyság rovására érvényesülhet Érdekeltség a megelőzésben Nem érdekelt a megelőzésben Az egészségügy sajátosságait figyelembe vevő térségi szemlélet Nem érvényesül a térségi szemlélet

Autonóm társadalombiztosító + Önálló költségvetéssel rendelkező szolgáltatói társulás Versengő üzleti biztosítók Van hazai és nemzetközi referencia a pozitívumokra vonatkozó feltételezésekre (Lehet tanulni a problémákból is!) Nincs nemzetközi referencia a pozitívumokra vonatkozó feltételezések érvényesülésére Új érdekeltségi viszonyok Új szereplő: ellátásszervező Szolgáltatói társulás közös érdekeltsége Autonóm társadalombiztosító(k) érdekeltsége Új érdekeltségi viszonyok Üzleti biztosítók Összehangolt reform a finanszírozás és szolgáltatás struktúrájában Ellentmondás a szolgáltatás területén eddig történt reformok és a modell logikája között

Az üzleti biztosítók szerepe: kiegészítő biztosítások nyújtása Mérlegelésre javasolt lépések: n Kezdeményezni a kormánypártok és ellenzék konzultációját az üzleti biztosítók szerepéről n Szakértői bizottság: a szolgáltatási csomag áttekintésére n Szakértői bizottság: stratégia kialakítása a hálapénz visszaszorítására

Következtetések (1): n A biztosítói szervezetrendszer átalakítása szükséges, de nem a legfontosabb eszköz a magyar egészségügy alapvető problémáinak az enyhítéséhez

Következtetések (2): n Az alapvető (nemzeti kockázatközösségen belül nyújtandó) egészségügyi ellátás finanszírozására nem az üzleti biztosítók versenyén alapuló modell jelenti az optimális megoldást, ugyanakkor új problémákat generálna

Következtetések (3): n A versengő üzleti biztosítók bevezetésére vonatkozó javaslatokban a nemzetközi tapasztalatok interpretálása gyakran téves, torzított

Következtetések (4): n Az üzleti biztosítók versenyén alapuló modell leegyszerűsített és idealizált piaci ideológián alapul, ami sem elméleti szempontból nem állja meg a helyét, sem a nemzetközi tapasztalatok nem igazolják

n Háttéranyag

Az USA üzleti biztosításon alapuló rendszerénél számos más egészségügyi rendszer eredményesebb * Countries’ age-standardized death rates, ages 0–74; includes ischemic heart disease. A kellő időben nyújtott megfelelő terápiával potenciálisan megelőzhető halálokokból eredő 75 éves kor előtti halálozás (100 ezer lakosra) Forrás: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance,

Az üzleti biztosításon alapuló rendszer (USA) kevésbé képes a kiadások korlátozására Forrás: OECD Health Data 2006 (Adatok: 2004)

Hollandia - kezdeti tapasztalatok: új típusú egyenlőtlenségek kialakulása n A munkáltatói csoportos biztosítás az egyik fő tényező a biztosító változtatásban n Azok akik nem tudnak csoportos biztosításban részt venni, lényegesen többet fizetnek, mintha csoportos biztosításban lennének tagok

Hollandia - kezdeti tapasztalatok: pénzügyi bizonytalanság n 2006-ban kb. 650 millió Euro hiány keletkezett a biztosítóknál. Hasonló várható 2007-ben. Várakozás: mikor kezdődik a biztosítási díjak emelése? n A verseny hatására 5 nagy biztosítói konglomerátum alakult ki. Jelenlegi törekvés: megakadályozni a további koncentrálódást

Hollandia - kezdeti tapasztalatok: krónikus betegek hátrányos helyzetbe kerülhetnek “ Már mutatkoznak annak a jelei, hogy a biztosítók igyekeznek elkerülni a szerződés kötését a betegek szervezeteivel, ami előre látható veszteséget okozna nekik.” n Forrás: Bartholomée and Maarse, EuroHealth, 2006, p. 9

Hollandia - kezdeti tapasztalatok: nincs jele, hogy a verseny pozitívan hat a szolgáltatások minőségére n „Competition for value: great mystery yet.” n „Még nem lehet megítélni, hogy a piaci verseny fog-e működni.” Forrás: Health Policy Monitor, 2007 (http: // n A biztosítók közötti versenyre a szolgáltatásokat tekintve egyelőre csak az akut szolgáltatások kb. 10%-a esetében van lehetőség.

Hollandia: kérdőjelek n „Az új biztosítási rendszer a magánjog keretei között lett kialakítva, jelentős szerepet tulajdonítva a versenynek. Még nem világos, hogy az új szabályozás összhangban van-e az EU szabályozással.. n A Harmadik Nem-életbiztosítási Direktíva szigorúan korlátozza az állami szabályozás lehetőségét” n Forrás: Health Policy Monitor, 2007 (http: //

Hollandia: kérdőjelek n A kockázat-kiegyenlítés értelmezhető a magánbiztosítóknak nyújtott állami támogatásként, ami elvileg tilos az EU jog keretei között. n Forrás: Health Policy Monitor, March 2006 (http: //

Hollandia – a kezdeti tapasztalatok értékelése n „Érdekes nemzeti kísérlet, de egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy érdemes lenne máshol is bevezetni, különösen nem, ha a szabályozási és intézményi környezet nem megfelelő egy ilyen meglehetősen komplikált rendszer számára”. Forrás: Jan Bultman, a Világbank vezető egészségügyi szakértője

Ausztria: Uralkodó álláspont, hogy nem célszerű a verseny az alapvető ellátás finanszírozásában Részlet Prof. Dr. August Österle-nek a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság tudományos ülésén tartott előadásából, március 27 n „Competition among insurance funds in Austria? –Very unlikely (for the solidarity package) –Not even supported by private health insurance providers –An answer to which challenge? n Equal access?: NO (costly interventions are required to prevent negative impacts from competition) n Choice?: more choice of insurance funds (for some), but less choice of providers (unless you pay); informed choices? n Cost-containment?: certainly not in the management of the system; in the ‘production’?”