A szerotípus hatása az optimális kezelési stratégia felállítására myasthenia gravisban Pál Zsuzsanna, Boczán Judit, Bereznai Benjamin, Lovas Gábor, Csépány Tünde, Molnár Mária Judit

A myasthenia gravis, a neuromuszkuláris junkció autoimmun betegsége Jellemzői Viszonylag ritka (hazánkban kb. 800-1000 ember) Általában fiatal nőket vagy idős férfiakat érint Klinikai tünetei Napszaki ingadozást mutató kóros izomfáradékonyság Szemhéjcsüngés, kettőslátás Dysarthria, dysphonia, dysphagia Légzési elégtelenség

A myasthenia gravis pathomechanizmusa Izomkomponensek elleni autoantitest termelődés (AChR, MuSK, titin, rapsyn, ryanodin receptor) 85% AchR ellenes antitest-gátolja a neuromuszkuláris transzmissziót Az anti-AChR antitest negatív esetek 0-40%-ában MuSK ellenes antitestek vannak jelen, melyek az AChR-ok csoportbarendeződését gátolják. Egészséges NMJ MuSK AChR Anti-AChR pozitív MG Anti-MuSK pozitív MG

Eset I Tünetek 28 éves nő, korábbi anamnézisében 5 éves koráig több alkalommal előforduló lázgörcs Jelen betegsége 25 éves korában kezdődött:szemfájdalom, kettőslátás,fejfájás Majd: ptosis, nyakizmok gyengesége, ophthalmoplegia externa, dysathria, dysphagia Végtagokban paresis ebben a stádiumban nem volt

Vizsgálati eredmények Eset I Vizsgálati eredmények Cervicalis és koponya MR negatív, mellkas CT: thymus eltérés nincs. Lumbalis liquor:kissé emelkedett IgG, de oligoclonalitás nincs, egyebekben norm. Postinfectiosus diagnosztika, immunszerológiai panel (AChR ellenes antitest is), pajzsmirigy funkciók norm. EMG ekkor norm, később 30c/s ingerlésnél decrement igazolódott Laktát terhelés: normális Izombiopszia enyhe aspecifikus eltérések MuSK ellenes antitest: POZITÍV

Eset I Terápia Pyridostigmin: minimális javulás de kellemetlen mellékhatások: hypersalivatio, kis dózis mellett is fasciculatio. Metilprednizolon: csak nagy dózisokban (64mg/nap hatékony), csökkentésre a tünetek súlyosbodnak (16 mg/nap alatt) Kiegészítő azathriopin illetve methotrexat (1-1 év) kezelés mellett sem volt hatékony Plazmaferezis mindig gyors hatás

Eset II Tünetek 70 éves nő, korábbi anamnézisében hypertonia szerepel Ptosis, diplopia majd nyakizmok gyengesége, dysphonia, dysarthria Majd: súlyos légzési elégtelenség a kezelés ellenére is Késői stádiumban végtagok is paretikusak lettek Elhunyt

Vizsgálati eredmények Eset II Vizsgálati eredmények Cervicalis és koponya MR negatív, mellkas CT: thymus eltérés nincs. Postinfectiosus diagnosztika, immunszerológiai panel (AChR ellenes antitest is), pajzsmirigy funkciók, paraneoplasias panel norm. EMG enyhe decrement maximális innervációt követően MuSK ellenes antitest: POZITÍV

Eset II Terápia Pyridostigmin: minimális javulás de kellemetlen mellékhatások: hypersalivatio, fasciculatio. Metilprednizolon: csak nagy dózisokban (64mg/nap) hatékony Kiegészítő azathriopin illetve methotrexat kezelés nem volt hatékony, de a beteg elhalálozása miatt a követési idő nem volt elég Plazmaferezis egy alkalommal jótékony

Eltérés a tünetekben az anti-AChR pozitív esetektől Az I. esetben fejfájás, retrobulbaris fájdalom Az I. esetben: ophthalmoplegia externa: CPEO?, Congenitalis myastheniara jellemző, MuSK pozitív esetekben is kimutatták EMG 1 alkalommal enyhe decrement az I. esetben, II esetben enyhe decrement: MuSK pozitív esetekben gyakrabban van csak enyhe eltérés Közös: nyaki flexorok gyengeségek, dominálóan bulbaris és ocularis tünetek Közös: Thymus eltérés nincs

Eltérés a terápiában az anti-AChR pozitív esetektől Viszonylagos terápia rezisztencia! Pyridostigmin csak óvatosan adható, gyakoriak a mellékhatások! Kortikoszteroidok hatékonyak, időnként tartósan relative nagy dózisra van szükség Plasmapheresis hatékony, nem érdemes várni, a kortikoszteroid kezelés mellett minél hamarabb alkalmazandó Az IvIg-nél a plasmapheresis hatékonyabb az anti-MuSK pozitív myastheniaban Rituximab jó hatású lehet

Összefoglalás és következtetések Myasthenia gravis esetén törekedni kell a minél korábbi szerotipizálásra Az anti-MuSK myasthenia gravisos betegek kezelési protokollja eltér az anti-AChR pozitív MG terápiás protokolljától Magyarországon sem az AChR, sem a MuSK ellenes antitest meghatározása nem érhető el OEP finanszírozott laboratóriumban

Köszönöm a figyelmet E-mail címem: zsuzsanna_pal@web.de