Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus szak 2012

SAV- SAH SAV- subarachnoidealis vérzés- agyvíztérbe törő vérzés Agyvérzések 25% Etiológia: /1.trauma/ 2.rupturált agyi aneurysma 3. egyéb: agyi vagy gerincvelő AVM, bevérzett tumor, vasculitisek, véralvadási zavarok, dural sinus thrombosis, hypophysis apoplexia, agyi ér dissectio, duralis fistula, benignus perimesencephalis vérzés, stb

Subarachnoidealis vérzés 20-40%-ban agyvérzéssel, 15-30%-ban intraventricularis vérzéssel, 2%-ban subduralis vérzéssel együtt jelentkezik FISHER Grade 1 - SAV nem detektálható 2 – SAV 1 mm-nél vékonyabb 3 – SAV 1 mm-nél vastagabb 4 – állomány vagy kamravérzés ( SAV-al vagy nélküle)

SAV

SAV—ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT Amerikai adatok szerint 100.000 lakosból 16 szenved el subarachnoidealis vérzést ( Japánban és Finnországban ennél magasabb) 10% a helyszínen meghal, 45-50% egy hónapon belül meghal, a betegek csak 1/3-a gyógyul meg úgy , hogy teljesen vissza tud térni a korábbi életvitelébe A fejlett műtéti és intervenciós technika javítja az eredményeket , de így is a magas mortalitású és morbiditású betegségek közé tartozik

Aneurysma ruptura 55-60 éves korban a leggyakoribb 30%-ban alvás közben jelentkezik, de leggyakrabban megerőltetés során ( székelés, coitus) 50%-ban a vérzés előtt 6-20 nappal figyelmeztető jelek, fejfájás észlelhető tavasz-ősz dominancia ( front) 10 % 1 napon belül, 27% egy héten belül meghal rizikófaktorok: dohányzás, alkoholfogyasztás, magasvérnyomás, polycystás vese, Marfan syndroma

Aneurysma újrarepedés 1. napon a leggyakoribb – 4% 2.-14. napokon napi 1,5% Első 2 hétben 15-20 % 50% fél éven belül újravérzik Az újravérzés mortalitása még magasabb mint az első vérzésé: 40-45%

Aneurysma ruptura Klinikum Általában hirtelen ütésszerű fejfájás jelentkezik leggyakrabban tarkótájon, majd mintha vizes lepedőt húznának a betegek fejére úgy terjed előre homlok irányába, gyakran hánynak, eszméletüket vesztik, tarkójuk merevvé válik Enyhe fejfájás- tarkókötöttség - enyhe neurológiai jelek - súlyos neurológiai gócjelek – coma - halál

Ellátás életveszélyes állapot azonnal regionális idegsebészeti központba, intenzív részlegre kell kerülni szigorú ágynyugalom ( wc-re sem mehet ki) anamnesis felvétele- állapot rögzítése gyors kivizsgálás kezelésről team döntés ( idegsebész-interventios radiológus)

Állapotrögzítés Anamnesis ( családi is) Belgyógyászati és neurológiai status GCS- Glasgow Coma Scale Hunt-Hess WFNS- Word Federation of Neurologic Surgeons

GLASGOW COMA SCALE 3-15 pont SZEMNYITÁS ( max 4 pont) BESZÉD ( max 5 pont) MOZGÁSVÁLASZ ( max 6 pont)

GLASGOW COMA SCALE „SZEMNYITÁS” 4 - SPONTAN 3 - FELSZÓLÍTÁSRA 2 - FÁJDALOMRA 1 - NEM NYITJA

GLASGOW COMA SCALE „BESZÉD” 5 ORIENTÁLT 4 ZAVART , TÁJÉKOZATLAN 3 NEM ODAILLŐ VÁLASZ 2 ÉRTHETETLEN SZAVAK, SZÓTÖREDÉKEK 1 NINCS VÁLASZ

GLASGOW COMA SCALE „MOZGÁS” 6 UTASÍTÁST KÖVET 5 ELHÁRÍT 4 FLEKTÁL 3 KEVERT FLEXIÓ-EXTENZIÓ 2 EXTENZIÓ 1 NINCS VÁLASZ

Hunt- Hess 1. fejfájás, tarkó feszes 2. erős fejfájás, tarkó kötött, enyhe agyideg deficitek 3. somnolens, neurológiai gócjelek 4.soporosus, durva neurológiai gócjelek, hemiparesis 5. coma

WFNS WFNS GSC Beszédzavar, hemiparesis 1 15 - 2 13-14 3 + 4 7-12 + vagy- 5 3-6

Kivizsgálás CT– vérzés igazolása Lumbalpunctio- korábbi vagy jelenlegi SAV igazolása CTA MRA DSA -- gold standard TCD- vasospasmus detektálása

CT

CT

CT

CT DSA

CT DSA

CTA

MRA

MRA

DSA

DSA

Agyi érzsákok-aneurysmák fajtái Zsákszerű-saccularis Egyéb: fusiform-orsó alakú-atherosclerosis alapú traumás- fals dissectios mycoticus-infectiosus eredetű syphilises eredetű oncotic

Aneurysmák

Aneurysmák

Aneurysmák

Mycoticus aneurysma

Saccularis aneurysmák 85-95% a carotis system ACoA –ACA 30% ACoP 25% ACM 20 % 5-15% a vertebro-basilaris system 10% basilaris érszakasz-érágak 5 % vertebralis érszakasz-érágak 20-30%-ban többszörös aneurysmák

Aneurysma méret ”kis” - 7 mm alatt közepes 7- 12 mm nagy 13-24 mm Giant 25 mm –nél nagyobb

Nem vérzett aneurysma vérzésveszélye ISUIA- international 2003--- 0,8 % / év ISUIA- international 1998--- 0,5% / év Juvela- Finland 2000 --- 1,3 % /év Morita – Japán 2005---- 2,7 % / év UCAS – Japán 2009 --- 1,1 % / év

ISUIA vizsgálat vérzés éves valószínűsége %-ban Aneurysma méret Anterior circulation Posterior circulation 7 mm alatt 0.13 0.44 7-12 mm 0.27 0.85 13-24 mm 2.07 1.34 Giant 4.60 5.3

Aneurysma ruptura Valószínűbb ha nagyobb az aneurysma Ha a hátsó keringésben helyezkedik el vagy az ACI –n a ACoP eredésénél Ha már korábban vérzett az aneurysma, mely minimum 10 szeresére növeli a vérzés valószínűségét Következtetés: csak a nem vérzett kis ACI rendszeren elhelyezkedő aneurysmák esetén dönthetünk a követés mellett a definitív ellátása helyett

Aneurysmák kezelése Csak a kicsi, nem vérzett, véletlenül felfedezett, panaszt nem okozó elülső keringésben elhelyezkedő aneurysma esetén választhatjuk a követést Nem vérzett nagyobb aneurysmák esetén tervezett beavatkozás- keringésből való kirekesztés Vérzett aneurysmák kirekesztése a keringésből a reruptura kivédése céljából

Vérzett aneurysmák szövődményei Vérzésből eredő neurológiai károsodás, agyvérzés Reruptura, rávérzés , melynek mortalitása nagyon magas Agyérgörcs, vasospasmus, mely másodlagos károsodáshoz, agylágyuláshoz vezethet és a morbiditás legfontosabb tényezője- nem megoldott a kezelése Hydrocephalus- agykamra kitágulása

Aneurysma ellátása Ideális esetben a betegek ellátása tökéletesen felszerelt neurointenzív háttér mellett folyamatosan elérhető képzett idegsebészeti -neurointervenciós team-el rendelkező kórházban-egyetemen Magyarországon: Budapest ( OITI), Miskolc, Pécs, Debrecen, Szeged Aneurysmák kezelése: - Idegsebészeti- clip - Endovascularis- coil

Aneurysma ellátása ACUT ellátás: 1-3 napon HALASZTOTT ellátás: 14 nap után 3-14 napon jelentekezik a vasospasmus, mely mind a műtéti mind az endovascularis kezelés szövődményeit jelentősen fokozza, ezért ebben az időszakban lehetőség szerint nem érdemes egyik beavatkozást sem végezni

Aneurysma sebészi kezelése Altatásban craniotomián keresztül nagy tapasztalatot és microsebészeti ismereteket igénylő vascularis idegsebészek által végzett nagy műtétek, melyek az 60-as évektől sokat fejlődtek, különösen a CT, műtéti mikroszkóp, titan Yasargil clippek kifejlesztése által. Az ISAT study-ig a gold standard beavatkozás volt.Elmúlt időszakban az intraoperatív CTA és near infrared indocyanin green videoangiographia alkalmazása jelent technikai fejlődést.

Szövődmények idegsebészeti kezelése Roncsoló térszűkítő állományvérzés--- vérzés eltávolítása, evacutioja Masszív kamravérzés ill. GCS 8 alatt kamradrain behelyezése Hydrocephalus- agykamrarendszer kitágulása esetén- ventriculo-peritonealis shunt műtét Esteleges interventios szövődmények sebészi kezelése

Neurointerventios kezelés 1991-ben jelent meg az első közlemény az aneurysmák GDC coilokkal történő kezeléséről(Gugliemi), Eu-ban 1992-től, USA-ban 1995-től alkalmazzák. Nagyon gyors technikai fejlődés jellemzi. Kezdetben a hátsó keringésben elhelyezkedő aneurysmákat kezelték Coil Speciális szövetragasztók: Onyx, Help Coil + ballon Coil + stent / sűrű szövésű stent/

ISAT study International Subarachnoid Aneurysm Trial Nemzetközi többcentrumos vizsgálat , melyben a vérzett aneurysmák clippel vagy coillal történő ellátását hasonlították össze. 2002-ben pubikálták. A coillal kezelt csoportban alacsonyabb volt a morbiditás és mortalitás ( bár a teljes elzárás alacsonyabb volt és a reruptura is magasabb volt. Következtetés: a legtöbb esetben a interventios beavatkozás élvez elsőbbséget

COILOK

3 D spiral

Ballon remodelling

Keringésből kirekesztett aneurysma

stent + coil

Stent+ coil

Multiplex aneurysmák ellátása

Technikai komplikációk

1. eset- jobb silent ACM és bal vérzett PICA aneurysma ellátása

1. eset- bal vérzett PICA aneurysma endovascularis ellátása után

2. eset - tükör ACM aneurysma

2. eset

2. eset

2. eset

2. eset

Vasospasmus Oka: vér kerül az agyvíztérbe Pontos oka nem ismert, bár nagyon sok kutatás folyik ezen területen Hatására az agyi erek görcsbe kerülnek, romlik a vérellátás, különösen az aneurysma környezetében, de a teljes Wilis kör területén is. Ez agylágyulásokat okozhat és tökéletesen ellátott vérzett aneurysma mellett is bénulásokhoz, beszéd és tudatzavarhoz vezethet Klinikai megjelenés: Neurológiai gócjelek megjelenése Fertőzés nélküli tipikus lázmenet

Vasospazmus TCD / transcranialis Doppler UH /-al lehet diagnosztizálni az agyi erekben a véráramlás sebességét, melyből lehet következtetni a érátmérőre CT igazolja a z emollitiokat és ezek nagyságát DSA ismételt mutatja a spasmus mértékét és lehetőséget ad ballonos tágításra

Ultrahangablakok a koponyán Temporalis ablak (a), orbita/is ablak (b),foramen magnum-ablak (c). carotis communis-kompressziós teszt (d).

Átmérő Szisztolés Diasztolés AGI/AGG szisztolés AGI/AGG diasztolés Áramlás jellege szűkület csúcssebesség végsebesség csúcssebesség arány végsebesség arány (%) (cm/s) 1-15 <125 <40 <1,S <2,6 +/- enyhe spektrum kiszélesedés a sziszt.decelerációs fázisában 16-49 Spektrum kiszélesedés, szűkület mértékétől és geometriájától függően 50-79 125-250 40-100 1,S-3,7 2,6-5,5 Kifejezett spektrum-kiszélesedés SO-99 250< 100< 3,7< 5,5< 100 Áramlás nem detektálható ACI-szűkület mértékének meghatározása Doppler-spektrum alapján (proximalis, kb. 3 cm hosszú szakaszon)

Artéria mélység V átlag irány ablak (mm) (!MJs) ipsilateralis AGM 40-65 62±12 pozitív temporalis ipsilateralis AGA 65-75 50±12 negatív contralateralis AGA 75-85 contralateralis AGM 85-100 negativ ipsilateralis AGP (P1- szakasz) 55-75 42±10 pozitiv ipsilateralis AGP (P2- szakasz) 55-65 contralateralis AGP (P1) AO 38-60 35±10 orbitalis carotissyphon 60-75 54±13 poz/neg AV 50-80 36±10 foramen- magnum AB 80-100 40±10 foramen magnum Az egyes artériák jellemző értékei

Vasospasmus kezelése Kezelése: Ballonos tágítás 3H terápia ( tripple H therapy): hypertensio-hypervolaemia-haemodilutio, mely csak kirekesztett aneurysma esetén alkalmazható biztonsággal, ezért előnyös az acut aneurysma ellátás Nimodipine ( korábban tbl. és infúzióban is, jelenleg klinikai vizsgálatok csak a műtét során localis nagy koncetrációjú lapok hatását igazolta Papaverin-es infúzió

Vasospazmus kezelés kísérleti stadium Parasympaticus ingerlés ( ganglion pterygopalatinum) Statinok Erytropoetin Endothein 1 receptor antagonista

Vége