Funkcionális emésztőszervi betegségek dr. Döngölő László Budai Irgalmasrendi Kórház Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Funkcionális emésztőszervi betegségek = FEB Róma III. osztályozása A. Funkcionális nyelőcső rendellenességek A1. Funkcionális nyelőcsőégés A2. Funkcionális mellkasi fájdalom, mely feltételezetten nem nyelőcső eredetű A3. Funkcionális dysphagia A4. Globus-érzés Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB Róma III osztályozása B. Funkcionális gastroduodenalis rendellenességek B1. Funkcionalis dyspepsia B1a. Postprandialis disztressz szindróma B1b. Epigastriális fájdalom szindróma B2. Böfögési rendellenességek B2a. Aerophagia B2b. Egyéb kifejezett böfögés B3.Hányingerrel és hányással járó rendellenességek B3a. Krónikus idiopathiás hányinger B3b. Funkcionális hányás B3c. Ciklikus hányás szindróma B4. Felnőttkori ruminatios szindróma Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB Róma III. osztályozás C. Funkcionális bél rendellenességek C1. Irritabilis bél szindróma C2. Funkcionális puffadás C3. Funkcionális székszorulás C4. Funkcionális hasmenés C5. Egyéb nem körülhatárolható funkcionális bél rendellenesség Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB Róma III. osztályozása D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter(OS) rendellenesség E1. Funkcionális epehólyag rendellenesség E2. Funkcionális biliaris OS rendellenesség E3. Funkcionális pancreaticus OS rendellenesség Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB Róma III. osztályozása F. Funkcionális anorectalis rendellenességek F1. Funkcionális székelési inkontinentia F2. Funkcionális anorectalis F2a. Krónikus proctalgia F2a1. Levator ani szindróma F2a2. Egyéb funkcionális anorectalis fájdalom F2b. Proctalgia fugax F3. Funkcionális defecatios rendellenességek F3a. Dyssynergicus defecatio F3b. Inadekvát defecatios propulsio Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB Róma III. osztályozása G. Funkcionális rendellenességek: újszülöttek és csecsemők G1.- G7. H. Funkcionális rendellenességek: gyermek és serdülő korúak H1. - H3. alcsoportokkal Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FEB elkülönítésének nehézségei - Ugyanaz a tünet több funkcionális betegségben fordul elő - Átfedések vannak az egyes funkcionális betegségek között - Predomináns funkcionális tünet idővel változhat -A FEB extraintestinalis funkcionális betegségekkel társulhat Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Átfedések a funkcionális emésztőszervi megbetegedések között Funkcionális dyspepsias betegek 1/3 egyidejüleg IBS tünetei is vannak Pl.: Spanyolországi felmérés: dyspepsias csoport nem dyspepsiasak IBS prevalentia 31,7% 7,9% Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

FUNKCIONÁLIS DYSPEPSIA Étkezést követő: felhasi fájdalom vagy diszkomfort korai teltségérzés,hányinger-hányás mely hátterében organikus: - gyulladásos, anatómiai, - metabolikus vagy neoplasztikus eltérés nincs. Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Funkcionális dyspepsia Patofiziológiai tényezők: motilitás zavar viszcerális hyperszenzitivitás kórosan fokozott perceptió Trigger szerepe van: - psycho-szociális funkciózavar(stressz) - immunaktiváció - neuroendokrin - környezeti tényezők Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Funkcionális dyspepsia alcsoportok 1. Fekélyszerű dyspepsia alcsoport: epigastrialis/éhség fájdalom, amely étkezésre, antacida- vagy szekréciógátló kezelésre mérséklődik vagy megszűnik 2. Dysmotilitás típusú dyspepsia alcsoport: korai teltségérzés, felhasi diszkomfort-, puffadásérzés, émelygés, hányinger mely étkezésre fokozódik, prokinetikum adására mérséklődnek vagy megszünnek Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

EPIDEMIOLÓGIA Rendkívűl gyakori az egész világon, a lakosság 25-50%-ban fordul elő. -USA, Skócia prevalentia 25% -Anglia 41 % -Svédország ffi: 50,2% nők: 58,6% Mo.-i felmérés: Gasztroenterológiai szakrendelés betegeinek 52% az előző hónapban dyspepsias volt.Vizsgálat után 31% -uk, tisztán funkcionális dyspepsianak bizonyult. Óriási diagnosztikus és therápiás költség. Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

POZITIV MEGKÖZELÍTÉSŰ DIAGNOSZTIKUS TEVÉKENYSÉG A pácienst és környezetét jól ismerő családorvos : - a jellegzetes és relatíve hosszú ideje fennálló tünetcsoport alapján - limitált mennyiségű vizsgálat elvégzését követően - nagy biztonsággal felállíthatja a diagnózist - mely alapján empirikus terápiát kezdeményez. Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Organikus dyspepsia Funkcionális dyspepsia 45 év feletti kor 45 évnél fiatalabb nem régi tünetek régóta fennálló panaszok panaszok jellege változik nem változó tünetek étvágytalanság, undor jó étvágy rapid, fogyás megtartott testsúly vérzés, anaemia normális vérkép széklethabitus-változás tapintható hasi terime negatív fizikális status daganatok a családban negatív családi anamnesis dysphagia, hányás, icterus Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Diagnosztikus stratégia Alap: jól felvett anamnesis - limitált számú laboratóriumi vizsgálat - vérkép, „májfunkciós vizsgálatok, We. - Helicobacter pylori kimutatása - hasi UH vizsgálat - gastroduodenoscopia Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

EMPIRIKUS TERÁPIA Fekélyszerű dyspepsias betegnél: →Elsősorban H2-receptor antagonisták - ranitidin: 150 vagy 300 mg - famotidin: 20 vagy 40 mg - nizatidin: 150 vagy 300 mg →Másodsorban protonpumpa-gátlók - omeprazol: 10 vagy 20 mg - pantoprazol:20 vagy 40 mg - lanzoprazol: 15 vagy 30 mg - rabeprazol: 10 vagy 20 mg - esomeprasol: 20 vagy 40 mg Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

EMPIRIKUS TERÁPIA Dysmotilitás típusú dyspepsia →elsősorban domperidon: 3 x 10 mg →másodsorban metoclopramid: 3 x 10 mg Nem kategorizálható(kevert) dyspepsia →elsősorban H2-receptor blokkoló + prokinetikum →másodsorban protonpumpa-gátló + Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Hp. pozitiv dyspepsiás kezelése Csak költséghatékonysági és etikai szempontból indokolt a kezelésük. Elsősorban protonpumpa vagy ranitidin-bizmut-citrát alapú un. hármas kezelés →PPI vagy RBC 2x dózis + amoxicillin(2 x 1000mg) és CLA(clarithromycin) 2 x 500mg vagy →PPI vagy RBC 2x dózis + CLA(2 x 500 mg) és metronidazol(2 x 500mg) egy hétig Másodsorban ranitidin-bizmut-citrát alapú „kettős” therápia(RBC 2x + CLA 2 x 500mg) két hétig Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IRRITÁBILIS BÉL SZINDROMA Definíció: olyan hasi fájdalom/diszkomfort amely székürítéssel megszűnik, vagy nehéz székürítéssel, vagy gyakori székürítéssel együtt jár, de legalább 3 hónapja fennáll, nem folyamatosan, de visszatérően az elmúlt egy év során. Rövidebben: funkcionális betegség amelyet hasi fájdalom/diszkomfort, és a székletürítés zavara jellemez. Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS EPIDEMIOLÓGIA Gyakori : a populáció 10 – 20 % Családorvost 5-15 % Szakrendelést 30-40%-ban IBS miatt -Fiatalabb korban kezdődik, időseknél sem ritka Civilizációs betegség ? Bár Afrikában is gyakori Nők/ffi arány közel azonos, több nő jut orvoshoz IBS csak ¼ - e fordul orvoshoz(ho 15-20%, szo 3-5%) Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS etiopatogenezis Ami ismert: -motilitás zavar -hiperszenzitivitás (rectalisan, ill.végig a tápcsatornán) -pszichoszociális tényezők (szorongás, pánik, depresszió) Újabban a serotonin 5-hidroxitriptamin,5HT szerepe igazolódott(bél legfontosabb neurotranszmittere) -bélmotilitásra agonista és antagonista receptorokon hat -colon distensió(fájdalom), 5-HT3 receptor antagonistával csökkenthető -5-HT4 receptoron közvetített fájdalmat receptor agonistával mérsékelhetünk Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS Klinikai tünetek, diagnosztika Alap tünetek: - hasi fájdalom-székürítés zavara(hasmenés- székrekedés, a kettő váltakozása), puffadás, elégtelen kiürítés érzése, teltségérzet, bél- korgás, bélmorgás, anális diszkomfort, gyakori reggeli székletürítés, postprandiális hasmenés, székürítés után gyakran mérséklődnek Előadásmód: színesen, hosszasan, aprólékosan, túlértékelve Átfedések: diszpepszia,nem erosiv reflux, dysuria Műtéti hegek Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS nem kizárásos diagnózis Tapasztalt orvos: a jellemző tünetegyüttes és pszichoszociális háttér ismeretében állapítja meg. Lépcsőzetes diagnosztikus tevékenység: Anamnézis(gondos) Fizikális vizsgálat(alapos), már kész a Dg. de még limitált vizsgálatot végzünk: ∞vérkép, We, laboratóriumi alapvizsgáltok ∞szélet tenyésztés, occult vérzés vizsgálata ∞sigmoidoscopia(+ családi an., 45 év felett colonos.) ∞néha hasi UH TOVÁBBI VIZSGÁLATOK HELYETT KEZELJÜK ! Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS kezelése Orvos-beteg kapcsolat (hozzáértés, körültekintés, türelem, sok idő) Kezdettől bevonjuk a beteget a dg. és th. - ba Tünetorientáltan kezelünk, a fő tünetek, súlyosság, extraintestinalis tünetek és pszichés zavarok ismeretében Siker csak az enyhe és középsúlyos esetekben várható Súlyos eseteket centrumokban(pszichiátriai team) Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS TÜNETORIENTÁLT KEZELÉSE Enyhe IBS, intermittáló tünetek: b. együttműködik, gyógyulni akar, megnyugtatja a negatív lelet Középsúlyos: túl több orvoson és kezelési próbálkozáson, sok lelettel, súlyos pszichés tünetekkel kerülni kell: évek óta tartó tüneteteket ne minősítsük idegi eredetűnek(jav: chr.app.cholec.) magyarázzuk el: motilitás-hipersentivitás-stress hangsúlyozni: nincs organikus betegség, rák Reális képet adni: sokat segítünk,de tünet- mentesség nem várható Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS therápia Domináló tünet alapján alcsoportok: -hasmenéses -obstipáló -alternáló hasmenés/székrekedés -fájdalom/puffadás Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Nem gyógyszeres kezelés Diéta: részeletes táplálkozási anamnézis Diétás napló: helytelen, túlzó étrend kiderítése melyek tüneteket provokálhatnak Túlzott diétát kerülni kell (hiányállapot) Kávé, alkohol mellőzése Mesterséges édesítőszerek (szorbit,fruktóz) üdítőkben, rágóban hasmenést válthatnak ki Testmozgás Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

IBS FÁJDALOM KEZELÉSE Spazmolítikumok ( mebeverin, cimetropin, papaverin) - gyakan hatástalanok(kivétel: alverin) Anticholinerg szerek( propanthelin, tinctura belladonnae, dicyclomin) - jobb hatású,de mh. korlátozzák használatát Szelektív Ca-antagonisták ( pinaverin ) mérséklik a tónust, kontraktilitást és hiperszenzitivitást. Csökken a fájdalom, puffadás és székelési zavar Antidepresszánsok csökkentik a fájdalmat: -TCA(fájdalom-hasmenés típusban) mh. : obstipatio, hízás, card., heamat -SSRI(fájdalom-székrekedés) mh. : kevesebb, de h. gyengébb Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

OBSTIPATIO KEZELÉSE Diétás rost baktériumok metabolizálják - rövid láncú zsírsavak, folyadék,(gáz) - széklet lágyabb, tömegesebb puffadást, flatulenciát fokozzák Ozmotikus laxativumok (Mg sók, laktulóz) javít, de a görcsöt, puffadást fokozza Stimuláló hashajtók adása kerülendő Tegaserod(Zelmac) szelektív 5-HT4 agonista - intestinalis tranzitot gyorsítja, secretiot stimulál, gátolja a viszceralis választ = csökken a puffadás, hasi fájdalom/diszkomfort, Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Hasmenés kezelése Loperamid (perifériás opoid agonista) lassítja az intestinalis tranzitot, fokozza az ionok és folyadék felszívódását és a nyugalmi analis sphyncter tónusát, csökkenti az urgenciát Alosetron,Lotronex (5HT3antagonista) súlyos hagyomásnyos therápiára rezisztens hasmenésben, rectalis distenziót (fájdalom) is csökkenti mh: ischaemias hasmenés 1-3/1000 Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008

Puffadás kezelése Az IBS kezelésének leggyengébb pontja - rostok, széklettömeg növelők, ozmotikus hashajtók fokozzák a tünetet. simethicon, dimethicon szerény hatásúak Probiotikumok hatása igéretesnek tűnik Klinikai kutatás folyik 5HT3(cilansetron) és 5HT4 antagonistákkal, opoid agonistákkal, muszkarin M3 antagonistákkal, cholecystokinin antagonistákkal, probiotikumokkal Családorvosi konferencia Székelyudvarhely 2008