Oltási reakciók, oltásokat kísérő nemkívánatos események Dr. Mészner Zsófia Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Gyermekegészségügyi Intézet Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza

Definíciók- értelmezésük Oltási reakció: Az oltást követően jelentkező nemkívánatos esemény, mely az oltással összefüggésbe hozható alapos mérlegelés kell, szakértői csapatfeladat a döntés indok lehet oltási ellenjavallat kimondására az ok-okozati összefüggés megállapítására/kizárására/valószínűsítésére szükség van az ill. elváltozás háttér incidenciájának ismeretére az egyedi mérlegelés nem feltétlen ad magyarázatot arra, hogy a nemkívánatos eseményt mi okozta a vakcina forgalomba kerülését követően a postmarketing surveillance adataira is szükség van

Definíciók- értelmezésük Oltási reakció: Olyan esemény, mely az oltóanyag alkalmazási előiratában meghatározott módon történő alkalmazás során következik be, pl. a megfelelő helyre: Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) Intramuscularis – DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dapT, HBV Comb középső-külső harmada, felkar izom Hiberix oldószere fizsó és desztvíz ana keveréke. Subcutan – MMR, VZV

Dispelling the myth – „logikai bukfenc” It is not, that there is no evidence, but there is evidence and it does not show an association (with vaccination). Azt nehéz bizonyítani, ami nincs. Azt lehet igazolni, hogy egy létező esemény mutat-e összefüggést egy másikkal – pl. a védőoltással Notes for Presenters To clarify the point made by the previous slide, this slide shows that there is evidence available and that evidence does not show any association between the MMR vaccine and autism and inflammation of the bowel in particular. This quotation is from the UK Medicines Control Agency but organisations such as the World Health Organisation and the Centers for Disease Control and Prevention in the USA have reached the same conclusions. In fact, this statement could be applied equally well to any of the other hypotheses about vaccines causing harm, in terms of immune overload, autism, or multiple sclerosis. Arlett P et al. Adverse Drug React Toxicol Rev 2001;20:37-45

Definíciók- értelmezésük Enyhe (minor) oltással kapcsolatos esemény nem minősül súlyosnak (pl. fájdalom, bőrpír, duzzanat, láz, stb) gyakran adódhat nem kell jelenteni, az immunizációval együtt járó jelenség Súlyos, oltással kapcsolatos nemkívánatos esemény Kórházi ápolást igényel Haláleset Ritkaság Halmozott előfordulás Két vagy több oltást követő nemkívánatos esemény Időben, térben, a beadott oltóanyag tekintetében összefügg

Definíciók- értelmezésük Váratlan (szokatlan) nemkívánatos esemény Jellege vagy súlyossága nem felel meg az alkalmazási előiratban leírtaknak Véletlenül egybeeső esemény Az oltást követően jelentkezik, de nyilvánvalóan csak időbeli az összefüggés Pl. megalerythema kiütései az oltást követő napon Oltáshoz kapcsolódó technikai hiba Az oltóanyag szállítása, tárolása, feloldása során hiba

Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) Normális lefolyás Jelentendő: BCG lymphadenitis Szokatlan reakció, tályog

Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) Kérdések a Védőoltási Tanácsadóba: BCG oltás és más vakcinák együttadása (pl. koraszülöttek) Szabadon választott időpontban Együtt is akár két másik oltással Palivizumab (RSV) nem halasztási ok!! ESET: 10 adag BCG im. 6 hónaposnak…..(HBV helyett…) BCG revakcináció Csak 1 éves korig, ha heg negatív, akkor sem ismételjük (Módszertani levél, 2013) Kialakulhat az axilláris nyirokcsomó(k) cseresznye-szilvanagyságú fájdalmatlan duzzanata, általában az oltást követően 2-4 hónap múlva. Tályog, sipoly Rendellenes, bár még mindig jóindulatú elváltozás az előbbieknél nagyobb és elhúzódóan – 6 hónapon túl – gyógyuló helyi reakció, valamint a beolvadt tájéki nyirokcsomó. Sebészeti beavatkozás csak a beolvadt, sipolyozónak INH sem kell

MMR - subcutan oltás Jelentendő Normális lefolyásba belefér thrombocytopenia - purpura

MMR oltás GYIK – Védőoltási Tanácsadóba Kaphat-e MMR oltást Aki tojásallergiás – IGEN Akinek volt lázgörcse - IGEN Aki nem kapott 15 hónapos korában – IGEN Aki más országból áttelepülve csak kanyaró ellen volt oltva - IGEN Aki testvére autista – IGEN Aki édesanyja várandós – IGEN Akinek már volt ITP-je - IGEN Kanyaró után thrombocytopenia 1: 3-5000 eset MMR után thrombocytopenia: 1: 30-50000 oltott

Influenza oltás és a tojásallergiások A „tojásallergiások” oltása, mint probléma Az influenza vakcinák ovomucoid-ovalbumin tartalma??? az egyes gyártók NEM közölnek erre vonatkozó adatot! USA-ban forgalmazott influenza vakcinákban évente eltérő mennyiségben mértek ovalbumint 0,01-42,4 g/ml közötti értékek <1,2g/ml ovalbumin tartalom biztonságos, elfogadható 48 millió influenza oltásból 11 anaphylaxia egyik sem tojásallergia miatt (1976)

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: Arthus reakció

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: Aluminium adjuváns keltette reakció - oltás a subcutisba!!

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: oltást követő kifejezett duzzanat + urtica

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Kérdések a Védőoltási Tanácsadóba: Miért nincs di-te forte?? Kombinált oltóanyaggal oltunk, nincs izolált pertussis allergia!! Acellularis pertussis komponenssel olthatók Az epilepsziások A progresszív neurológiai betegségben szenvedők a diagnózis tisztázása után A korábban csak di-te forte oltóanyaggal oltottak Arthus reakció után mikor oltható valaki? Di-te ellenanyag vizsgálat igazolja a reakciót 10 éven belül biztosan NEM Tetanol pur után mikor oltsunk? Módszertani levélben részletek – javasolt várakozás 1 év

Pertussis immunizáció és neurológiai tünetek kapcsolata - Irodalmi áttekintés* J of Pediatrics Vol.113,No.5, 801-805. 1988. Nincs statisztikai összefüggés: DPwT - epilepsia Van összefüggés: DPwT - lázgörcs Nincs összefüggés: DPwT – KIR megbetegedés Vaccine 22. 2004; 557-562 Védőoltásokat követő görcstevékenység: „….mostly triggered by fever induced by the vaccine or not vaccine related….” Jóindulatú, 2-3% epilepszia alakulhat ki, pozitív familiáris anamnézis esetén Az irodalmi áttekintést olyan evidence based irodalmakból állítottam össze,melyek az BC,ACIP,CDC,WHO ajánlások alapját képezték Shields, WD; Nielsen, C; Buch, D; Jacobsen, V; Christenson, P; Zachau-Christiansen, B; Cherry, JD Relationship of pertussis immunization to the onset of neurologic disorders: A retrospective epidemiologic study. Journal of Pediatrics [J. PEDIATR.]. Vol. 113, no. 5, pp. 801-805. 1988. A retrospective epidemiologic study examining the relationship of the time of on set of neurologic disorders with the time of pertussis immunization in two cohorts of children who received pertussis immunization at different ages is reported. There was no relationship between the age of on set of epilepsy and the scheduled age of administration of pertussis vaccine. A total of 2199 children with febrile seizures were reviewed, 830 from the 1967-1968 period and 1369 from the 1972-1973 period. There was a statistical association between first febrile seizures and the scheduled age of administration of pertussis vaccine. No relationship between pertussis immunization and the occurrence of central nervous system infections was noted. Jan Bonhoeffer, John Menkes , Michael S. Gold , Glacus de Souza-Brito ,Margaret C. FisherNeal Halsey , Patricia Vermeer , The Brighton Collaboration Seizure Working Group. Generalized convulsive seizure as an adverse event following immunization: case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation. Vaccine 22 (2004) 557–562. Seizures occurring soon after immunization are mostly triggered by fever induced by the vaccine or not vaccine related ….are benign and of which 2–3% of children will later develop epilepsy There might be a family history of febrile seizures in siblings and parents. *BC, ACIP, CDC, WHO ajánlások alapját képző evidenciák

S. Donnelly,C.E. Loscher: Whole-Cell but Not Acellular Pertussis Vaccines Induce Convulsive Activity in Mice. Infection and Immunity 2001; Vol.69 (7)4217-4223 DPwT: görcstevékenység hajlam esetén, IL-1ß indukció révén szignifikáns, DPaT esetén hiányzik A reziduális, aktív bakteriális toxinok felelősek a neurológiai tünetekért Állatkísérletek szolgáltattak alapvető bizonyítékot a statisztikai elemzéseken túl,h a szignifikáns kapcsolat a DPaT és konvulzio között nem igazolható

Valódi ok : de novo mutáció: SCN1A gén S.Berkovic,L.Harkin:De-novo muations of the sodium channel gene SCN1A in alleged vaccine encephalopathy:retrospective study. Lancet Neurol 2006;5:488-92 Progresszív neurológiai kórképek megjelenése gyakorta esik egybe a csecsemőkori alapimmunizálással oltási encephalopathia ? Valódi ok : de novo mutáció: SCN1A gén Immunizáció < Infekció, mint trigger Tanulság: az oltási encephalopathia hátterében csak idő kérdése, hogy minden esetben világos legyen a valódi ok! Post hoc,propter hoc téveseszme megcáfolására a tudományf ejlődése hozza a megoldást. Attól,ha valaminek az okát nem tudjuk, nem lesz bizonyíték automatikusan egy megelőző esemény…….az oltási encephalopathiáról is kiderül,h köze sincs az oltáshoz,csak az orvostudomány nem tud lépésttartani a kórképekkel…. S.Berkovic,L.Harkin,J,McMahon:De-novo muations of the sodium channel gene SCN1A in alleged vaccine encephalopathy:retrospective study. Lancet Neurol 2006;5:488-92 SMEI:severe myoclonic epilepsy of infancy: A csecsemőkorban manifesztálódó súlyos epilepszia legtöbbször az oltási sorozat idején jelentkezik,ezért az ok-okozat kézenfekvő– háttereazonban a neuronális ioncsatorna zavar SCA1N mutáció révén Retrospektív genetikai vizsgálat történt oltási encephalopathia diagnózissal ellátott súlyos epilepsziás gyermekeknél.Jelentős részükben a szülők is elérhetők voltak.Eredmény : de novo mutáció

Immunizáció neurológiai alapbetegségben Ellenjavallat: DPT minden komponensére vonatkozik DiTe FORTE NINCS  Anaphylaxia  7 napon belül Súlyos encephalopathia Feltételezett, NEM bizonyított rizikót Tekintettel arra,h a tudomány fejlődésével a neurológiai tünetek,encephalopathias történések hátterében az immunizáció,mint ok-okozati tényező gyakorlatilag szerepét vesztette,egyértelműen átértékelődött az olthatóság kérdése neurológia alapbetegségben. Nincs helye a gyakorlatban a pertussis komponens kihagyásának!Nincs DiTe FORTE! Aki nem immunizálható,az nem immunizálható DPT-vel,és ennek igen nagy epidemiológiai ára van (lenne) Az oltás okozta feltételezett rizikót magasan felülmúlja az immunizáció haszna.AZ oltás kárának felételezése nem nyert bizonyítást. Az immunizáció bizonyított epidemiológiai haszna! FELÜLMÚLJA

Olthatóság neurológiai alapbetegségben DPaT-nak nincs káros neurológiai tünetet provokáló hatása Neurológiai alapbetegség mellett (epilepszia!) Progresszív neurol. betegségben dg. után Immunizáció alatt jelentkező KIR tünetek kivizsgálása után, stabil állapotban Postgraduate medicine online :http://www.postgradmed.com/issues/1999/06_99/conrad.htm Precautions for subsequent administration of pertussis vaccine Contraindications (neither DTaP nor whole-cell DTP vaccine is recommended) Immediate anaphylactic reaction to a previous dose Encephalopathy of unknown cause within 7 days of vaccination Warnings (DTaP vaccine is recommended if pertussis vaccination is desired) Temperature of 105°F (40.5°C) or higher within 2 days of vaccination Collapse or shocklike state within 2 days of vaccination Persistent, inconsolable crying lasting 3 hours or more within 2 days of vaccination Convulsions with or without fever within 3 days of vaccination www.publichealth.gc.ca / Immunuzation of persons with neurologic disorders People with pre-existing neurologic disorders should receive all routinely recommended immunizations without delay. People with encephalopathy or encephalitis that develops within 7 days after immunization should be investigated. Those who have an alternative etiology for the encephalopathy (e.g., viral infection) or who recover fully by the next scheduled vaccination may be immunized without deferral. People with encephalopathy that persists or who have no alternative etiology should be referred to a specialist for further consultation and may be immunized if their condition is stable and found not to relate to immunization. Thus, encephalopathy temporally associated with whole cell or acellular pertussis vaccines appears to be very rare in Canada, and these data indicate that an alternative etiology is usually established. Immunizáció SZABADON végezhető!!!

Oltást követő jelenségekről: Jan Bonhoeffer and Ulrich Heininger : Adverse events following immunization: perception and evidence Curr Opin Infect Dis 2007;20:237–246. Oltást követő jelenségekről: ”… are temporally associated with, but not necessarily the result of, administration of a vaccine.”  A látszólagos biológiai összefüggés nem bizonyítéka, az ok – okozati kapcsolatnak.  A kézenfekvő időbeli összefüggés gyakran félrevezető, egy mesterkélt változata a „post hoc,propter hoc” téves eszmének.   Az oltást követő események kézenfekvő biológiai ok-okozati kapcsolatot eredményeznek,pedig ,ami a vakcináció után történik, az nem feltétlenül a vakcináció okán keletkezik, csupán a véletlen időbeli egybeesés műve

The „hygiene hypothesis” Feltételezés, miszerint a jobb hygienes viszonyok allergiás betegségekre hajlamosítanának Mikróbáknak kevésbé lenne kitéve, akit óvnak – pl. védőoltással… védőoltások feltételezett szerepe Allergia kialakulásában Autoimmun folyamatok elindításában az immunológiai érés – TH1 – TH2 tévútra terelése Tetszetős, ám szimplifikált elképzelés Az egészségért a medikális tényezők max. 15-20%-ban tehetők felelőssé……

AEFI for which current scientific evidence does not support casual relation to immunization* AEFI Vakcina (gyanuba hozott) Atopia, eccema számos vakcina Autizmus MMR Crohn betegség MMR Krónikus arthritis rubeola IDDM Hib, HBV Invagináció jelenleg kapható vakcinák Encephalopathia pertussis, kanyaró Higanymérgezés számos vakcina Makrofág myofasciitis aluminium adjuváns Sclerosis multiplex HBV Squalene toxicitás influenza, antrhrax (adjuváns MF59) SID számos vakcina *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

AEFI for which there is some scientific evidence in support of casual relation to immunization* AEFI Vakcina Pathogenezis Anaphylaxia MMR(gelatine) Coombs type I Extrém végtag duzzanat DTaP (booster) unknown (sensitizált Langerhans sejtek?) Invagináció Rota(Rhesus) unknown Meningitis Mumps –Urabe insuff. attenuáltság? Oculo-respiratorikus sy influenza unknown Paralyzis OPV attenuált oltóvírus reverziója Thrombocytopenia MMR unknown (nem ITP!!) (crossreactive antibodies?) *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

Influenza oltások és Guillan-Barré sy: >3 millió oltás: nem volt több GB sy Infekció> vakcináció

A védőoltások biztonságossága + – RISK of vaccination: Adverse event Notes for Presenters This slide shows a graphic representation of the balance between the risk of not vaccinating vs. the risks of vaccination. The balance is clearly in favour of vaccination and the next slide provides a quotation from a WHO publication that directly supports this. The two slides are recommended for use together. It may be useful at this point to make clear to your audience that vaccines are becoming even safer, due to improvements in both manufacturing techniques and licensing requirements. The newer vaccines use highly purified, more specific antigens, rather than attenuated organisms or toxoids. RISK of NOT vaccinating: Infection, may be life-threatening

A védőoltások magyar tanítómesterei: „attól, hogy valami angolul és nyomtatásban megjelent, még lehet marhaság…”

Autoimmunitás és a védőoltások AID létrejöttéhez minimálisan 4 feltétel együttes jelenléte szükséges: Szelf-antigén specifikus T és B sejtek jelenléte Az autoreactiv sejtek ingerléséhez elegendő mennyiségű szelf-antigének Citokinek, costimulatorikus és más akitvációs szignálok, dendritikus sejtek A perifériás tolerancia rendszer ellenőrző mechanizmusainak sérülése Epidemiológiai evidenciák - nincs összefüggés*: BCG, feketehimlő, tetanusz, mmr – diabetes (1-es típus) HBV – SM flu – GB sy *Vaccines, 6th edition, 2013, 1472.o.

Notes for Presenters Here are some examples of UK media coverage of the debate about whether or not infants are being given too many vaccines in a short period, resulting in immune system ‘overload’. Non-UK presenters may be able to substitute similar articles from their own national press. 31

Az egyes vakcinák antigéntartalma Vakcina 1960 1980 2000-2009 Feketehimlő 200 - Diftéria 1 Tetanusz Pertusszisz Kb. 3000 2-5 (aP) Polio 15 Kanyaró 9 10 Mumpsz Rubeola 5 Hib 2 Varicella 69 PCV-7 8 Hepatitis B total Kb. 3217 Kb. 3041 123-126

mészner

„ …a hepatitis B oltás statisztikailag emésztőrendszeri reakciókat vált ki, beleértve: a hepatitiszt, a gasztrointesztinális betegségeket és kóros májfunkciós vizsgálati eredményeket, összehasonlítva a kontroll csoporttal..” Vagyis: hepatoblastoma sejtek apoptozisát igazolták, nem pedig emberi, egészséges májsejtekét !!

Véletlen – nyilvánvalóan nem okozati összefüggésben álló – nemkívánatos esemény MMR revakcináció utáni napon (konyhakertben dolgozott) TEV oltás utáni napon…Human parvoB19

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu