Veseműködés feladatai „Vesefunkciós” vizsgálatok kiválasztó funkció (vizeletképzés) → feladatok: folyadék háztartás biztosítása elektrolit / sav-bázis egyensúly bizt. anyagcseretermékek, mérgek eltáv. gyógyszerek lebontása glomeruláris plazmafiltráció tubuláris szelektív reszorpció v. szekréció endokrin funkció hormontermelés: erythropoietin, calcitriol renin, prostagl., kallikrein hormonlebontás: pl. inzulin, glukagon, PTH MJ

Glomeruláris filtrációs ráta (GFR) vizsgálata legjobb jelző, az összes vesefunkciót jól jelzi !! norm: 180 liter szűrlet / nap= 120 ml/perc/1,73m2 (>40év: 0,8 ml/év ↓) hibái: - GFR= nephron szám x egyes nephron GFR - kiváltó okra nem ad felvilágosítást clearance: C= U x V/P, GFR x P= U x V GFR = Cinulin (szabadon filtr., nem secr/reabs.) MJ

GFR meghatározás módszerei Pontos, de körülményes clearance módszerek arany standard: inulin tud. igényű: izotópok (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat) Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak endogén creatinin clearance (Ccr) vizsgálata becslés s-creatinin (Scr) alapján számítás predictios képlettel MDRD, Cockroft MJ

Predikciós egyenletek előnyei tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását nem igényel vizeletgyűjtést nem igényel magasságmérést, felszínszámítást nem igényel testsúlymérést (MDRD) a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD) az adatok (kor, nem) hozzáférhetők a GFR-t a labor tudja számolni és közölni → egyre több labor automatikusan közli MJ

Számított GFR alkalmazásának előnyei Veseelégtelenség felismerése, szűrése Kardiovascularis rizikó szűrése Vesebetegek követése, gondozása Gyógyszerek adagolása Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése Beteg felvilágosítás, edukáció Milyen a vesefunkcióm ? Annyi %, amennyi ml/p a GFR ! MJ

Idült vesebetegség stádiumai (K/DOQI 2002) jellemzők GFR (ml/perc /1,73m2) tünet gyakori-ság (%) 1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel >90 alapbeteg-ség 3,3 2. vesebetegség csökkent GFR-rel 60-89 hypertonia CV rizikó↑ 3,0 3. mérs. veseelégtelenség 30-59 anaemia osteodystr. 4,3 4. súlyos veseelégtelenség 15-29 hyperK oedema 0,2 5. végstádiumú veseelégtelenség <15 v. dialízis malnutritio uraemia 0,1 MJ

Súlyos cardiovascularis rizikótényezők (II Súlyos cardiovascularis rizikótényezők (II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005) RR>180/110 Hgmm chol> 8,0 mmol/l BMI >40 kg/m2 GFR < 60ml/p uMA 30-300 umol/l igazolt tünetmentes plakk Minél kisebb a vese, annál nagyobb a szív! Ki ismeri a jelenlévők közül saját vérnyomását? cholesterinjét? és GFR-jét??? MJ

Idült vesebetegség népegészségügyi probléma Gyakori: lakosság több, mint 10%-át érinti betegek felében veseelégtelenség is van (Mo.: 500.000 beteg !) nagyrészt aluldiagnosztizált bár laboratóriumban diagnosztizálható lenne GFR, urina microalbumin Súlyos következményekkel jár végstádiumú VE-hez (Mo.: 10.000 beteg) cardiovascularis betegségekhez korai halálhoz vezet (50-ből 49 meghal a dialízis előtt!) MJ

A nephrológiára történő késői beutalás világszerte jelentős probléma Az időben történő gondozás lehetőséget nyújt: a VE progressziójának csökkentésére, esetleg megállítására pl. ACEI, angioplastica a VE szövődményeinek megelőzésére ill. csökkentésére pl. EPO, D-vit a vesepótló kezelés időbeni elkezdésére, módjának megválasztására pl. CAPD, fistula csökkenti a végstádiumú VE morbiditását, mortalitását pl. predial. EPO MJ

Kinél gondoljunk vesebetegségre? 1. Anamnesis Családi: herediter nephropathia keresése veseelégtelen, proteinuriás, haematuriás beteg? Előző : infectiók (láz, gócok, húgyúti, hepatitis) diabetes mell., hypertonia vesebetegség- urol. probléma, immunbetegség, tumor orvosi beavatkozás, opus, trauma Gyógyszer, természetgyógy. szer, drog: analgeticum, NSAID, ACEI alkohol, heroin Terhesség: preeclampsia, pyelonephr., ism.abortus Foglalkozás, szociális, utazás, geográfia pl. ólom, szerves oldószer, Hanta-vírus, balkán-nephropathia MJ

2. Jelen panaszok és tünetek Panaszmentes, negatív fiz. status: szűrővizsgálat Vizeléssel kapcsolatos panasz: dysuria, nycturia, haematuria, oliguria, polyuria Colica, deréktáji fájdalom, (ritkán veseeredetű) Oedema (veseelégtelenség, nephrosis, kevert) Hypertonia (renoparenchymas, renovascularis) Anaemia (CVE-ben a panaszok leggyakoribb oka) Uraemiás panaszok, szövődmények hányinger, csuklás, viszketés, malnutritio, pericarditis, polyneuropathia MJ

Generalizált oedema gyakori okai Renalis oedema: ok: veseelégt. (csökkent Na kiválasztás) nephrosis sy (hypoalbuminaemia) kevert forma Cardiális decompenzáció Májcirrhosis Gyógyszer okozta : nifedipin, minoxidil Hormonális: hyperprolactinaemia, hypothyreosis Generalizált capilláris vasodilatáció: sepsis Ismeretlen: idiopathiás (cyclikus, diuretikum dep.) MJ

Hypertonia gyakori okai Essentialis kb. 90% genetikus hatás: familiáris, race környezeti: só, stress, obesitas (alvási apnoe sy) csökkent nephron szám? -koraszül./kissúlyú Secunder renoparenchymas 5-7% renovascularis kb. 1-3% endocrin < 1% (Conn, Cushing, pheocromo, acromegalia, pr. hyperparathyreosis) coartatio aortae (fiatalok) gyógyszer: steroid, NSAID, anticoncipiens, cyclosporin, erythropoietin drogok: alkohol, kokain, amphetamin MJ

Vizeletvizsgálat részei mennyiség: norm. 800-2000 ml/24ó (30-80 ml/ó) anuria <100 ml/24 ó, oliguria <500 ml/24 ó polyuria >2500 ml/24 ó nycturia megnézés: szín, szag, norm. víztiszta, szalmasárga fajsúly: 1001-1035, astenuria: 1010, hypost.<1018 emeli: protein, glucose, kontrasztanyag kémiai vizsg.: tesztcsík vér, protein, nitrit, leu, fs, pH, glu, keton,ubg,bi mikroszkópos vizsg.: üledék híg vizelet alkalmatlan, fáziskontraszttal jobb laboratóriumi vizsg.: mikroalbumin osmolalitas, Na-K-creat.-Ca-P-húgysav, kvant. protein, elfo, immunelfo, enzimuria MJ

Proteinuria okai Renalis ok 1. megvált. glomeruláris permeab., filtráció  méret-, töltés szelektivitás elvesztése primér és sec. glomerulonephritisek 2. norm. filtrálódóak tubuláris reabsorptioja  tubulointest. NP, GN-ben másodlagosan Extrarenalis: funkcionális: láz, fizikai terhelés, card.decomp. túlfolyásos: norm./kóros plazma feh. magas cc. myeloma multiplex, haemo/rhabdomyolysis enzimuria (leukemia, pancreatitis) postrenalis: urol., nőgyógy. ok, pl. colpitis orthostatikus: (fiatalok, csak álló helyzetben MJ

Haematuria normál: nem centrifug. vizeletben <13.000 vvt/ml üledék<2 glom.,<1 nem-glom.vvt /l.tér (400x) makroscopos vagy mikroscopos ? állandó vagy átmeneti haematuria ? láz, trauma, fiz.terhelés, tumor (>50 év) glomerularis ? vagy nem glomerularis ? dysmorf vvt>80% uniform vvt >80% acantocyta>5%, MCV<70 MCV>70 Ua>0.5g/nap Ua>0.5g/n cylinderek (vvt, szemcsés) kristályok barna vizelet (coca-cola) véralvadék honnan ? három-pohár próba: 1.urethra 2.vese/ureter/hólyag 3.trigonum MJ

Ultrahang vizsgálatok indikációi hagyományos UH: első, szűrő, nem-invasív, helyzeti-alaki-kontúr rendellenesség, vesenagyság(ok) megállapítása, parenchyma szerkezete, echogenitása obstructio, kő-meszesedés kimutatása térfoglalás (cysta, tu) szűrése, jellemzése perirenalis térfoglalás (vér, tu, absc.) vizsg. color doppler UH: transzpl. vese vizsg. (rejectio, vascul. szöv.) v. renalis trombosis vizsg. a. renalis stenosis vizsg., a-v malformatio (postbiopsiás) kimutatása MJ

CT és MRI vizsgálatok indikációi mindkettő: intrarenalis térfoglalás diff. dg. vesetumorok std. beosztása perirenalis folyamatok dg. CT atípusos infectiok, abscessus vizsg. néma, nem funkciónáló vese vizsg. analg. nephropathia igazolása percután beavatkozások végzése MRI vesevéna/véna cava inf. trombosis vesetranszpl. utáni szövőd diff.dg. CTangio: vesedonor kivizsgálás a. renalis stenosis dg. MJ