Szülésvezetés pszichés betegségek esetén Dr. Ádám Zsolt egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (igazgató: Prof. Rigó János egyetemi tanár)

A szülészeti ténykedésünk „kiskorúsítása” (dr. Ugocsai 2008) Egyetlen kérdés: mikor végezzük el a császármetszést???

Lamaze elvek (1951) a szülés természetes, normális és egészséges folyamat a szülési élmény alapvetően befolyásolja a nő és családja életét a nőt a szülés folyamán belső bölcsessége vezérli a nő szülési képességét és magabiztosságát a segítő hozzáállása és a szülés helyszíne fokozhatja, illetve jelentősen gyengítheti a nő alapvető joga a rutin orvosi beavatkozásoktól mentes szülési folyamat a szülés otthoni vagy szülőházi körülmények között is biztonságos lehet a szülésre felkészítő oktatás megerősíti a nő képességét a tájékozott beleegyezésre 

A gyermekáldás nem egyszerű technikai esemény, hanem mélységesen felemelő, megrázó, emocionálisan semmivel sem pótolható emberi élmény, amely elsősorban a család bensőséges magánügye, de ugyanakkor kiemelkedően fontos társadalmi esemény, melynek biztonságáért a szülész-nőgyógyász szakmai közösség a felelős (National Guidelines, Canada 1998).

A modern társadalom elvárásai a „modern” szülészettől biztonságosság fájdalommentesség „egyszerűség” császármetszés, mint egyre inkább elfogadott (és elvárt) „természetes” szülés

Társadalmi hozzáállás csak a 100 %-os sikertörténetek elfogadása (maximális elvárás) jogi interventiók, kényszerítő helyzetek a modern szülészet elgépiesedésének vádja a szélsőség szélsőséget szül vissza a természetes szülés folyamatához: otthonszülés, alternatív szülészet a szülészet megítélése, de maga a szakma is ellentmondásos igény a természetes szülésre igény a választható császármetszésre

A „természetes császármetszés” (Uganda)

Magas császármetszés frekvencia: napjaink gondja? „The excellence of an obstetrician should be gauged not by the number of cesareans which he performs, but rather by those, which he does not do.” (Williams 1922)

A császármetszések javallati köre egyes országokban (2004) császármetszés / 100 szülés Norvégia Skócia Svédország USA St.p.SC. 3,3 5,1 8,5 Medencevégű fekvés 2,1 2,0 1,8 2,6 Dystocia 4,6 6,0 3,7 9,1 Magzati distress 2,4 1,6 5,3 Egyéb 3,8 4,7 2,5 9,2 összesen 15,8 20,2 14,7 34,7

A szülésvezetés módjának meghatározása pszichés betegségek esetén Anyai javallat: a beteg kérésére? jogilag nem rendezett kérdés tocophobia? kooperáció lehetősége adott a szülés során? Magzati javallat: gyakoribb magzati szövődmények?

a lepényi rendellenességek kockázata magasabb Schizophreniában és bipolaris rendellenességben szenvedő szülőnők esetében a lepényi rendellenességek kockázata magasabb abruptio placentae – schizophrenia esetén placenta praevia – bipolaris zavar esetén kis súlyú újszülöttek aránya magasabb Jablensky et al. (2005) koraszülés kockázata magasabb preeclampsia kockázata alacsonyabb Bennedsen et al. (1999) az anamnézisben szereplő preeclampsia a schizophrenia kockázati tényezője lehet Dalman et al. (1999)

Depressiós szülőnők esetében epiduralis érzéstelenítés igénye magasabb műtétes szülésbefejezés aránya magasabb koraszülés gyakrabban fordul elő IUGR gyakoribb preeclampsia kockázata emelkedett (Anderson et al. 2004)

Magas szintű neonatológiai ellátás (NIC) gyakoribb intrauterin veszélyállapot gyakoribb koraszülés gyakoribb kis súlyú újszülött (IUGR, SGA) gyakoribb császármetszés wet lung pszichiátriai gyógyszeres kezelés perinatalis hatásai (megvonásos tünetek, sedatio, légzészavarok) gyakoribb alacsony Apgar score

„We have all regretted that we have not done a cesarean in certain cases, but I have yet to regret one that I have done” (Humpstone 1920)

A szülés menete: Friedman görbe (1953)

Látens fázis Definíció Élettani: Ellátás Cervix dilatatio <4 cm Rendszereződő, majd rendszeres contractiók Élettani: Primiparák esetében Átlagosan: 6-8 óra! Maximum: 20 óra Multiparák esetében Maximum: 14 óra Ellátás Hospitalizáció? Folyadékbevitel növelése Pihenés, supportív környezet Sz.e. sedatívumok alkalmazása (dihydro-benzperidol) – false labor? Aktív beavatkozás (amniotomia, EDA, oxytocin infusio) ellenjavallt!

Aktív fázis Definíció Élettani: Ellátás Cervix dilatatio > 4 cm Rendszeres contractiók Élettani: Primiparák esetében Cervix dilatatio : >1.2 cm/óra A magzat descensusa: >1 cm/óra Multiparák esetében Cervix dilatatio : >1.5 cm/óra A magzat descensusa : >2 cm/óra Ellátás Burokrepesztés, oxytocinos fájástámogatás (aktív szülésvezetés) mérlegelése Szülési fájdalomcsillapítás alkalmazása

Aktív szülésvezetés Az aktív szülésvezetés mindazon ténykedéseket foglalja magába, melyek révén a szülés progresszíven zajlik, a tágulási és kitolási szak lerövidül, a fájdalomérzet csökken, a szülés késői potenciális károsító hatásai minimalizálhatók. Ide tartozik a megindult szülés szigorú kritériumrendszere, a korai burokrepesztés, oxytocin infúzióval fájáskeltés vagy erősítés, episiotomia, az elhúzódó kitolási szak lerövidítése, valamint a folyamatos monitorizálás, szakértő felügyelet.

Szülési fájdalomcsillapítás: pszichoprofilaxis szülésfelkészítő tanfolyamok terhestorna, légzőgyakorlatok inhalációs fájdalomcsillapítás nitrogén-oxidul maszk parenterális készítmények kábító fájdalomcsillapítók im. regionalis anaesthesia epiduralis érzéstelenítés

Szülésvezetés – műtétes szülés befejezés (vacuum extractio / császármetszés) (indicatiós körök) Magzati javallat intrauterin veszélyállapot (fenyegető asphyxia) fekvési rendellenesség (medencevégű fekvés) koraszülés Anyai javallat fennálló alapbetegség hüvelyi szülést lehetetlenné tevő (medence deformitások) állapotromlás lehetősége (cardiológiai betegségek) terhességi kórállapot anyai szövődményei (preeclampsia) Összetett javallat súlyos praeeclampsia harántfekvés placenta praevia, abruptio placentae

Intenzív magzatészlelés Prentice, A. and T. Lind.: "Fetal heart rate monitoring during labour - too frequent intervention, too little benefit?" Lancet (1987) Vintzileos, A. M. et al.: "A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation" Obstetrics & Gynecology (1993)

Intenzív magzati észlelés: tündöklés és bukás??? Elterjedése az 50-es évek végétől elvárások: magzati hypoxia diagnosztikája perinatalis agykárosodások kivédése 70-es évek vége: szkepticizmus elvárások nem teljesültek nem diagnosztikus, szűrő módszer! perinatalis agykárosodások incidenciája nem változott műtétes szülésbefejezések aránya emelkedett költségek! 2006 – COCHRANE DATABASE a folyamatos magzatészlelés szülés során nem csökkenti a perinatalis mortalitást perinatalis agykárosodások incidenciája változatlan alacsony 1 perces APGAR érték gyakorisága változatlan újszülött intenzív ellátásának szükségessége nem csökkent

A jövő… (jelen?) gyermekvállalási kedv csökken – primiparitás aránya emelkedik szülőnők átlagéletkora emelkedik lelki betegségek gyakorisága emelkedik a pszichiátriai betegek terhességeinek száma emelkedik biztonságosabb therapia praenatalis diagnosztika színvonala emelkedett intenzív magzatészlelés teljes elterjedése IVF technikák elterjedése „értékes” terhességek ikerterhességek aránya emelkedik szülésindítások aránya emelkedik terminustúllépés aktív kezelése anyai/magzati ok miatti szülésindítások obesitas gyakoriságának növekedése medencevégű fekvésben lévő magzatok világra segítése – császármetszés méhen végzett műtétek aránya emelkedik (myoma enucleatio, metroplastica, SC) műhiba perek jelentősége

Köszönöm a figyelmüket!