Kirschner Róbert, Pécsvárady Zsolt Az MR és CT angiographia szerepe a PAD és a kardiális státus felmérésében Kirschner Róbert, Pécsvárady Zsolt Pest megyei Flór Ferenc Oktató Kórház, II. Belgyógyászat, Angiológia-Kardiológia Kistarcsa

Perifériás érbetegség (PAD) USA > 60.000 percutan angioplasztika/év >100.000 amputáció/év CTA és MRA : a vaszkulatúra komplex, nem invazív vizsgálata és megítélése A perifériás érbetegség (PAD) jelentős népegészségügyi probléma, mely miatt az USA-ban több, mint 60.000 percutan angioplasztikát és 100.000 amputációt végeznek évente (1). Az atherosclerosis szisztémás természete és a tipikusan előforduló multiplex laesiók miatt az érrendszer tüzetes feltérképezése alapvetően fontos. A megfelelő revaszkularizációs eljárás kiválasztása előtt szükséges a vaszkuláris léziók lokalizációjának, számának, hosszának és súlyosságának meghatározása. Jóllehet korábban ez csak röntgen angiographiával volt lehetséges –többnyire szubsztakciós technikával kiegészítve-, a CT és az MR technológia fejlődése lehetőséget teremtett a vaszkulatura komplex, nem invazív vizsgálatára és megítélésére Kirschner & Pécsvárady

Kirschner & Pécsvárady CT angiographia sokszeletes, multidetektoros spirál CTA lehetővé vált az erek, érbetegségek ábrázolása jódtartalmú kontrasztanyag maximális denzitású pontok vetülete Napjainkban már a sokszeletes, multidetektoros spirál CT-k korát érjük, melyekkel lehetővé vált az erek, érbetegségek ábrázolása (4). A közeljövőben ezen készülékek elterjedése várható hazánkban is. A CTA-hoz jódtartalmú kontrasztanyag alkalmazása szükséges. Az angiographiás kép keresztmetszeti felvételek sorozatát felhasználva a maximális denzitású pontok vetületéből áll össze. A létrejövő kép hasonlít a hagyományos katéteres angiographiás felvételhez. A képet a tér három irányába forgatni lehet, így ferde vetületek is tanulmányozhatók Kirschner & Pécsvárady

Kirschner & Pécsvárady MR angiographia maximalis intenzitású pontok vetületi képe (MIP) gadolinium tartalmú kontrasztanyag nephrotoxicitása minimális, még emelkedett kreatinin szint esetében is Pacemaker, cardioverter defibrillator, aneurysma clip esetén kontraindikált Az adatgyűjtés két vagy három dimenziós mintavételezéssel történhet (4), a maximalis intenzitású pontok vetületi képének (MIP) alkalmazása hasonló a CTA-nál leírtakhoz. Az MRA jelentős előnye a hagyományos angiographiával szemben -az invazivitás és az ionizáló sugárzás hiányán túl-, hogy a gadolinium tartalmú kontrasztanyag nephrotoxicitása minimalis, még emelkedett kreatinin szint esetében is (12). Hátránya, hogy pacemaker, kardioverter defibrillator és bizonyos cerebralis aneurysma clipek esetében MR felvétel elkészítése nem biztonságos, és ezért kontraindikált Kirschner & Pécsvárady

Az alsó végtagok CTA-ja szenzitivitása 89-100%, specificitása 92- 100% (>50% sztenózisok) 100-180 ml kontrasztanyag, 35-66 másodperc alatt, 1/4 Röntgen terhelés arteria lumenét környező szöveteket is ábrázolja A CTA használata kezdeti stádiumban van (3). Az új, multidetektoros CT rendszerek használatával készült közleményekben kis számú (18-65) beteget vizsgáltak, de a kezdeti eredmények ígéretesek. A felmérések szerint (15-21) az 50%-nál súlyosabb sztenózisok kimutatásának szenzitivitása 89-100%, specificitása 92-100% között mozog. Infrainguinalis bypass graftok sztenózisának detektálása tekintetében a szenzitivitás 97-100%, a specificitás 100% (20). Jelenleg az arteria coeliaca magasságától a lábak szintjéig terjedő CTA felvételek elkészítése 100-180 ml kontrasztanyag felhasználásával, 35-66 másodperc alatt lehetséges. A röntgen sugár terhelés egynegyede a hagyományos angiographiáénak. A CTA potenciális diagnosztikus előnyökkel rendelkezik a hagyományos katéteres angiographiához képest. A 3 dimenziós, térben forgatható kép az excentrikus sztenózisok megítélését teszi lehetővé. A CTA során alkalmazott kontrasztanyag feltölti az összes kollaterálist és ábrázolja az okkluziótól disztálisan elhelyezkedő ereket, melyek katéteres angiographia során rejtve maradhatnak (20, 22-24). A CTA a kontrasztanyaggal feltöltött arteria lumenét környező szöveteket is ábrázolja, így például kimutatták, hogy poplitealis sztenózis és okklúzió hátterében aneurysma, cisztikus adventiciális elváltozás állhat, melyet katéteres angiographiával nem észleltek. A CTA hátránya a DSA-nál kisebb térbeli felbontás. A vénák kontrasztanyaggal történő telődése megzavarhatja az arteriák vizsgálatát. 4.2 ACC/AHA ajánlás IIb osztály 1.      Az alsó végtagi komputer tomographiás angiographia alsó végtagi PAD-ban szenvedő betegeken alkalmas szignifikáns sztenózis anatómiai lokalizációjának és jelenlétének diagnosztizálására. (Evidencia szintje: B) 2.      Az alsó végtagi komputer tomographiás angiographia alkalmas az MRA helyettesítésére annak kontraindikációja esetén. (Evidencia szintje: B) Kirschner & Pécsvárady

Az alsó végtagok MRA-ja Átjárható érszakaszok detektálása (MRA+DSA) szenzitivitás 81%, specificitás 85% bypass-ra alkalmas normál szegmensek azonosítása (MRA vs. DSA) szenzitivitás 82% vs. 77%, specificitás 84% vs. 92%). disztális bypassra alkalmas kiáramlási pályák felkutatása Az ACC/AHA legfrissebb ajánlása szerint a végtagok MR angiographiája használható PAD-ban a sztenózisok lokalizációjának és mértékének meghatározására (3). A perifériás erek vizsgálatának legfőbb problémája a folyamatosan lassuló áramlás, az ábrázolandó terület (field of view, FOV) nagy kiterjedése (4), a térd alatt végzett vizsgálat esetén a vénás oldalon megjelenő kontraszanyag zavaró hatása. Ezt a kontrasztanyag beadásának pontos időzítésével, pontos asztalléptetéssel és a korábban említett metodikák kombinációinak alkalmazásával (előnyök és hátrányok figyelembe vétele) lehet megoldani (3,4). Az MRA-nak a katéter angiographiával (intraoperativ angiographia, mint gold standard) történő multicentrikus összehasonlítása a két eljárás hasonló pontosságát igazolta. Az átjárható érszakaszok detektálása tekintetében mindkét eljárás szenzitivitása és specificitása 81-85%-os volt. A bypass-ra alkalmas normál szegmensek azonosítása szempontjából az MRA szenzitívebb (82% vs. 77%), de specificitása kisebb volt a kontraszt angiographiánál (84 vs. 92%). Néhány közlemény szerint az MRA alkalmasabb a hagyományos katéteres angiographiánál a krónikus végtag ischaemiában szenvedő betegeken a disztális bypassra alkalmas kiáramlási pályák felkutatása tekintetében (5,6), általánosságban azonban ez még nem jelenthető ki (7). Az MRA alkalmas preoperativ tervezésre. Néhány centrumban többé nem alkalmaznak revaszkularizáció előtt diagnosztikus katéteres angiographiát Kirschner & Pécsvárady

Arteria renalis MRA-ja preoperativ tervezés Gadolinium: jóval kevésbé nephrotoxikus szenzitivitás 90-100%, specificitás 76-94% kevésbé alkalmas: media hyperplasiában nem alkalmas: stent beütetést kiállott beteg vizsgálatára (az in stent restenosis ábrázolásának hiánya miatt) A gadolinium kontrasztanyagos MR angiographia jóval kevésbé nephrotoxicus eljárás (26-32). Az arteria renalis szűkület tekintetében a hagyományos katéteres angiographiával ellenőrizve az MRA szenzitivitása 90-100%, specificitása 76-94%. Az MRA kevésbé alkalmas media hyperplasiában szenvedő betegek megítélésre a felbontás korlátai miatt. Nem alkalmas korábbi arteria renalis stent beültetést kiállott beteg vizsgálatára, az „in stent” sztenózis ábrázolásának hiánya miatt. Ilyen esetekben CTA jön szóba. Kirschner & Pécsvárady

Hasi aorta és iliaca aneurysma vizsgálata a hasi aorta anurysma pre- és postoperativ megítélésének „gold standard”-ja maximalis haránt átmérő és az aneurysma/arteria renalis viszony meghatározása Mára a CTA és az MRA (3). Helyi sajátosságok és lehetőségek dönthetnek abban, hogy melyik eljárást alkalmazzák erre a célra. A preoperativ vizsgálat legfontosabb célja – akár hagyományos sebészi, akár endovascularis beavatkozást terveznek - a maximalis haránt átmérő és az aneurysma/arteria renalis viszony meghatározása. Kirschner & Pécsvárady

Kardiális vizsgálatok PAD-ban krónikus végtag ischaemiában a magas mortalitás oka a kardio-vaszkuláris szövődményekben keresendő gyakran szenvednek coronaria betegségben is súlyos coronaria betegség is tünetmentes maradhat a beteg mozgáskorlátozottsága miatt Krónikus végtag ischaemiában szenvedő betegek 1 éves mortalitása 25%, mely 45%-ra emelkedik, ha végtag amputatiót is alkalmaztak (34). A betegek életét nem annyira a klaudikációhoz vezető érelváltozások, mint inkább a kardio-vaszkuláris szövődmények veszélyeztetik (35). Az atherosclerosis szisztémás természete és a tipikusan előforduló multiplex laesiók miatt a PAD-ban szenvedő betegek gyakran szenvednek coronaria betegségben is. Gyakran a súlyos coronaria betegség is tünetmentes marad a beteg mozgáskorlátozottsága miatt. A PAD-ban szenvedő beteg vizsgálata non-invazív kardiológiai vizsgáló módszerekkel gyakran nem lehetséges vagy jelentősen korlátozott értékű. A gyakran dohányos vagy korábban dohányzó PAD betegeken a tüdő emphysemája, COPD miatt a transthoracalis echocardiographiával és stress echocardiographiával az alapvető haemodinamikai mérések elvégzése és a fali mozgások megítélése gyakran nem lehetséges, a DPD terheléses myocardium SPECT kontraindikált. Természetesen RTG coronarographia nem javasolható rutinszerűen ezen betegcsoportban tünetmentes esetekben, de a non-invaziv kardiális MR és CT vizsgálatok alkalmazása kedvező alternativának bizonyul, különösen akkor, ha a beteg tervezett érsebészeti beavatkozás előtt áll. Kirschner & Pécsvárady

Kardiális vizsgálatok PAD-ban 2. Noninvasiv kardiológiai vizsgáló módszerek alkalmazása gyakran nem lehetséges vagy korlátozott értékű (echo, stress echo, SPECT) Tünetmentes esetben RTG coronarographia rutinszerűen nem javasolható Kardiális CT/MR vizsgálat – alternativa, különösen tervezett érsebészeti beavatkozás előtt. A PAD-ban szenvedő beteg vizsgálata non-invazív kardiológiai vizsgáló módszerekkel gyakran nem lehetséges vagy jelentősen korlátozott értékű. A gyakran dohányos vagy korábban dohányzó PAD betegeken a tüdő emphysemája, COPD miatt a transthoracalis echocardiographiával és stress echocardiographiával az alapvető haemodinamikai mérések elvégzése és a fali mozgások megítélése gyakran nem lehetséges, a DPD terheléses myocardium SPECT kontraindikált. Természetesen RTG coronarographia nem javasolható rutinszerűen ezen betegcsoportban tünetmentes esetekben, de a non-invaziv kardiális MR és CT vizsgálatok alkalmazása kedvező alternativának bizonyul, különösen akkor, ha a beteg tervezett érsebészeti beavatkozás előtt áll. Kirschner & Pécsvárady

Kardiális MR/MRA vizsgálatok PAD-ban egyidejűleg: morfológiai kép haemodinamikai mérések a myocardium mozgásának elemezése nyugalomban vagy gyógyszeres terhelés alatt a myocardium szöveti állapotának vizsgálata A jelenlegi MR technológia lehetővé teszi, hogy a szívről egyidejűleg morfológiai képet készítsünk, haemodinamikai méréseket végezzünk, a myocardium mozgását elemezzük nyugalomban vagy gyógyszeres terhelés alatt és adatokat kapjunk a myocardium szöveti állapotáról. Kirschner & Pécsvárady

Kirschner & Pécsvárady Összefoglalás CTA/MRA átveszi a diagnosztikus céllal készülő katéteres angiographia szerepét, és ezt a legújabb ajánlások is jóváhagyják. katéteres angiographia : sürgősségi vizsgálatok és az endovascularis beavatkozás eszköze endovascularis beavatkozások, stent beületetések előzetesen jól megtervezhetővé válnak a jövőben a komplex kardio- vaszkuláris MR angiographia elterjedésére számíthatunk Összefoglalva elmondható, hogy a CT és MR angiographia nemzetközi szinten fokozatosan átveszi a tisztán diagnosztikus céllal készülő hagyományos katéteres angiographia szerepét, és ezt a legújabb ajánlások is jóváhagyják. Az elkövetkező években ez a folyamat valószínűleg hazánkban is végbemegy. Így a hagyományos katéteres angiographia mint a sürgősségi vizsgálatok és az endovascularis beavatkozás eszköze él majd tovább. Az endovascularis beavatkozások, stent beületetések előzetesen jól megtervezhetővé, időben beoszthatóvá válnak, ezáltal sikerességi arányuk is javulhat. Bár a jelenlegi finanaszírozási feltételek és a vizsgálati idő hossza nem teszik lehetővé, a technológia fejlődésével párhuzamosan a jövőben a komplex kardio-vaszkuláris MR angiographia elterjedésére számíthatunk (a vascularis medicina szemlélet részeként), ily módon lehetségessé válik az atherosclerosisban szenvedő beteg korrekt, komplex vaszkuláris vizsgálatára és terápiás terv (konzervativ, endovascularis, sebészi) kidolgozására. Ezáltal lehetővé válik a PAD-ban szenvedő betegek korábban említett magas kardio-vaszkuláris szövődmény és mortalitási rátájának csökkentése.   Kirschner & Pécsvárady