A diabéteszes nephropathia aktuális kérdései Dr. Harsányi Judit Fresenius Dialízis Centrum Szent István Kórház XVIII. Pest Megyei Orvosnapok 2009. November 6.

A diabéteszes betegek száma - 2 A diabéteszes betegek száma - 2. típusú diabétesz - növekszik és a betegség természetéből adódóan a felismeréskor már gyakran észlelünk diabéteszes vesekárosodást. Az 1. típusú diabéteszben az utóbbi időben csökkenő tendenciát mutat a diabéteszes nephropathia (DNP) kialakulása, valószínűleg a jobb vércukor- és vérnyomás kontroll eredményeként.

Cukorbetegek száma és százalékos növekedése 2000 és 2010 között 2025-ben a cukorbetegek várható száma 300 000 000

A diabéteszes nephropátia lefolyása A diabéteszes vesebetegség preklinikai stádiuma Mikro- albuminuria Manifeszt proteinuria 160 4 140 120 3 100 Fehérje- ürítés (g/nap) GFR (ml/min) 80 2 60 Proteinuria A microalbuminuria a diabeteses nephropathia első klinikai tünete, ugyanakkor a vesebetegség progressziójának és a cardiovascularis események fokozott kockázatát jelzi. Az ábrán látható a GFR (glomeruláris filtrációs ráta) és a MAU, valamint a proteinuria kialakulása közötti időbeli összefüggés. 2-es típusú diabeteses nephropathiás betegeknél a GFR átlagos csökkenése 2 ml/min/év. 40 1 Perzisztáló mikroalbuminuria 20 20 Idő (évek 10) Adapted from Mogensen CE. Kidney Int 1982;21:673. and Friedman EA. Kidney Int 1982;21:780.

A 2-es típusú diabétesz kialakulása Betegségprogresszió* Ramlo-Halsted p.775, a-c, Fig 3 p.776, a Inzulinrezisztencia 100 Máj glükóztermelése Relatív % 50 Inzulinszint β-sejt-működés Development and Progression of Type 2 Diabetes This conceptual diagram shows a recently proposed paradigm on the development and progression of pathophysiology in type 2 diabetes. The horizontal axis in the figure shows the years prior to and after diagnosis of diabetes. Insulin resistance rises during disease development and continues to rise during impaired glucose tolerance (IGT). Over time, insulin resistance remains stable during the progression of type 2 diabetes.1 The insulin secretion rate increases, to compensate for the decrease in insulin effectiveness due to insulin resistance. This increase is often misperceived as an increase in β-cell function. Thus, β-cell function can decrease even as insulin secretion increases. Over time, β-cell compensatory function deteriorates and insulin secretion decreases. β-cell function progressively fails.1 Initially, fasting glucose is maintained in near-normal ranges. The pancreatic β cells compensate by increasing insulin levels, leading to hyperinsulinemia. This compensation keeps glucose levels normalized for a time, but as β cells begin to fail, IGT develops with mild postprandial hyperglycemia. As the disease progresses, the β cells continue to fail, resulting in higher postprandial glucose (PPG) levels. With further loss of insulin secretory capacity, fasting glucose and hepatic glucose production increase.1 Once β cells cannot secrete sufficient insulin to maintain normal glycemia at the fasting or postprandial stage, type 2 diabetes (hyperglycemia) becomes evident. Insulin resistance and β-cell dysfunction are established well before type 2 diabetes is diagnosed.2 4–11 év PPG Purpose: To address the common misconception that an increase in insulin secretion (hyperinsulinemia) connotes an improvement in β-cell function. Take-away: Both insulin resistance and β-cell dysfunction start early–and well before diabetes is diagnosed–leading to rises in fasting and PPG levels. FPG IGT Diabétesz 1/Ramlo-Halsted p.775, a-c, Fig 3 p.776, a Diagnózis * Szemléltető ábrázolás FPG = Fasting Plasma Glucose (éhomi vércukorszint) PPG = PostPrandial Glucose (étkezés utáni vércukorszint) Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789. 2/Kahn p.4 C1, P3, L6-14 References 1. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26:771–789. 2. Kahn SE. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction to the pathophysiology of type 2 diabetes. Diabetologia. 2003;46:3–19.

Szövődmények a 2-es típusú diabetes felismerésekor Macrovascularis Microvascularis Stroke az anamnézisben1 7% 21% Retinopathia Nephropathia Kóros EKG2 18% 18% Erektilis diszfunkció Hipertónia2 35% Animáció: Az emberi test és a prevalencia adatok automatikusan jelennek meg. A 2-es típusú diabétesz már a diagnózis felállításának idején makrovaszkuláris szövődmények és rizikófaktorok jelentős előfordulásával társul. Az előadó megjegyzései : A kardiovaszkuláris megbetegedés a -2es típusú diabétesz igen fontos részét képezi - ugyanakkor jelen előadás a mikrovaszkuláris szövődményekre fókuszál. Kardiovaszkuláris betegség már gyakran jelen van a diagnózis felállításának idején, és lévén hogy a 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, progrediálván a 2-es típusú diabéteszes betegek jelentős morbiditását és mortalitását okozza. Valójában, 2-es típusú diabéteszben az összes haláleset 75%-a kardiovaszkuláris betegségnek tulajdonítható.1 A 2-es típusú diabétesz stroke, miokardiális infarktus, hipertónia és claudicatio intermittens fokozott rizikójával társul.2–4 Stroke a második leggykoribb halálok 2-es típusú diabéteszben,3 az összes haláleset 15%-áért felelős.1 A 2-es típusú diabéteszes betegek több mint 70%-a hipertóniás (>140/90 mmHg).5,6 A perifériás érbetegség a diabéteszes betegek legköltségesebb szövődménye a kórházi ellátás tekintetében. Bár az adatok jelentősen szórnak, diabéteszes betegekben 15-ször nagyobb valószínűséggel végheznek amputációt mint az átlag populációban.1,7 Kapcsolódás a következő diához: A kardiovaszkuláris betegség nem az egyetlen terület, ahol javulást remélhetünk – mi a helyzet a többi szövődménnyel? Referenciák 1. King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 2. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 3. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022–1025. 4. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 5. Colhoun HM et al. Diabet Med 1999; 16: 35–40. 6. Ramsay LE et al. J Hum Hypertens 1999; 13: 569–592. 7. Most RS et al. Diabetes Care 1983; 6: 67–91. 20% Claudicatio intermittens1 4.5% Nem tapintható pulzus a lábon2 12% Neuropathia 13% 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022–5. 2. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.

A DNP megelőzése és kezelése Rosszul beállított szénhidrát anyagcsere, tartósan magas vércukor Nem kontrollált magas vérnyomás Magas vérzsírok Dohányzás Túlzott fehérjebevitel Anémia

A DNP megelőzése és kezelése Közel euglikémia (DCCT,UKPDS,Kumamoto) Első sorban az I-III stádiumban A kialakult vesebetegségnél szerepe már kérdéses, más szövődmény szempontjából azonban fontos Beszűkült vese működésnél biguanidot ne! A szulfanilureák közül inkább a májon át kiválasztódókat Acarbose,glinidek,tiazolidindionokat lehet Főként inzulin, de csökkent vesefunkciónál inzulin módosítás

HbA1c terápiás célértékek diabeteses betegekben Hyperglykaemia tünetei < 6,5 % + multiple risk factor intervention Macro- angiopathia HbA1c Cél < 7,5 % Microangiopathia < 8,5 % Hyperglykaemia tünetei

Alacsonyabb vércukor = kevesebb kockázat A HbA1c 1%-os csökkentése Kockázat csökkenés* 1% Diabeteses halálozás -21% -14% AMI Lessons from UKPDS: better control means fewer complications The UKPDS has proven beyond doubt that intensive glycaemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of diabetes-related death ( 21%) myocardial infarction ( 14%) microvascular complications ( 37%) peripheral vascular disease ( 43%) There is no lower limit beyond which reductions in HbA1C cease to be of benefit. Taking diabetes-related death as an example, this means that:  HbA1C of 2% delivers a 42% reduction in risk  HbA1C of 3% delivers a 63% reduction in risk, and so on. Therefore, the greater the reduction in HbA1C, the greater the protection against complications. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12. -37% Microvascularis szövődmény Perifériás érbetegségek -43% *p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) A microvascularis szövődmények csökkentése 25 %-ban anyagcserefüggő 34 %-ban vérnyomásfüggő Az összes halálozás csökkentése 12 %-ban anyagcserefüggő 16 %-ban vérnyomásfüggő

Renin-Angiotensin-Bradikinin rendszer Angiotenzinogén  Bradykinin Renin Alternatív utak (Nem-ACE enzimek) Angiotenzin I t-PA CAGE Cathepsin G Chymase Degradációs termékek ACE Angiotenzin II ARB AT1 receptor AT2 receptor Vérnyomás Szimpatikus tónus Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldoszteron felszabadulás ADH felszabadulás Antiproliferáció NO-felszabadulás Differenciálódás Vazodilatáció In the classic pathway circulating angiotensinogen is formed in the liver and cleaved by the proteolytic enzyme renin, produced in the juxtaglomerular cells of the kidney, to form A I. ACE removes 2 amino acids from A I, forming A II.1 Considerable evidence exists to indicate that enzymes other than renin and ACE may be involved in the production of A II.2 These enzymes have been found in the heart,3 kidneys,4 vasculature,3 and other tissues.4 These alternate pathways may play a role in the phenomenon known as “ACE escape” whereby chronic administration of ACEIs fails to completely suppress A II levels.5 References: 1. de Gasparo M, Bottari S, Levens NR. Characteristics of angiotensin II receptors and their role in cell and organ physiology. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. 2. Dzau VJ. Multiple pathways of angiotensin production in the blood vessel wall: evidence, possibilities and hypotheses. J Hypertens. 1989;7:933–936. 3. Urata H, Healy B, Stewart RW, Bumpus FM, Husain A. Angiotensin II–forming pathways in normal and failing human hearts. Circ Res. 1990;66:883-890. 4. de Gasparo M, Siragy HM. The AT2 receptor: fact, fancy and fantasy. Regul Pept. 1999;81:11–24. 5. van den Meiracker AH, Man in 't Veld AJ, Admiraal PJ, et al. Partial escape of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibition during prolonged ACE inhibitor treatment: does it exist and does it affect the antihypertensive response J Hypertens. 1992;10(8):803–812. de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720.

Vérnyomáscsökkentés DNP-ban Vérnyomás csökkentés 130/80 Hgmm alá, fontos a megelőzésben és a progresszóban is. 0.5-1 g proteinuria felett a célérték 125/75 Hgmm. Diastoles vérnyomás > 75 Hgmm coronaria betegség esetén. Systoles vérnyomást kísérő betegségtől függetlenül ne csökkentsük < 110 Hgmm.

A DNP megelőzése és kezelése 1. típusú diabéteszben ACE gátló 2. típusú diabéteszben kezdő terápia ARB (RENAAL,IDNT), az ACE gátló alternatív terápia - ARB+ ACE gátló nem ajánlott- vascularis betegség esetén több a mellékhatás (ONTARGET) Normotenzív microalbuminuriás betegnél ACE gátló vagy ARB

A DNP megelőzése és kezelése ARB + direkt renin inhibítor - (AVOID) aliskiren+losartan kombinációban jobban csökkentette a proteinuriát, mint a losartan egyedül, jelentős vérnyomáscsökkentés nélkül. A progresszió csökkentésről még nincs adat.

A DNP megelőzése és kezelése Non-dihydropyridine calcium csatorna blokkolók:diltiazem, verapamil csökkentik a proteinuriát Diureticum szinte minden beteg esetén szükséges, a hypertoniában szerepet játszó szubklinikus hypervolémia miatt Béta blokkolók

A DNP megelőzése és kezelése Vérzsírok csökkentése Sztatinok, normál vérzsírok esetén is Fibrátok óvatosan beszűkült vesefunkciónál

STATIN TERÁPIA : több, mint lipidcsökkentés 1. Leonhardt W. et al., Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997, 53: 65-69; 2. Corsini A. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000, 5(3):161-75 3. Hussein O. et al., Atherosclerosis. 1997, 128(1):11-18 4. Aviram M. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998, 31: 39-45; 5. Bellosta S. et al.,Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998, 18: 1671-1678; 6. Niwa S.et al.Int. J. Immunopharmacol. 1996, 18(11):669-75

Fehérjedús étkezés vesekárosító hatása renintermelés fokozódás fehérjedús étkezés NO termelés fokozódás 0,5-0,85 g/kg/die fehérjebevitel nephroprotektív GFR emelkedés, proteinuria

A dohányzás emeli a nephropathia kockázatát 22x thrombocyta-funkciók romlása coagulatios abnormalitások elősegítése érfunkciók károsodása

Összefoglalás A DNP ma a veseelégtelenség leggyakoribb oka. A microalbuminuria megjelenése a DNP kialakulásának első klinikai jele. A megelőzésben, a progresszió lassításban a családorvos, a diabetológus és a nephrologus együttműködése szükséges.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!