Súlyos probléma-e a „testsúlyprobléma” terhességi cukorbetegségben? dr. Szépkúti Sándor, dr. Bandur Szilvia, Kovács Beatrix Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Kistarcsa

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Definíció A gesztációs diabétesz (GDM) a diabétesznek olyan formája, ami az adott terhesség során kezdődött, vagy annak kapcsán fedezték fel.

Jelentősége Magyar terhespopuláció GDM-incidenciája közepesen magas: 5,3 % Megnövekedett perinatalis kockázat (macrosomia, fetalis trauma, császármetszés, neonatalis hypoglycaemia) 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata 5-15 éven belül 3-4-szeres A metabolikus szindróma előjelzője, vagy korai manifesztációja lehet

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Fiziológiás anyagcsereváltozások a terhesség alatt Első trimester Anyai zsírtartalékok gyarapodnak. Inzulinérzékenység kis mértékben fokozódik. A béta sejtek kismértékű hyperplasiaja figyelhető meg. Második, harmadik trimester Az inzulinérzékenység folyamatos 30-60 %-os csökkenése és az inzulin clearence 20-30 %-os növekedése következtében jelentősebb béta-sejt hyperplasia alakul ki. Éhomi és postprandialis hyperinsulinaemia alakul ki. Az éhomi vércukor kis mértékű csökkenése, a postprandialis vércukor kis mértékű emelkedése alakul ki. Mindkettő a normál tartományon belül marad. Emelkedik az összkoleszterin és triglicerid szint

A terhesség alatti fiziológiás súlynövekedés összetevői

A terhességi inzulinrezisztenciát meghatározó tényezők Fokozott contrainsularis hormonszint Szérum kortizol Növekedési hormon Humán placentáris laktogén Progeszteron Megnövekedett testsúly és zsírtömeg Citokinek szérumszintjének a megváltozása ↑ TNF-α, leptin, rezisztin ↓ adiponektin Megnövekedett inzulinclearance Placenta inzulináz aktivitás?

Rokon elemek a 2-es típusú diabetes és GDM lefolyásában

Az elhízás és inzulin rezisztencia

Pathofiziológiás anyagcsere-változások GDM-ben Az anya súlygyarapodása és a placenta által termelt hormonok contrainsularis hatása itt is a fokozott inzulinrezisztencia két legfőbb összetevője. Az inzulinigény meghaladja a genetikusan meghatározott inzulintermelő képesség kompenzációs kapacitását Először a zsír és izomszövet inzulinrezisztenciája dominál, mely a postprandiális vércukorszintek emelkedéséhez vezet. Csak később követi az éhomi vércukorszint emelkedése, mely alapvetően a máj inzulinrezisztenciájától, és így annak fokozott glukózleadásától függ.

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Kockázat becslés

GDM-re alacsony kockázat 25 évnél fiatalabb életkor Negatív nőgyógyászati anamnézis Nem tartozik magas prevalenciájú etnikai csoporthoz Elsőfokú rokonok között diabétesz nem ismert Nincs abnormális glukóztolerancia az anamnézisben BMI ≤ 25 kg/m2

GDM-re magas kockázat Jelentős fokú obezitás ( 30 kg/m2) Pozitív családi anamnézis 2-es típusú diabétesz irányában Előző terhességben észlelt glukóz-intolerancia (GDM) Előrehaladott anyai életkor (> 35 év)

Diagnosztika

Diagnosztikája Vércukorterheléses vizsgálat 75 g glukóztolerancia teszt GDM diagnózisa felállítható: Éhomi vércukorérték  7,0 mmol/l 120 perces vércukor  7,8 mmol/l

Szűrési stratégia Általános szűrés 24-28. héten minden terhesnél OGTT 75g glukózzal Az első trimeszterben, korai szűrés szükséges a magas kockázatú csoportnak Negatív teszt esetén 24-28. héten újratesztelendők

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Célértékek GDM kezelése során Vércukor Éhomi, preprandialis 3,3-5,3 mmol/l Postprandiális 1 órás < 7,0 mmol/l Postprandiális 2 órás < 6,7 mmol/l Lefekvés előtti 4,5-6,0 mmol/l HgbA1c 4,5-5,5 % Fruktózamin 190-250 μmol/l

Terápia

Étrendi kezelés irányelvei Tápanyag összetétel 40-50 % szénhidrát (főleg komplex, sok rost) 20-25 % fehérje 30-35 % zsír Energiabevitel: Átlagosan 22-35 kcal/ttkg Ideális testsúly < 80 % 40 kcal/ttkg Ideális testsúly 80-120 % 30 kcal/ttkg Ideális testsúly 120-150 % 18 kcal/ttkg Ideális testsúly > 150 % 12 kcal/ttkg 2.,3. trimeszterben + 250-300 kcal Minimálisan (ketonaemia elkerülésére) napi 140g szénhidrát 1400 kcal energia bevitel szükséges napi 6-7 étkezés formájában Testsúlynövekedés maximum 8-12 kg lehet Mesterséges édesítők alkalmazhatók Folsavbevitel (minimum napi 400 μg)

Nehézségek a diétás kezelés során Alacsony reggeli éhomi vércukorértékek Oka: Posztabszorbtív állapotban a máj glukóz leadása biztosítja a vércukorszintet. A glikogenolylis és gluconeogenesis nem tud lépést tartani a hyperinsulinaemiával. Megoldás: napközben 2,5-3 óránként alacsony glikémiás indexű szénhidrát tartalmú étkezés (a glukóz kínálatot folyamatosan a felszívódás biztosítja) Az éjszakai éhezéses időszak ne legyen 10 óránál hosszabb Emelkedett posztprandiális reggeli utáni vércukorérték A reggeli szénhidráttartalmának csökkentése és tízórai adagjának emelése. A csökkentett szénhidrátbevitel ellenére megfelelő energia-bevitel biztosítása Az energiabevitel fehérje és zsírbeviteli arányának a növelése. Időszakosan vizelet aceton ellenőrzése.

GDM-es betegek követése Hetente diabetológiai kontroll Folyamatos diétás és életmód oktatás az előírt diéta eredményességének a megítélése és szükség szerinti változtatása a testsúly változásának a követése Hetente labor kontroll éhomi és postprandialis vércukor-meghatározás Vizelet vizsgálat időszakosan HgbA1c meghatározás sz. sz. Kóros érték esetén 1 héten belül újabb tesztétkezéses kontroll → Amennyiben ez is kóros: inzulinkezelést vezetünk be.

Éhomi és postprandialis vércukor-átlag alakulása (199 GDM-es beteg 1592 vizite alapján) 3,43 ± 0, 76mmol/l 5,08 ± 1,23 mmol/l

Az előadás vázlata A gesztációs diabétesz definícója és jelentősége A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás inzulinrezisztencia Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és diagnosztikája Kezelési célok és gondozás Testsúlykontroll vizsgálatunk

Testsúlykontroll vizsgálat Sikerül-e a megfelelő vércukor-, és testsúlykontrollt megvalósítani gesztációs diabéteszes betegeinknél?

A vizsgálat célja 62 beteg adatait dolgoztuk fel. Betegeinket két csoportra osztottuk a terhesség kezdetén fennálló testsúlyuk alapján. A két csoportnál különböző célt tűztünk ki: 39 normál testsúlyú (BMI≤25) betegünknél cél a megfelelő szénhidrát-, és enegiatartalmú étkezés mellett a megfelelő vércukorkontroll és testsúly-gyarapodás biztosítása. 23 testsúly-felesleggel (BMI>25) rendelkező betegünknél célként tűztük ki a testsúly redukciót is mint inzulinrezisztenciát csökkentő terápiás lehetőséget.

Vizsgálati módszer Hetenkénti ambuláns kontroll kapcsán rögzítésre került: Éhomi és postprandiális vércukoérték Testsúly Az aktuális diéta Az esetleges kiegészítő inzulinterápia A terhesség szoros követése nőgyógyászati és ultrahangos vizsgálattal történt A magzat testméreteinek a mérésével történt a megfelelő ütemű fejlődés követése

Eredmények Normál testsúlyú csoport BMI átlag: 22,10 ± 1,94 Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel előtt: 0,30 ± 0,12 kg/hét Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel után: 0,30 ± 0,28 kg/hét Testsúlyfelesleggel rendelkező csoport 31,24 ± 3,77 kg 0,09 ± 0,17 kg/hét 0,04 ± 0,23 kg/hét

Következtetések Gesztációs diabéteszben az általunk alkalmazott terápia mellett a kitűzött cél-vércukorértékek megvalósíthatók. Testsúlyfelesleggel rendelkező GDM-es gravidák esetén ez sokszor testsúly-redukció mellett valósul meg. A normál testsúlyú gravidáknál, a szénhidrát-, és energiabevitel tudatos megtervezésével, a fiziológiás (6-12 kg-os) testsúlygyarapodás megvalósulhat.

Köszönöm a figyelmet!

Inzulinkezelés GDM-ben A GDM 20 %-ában szükséges A kezelés elindításának indikációja Éhomi vc.: > 5,3 mmol/l Postprandialis 1 órás vc.: > 7,0 mmol/l Rendszeres vércukor-ellenőrzés szükséges Átlagos inzulindózis 12-24 E Kezdetben általában csak gyors hatású inzulinok Ha a reggeli éhomi vc is emelkedett NPH inzulin is kell

Inzulinkezelés bevezetése Általában ambulánsan történik Otthoni vércukormérés elengedhetetlen Naponta minimum 4x vércukormeghatározás: Éhomi Reggeli után 1,5 óra Ebéd után 1,5 óra Vacsora után 1,5 óra Alaprendszer meghatározása a diabetológiai ambulancián történik, majd hetente ezt revideáljuk Hetente tesztétkezésre hívjuk betegeinket, amikor laborpontosságú éhomi, és postprandialis vércukor-meghatározás történik Meghatározott algoritmus szerint a beteg is változtat az inzulinadagjain a mért értékek tükrében betartott diéta mellett 2 kóros éhomi (> 5,3 mmol/l), vagy postpradialis (>6,7 mmol/l) érték az adott inzulindózis emelését vonja magaután Nem megfelelően együttműködő betegnél terhespathológiai felvételt kérünk

Szülész-nőgyógyász feladata GDM felismerését követően a szülők tájékoztatása a kórkép jelentőségéről anyai-, magzati szövődmények, prognózis A terhes-gondozás és a szülés helyének a megválasztása Az anya és a magzat állapotának ellenőrzése és kezelése, valamint a szülés optimális időpontjának a megválasztása

Anyai szövődmények Húgyutak és hüvely fertőzése Polyhydramnion (20 %) Akut pyelonephritis 1,3%, akut cystitis 2%, asymptomás bacteriuria 4,6% → valamennyi ellenőrző vizsgálat kapcsán vizeletvizsgálat Hüvelyi fertőzések kétszeres kockázat tünet és panaszmentes lehet Candida albicans, Candida glabrata → lokális therápia Polyhydramnion (20 %) Anyai dyspnoe, koraszülés, idő előtti burokrepedés, lepényleválás, köldökzsinór- és magzati aprórész előesés. Hypertonia (30%) Inzulinrezisztenciához társul Preeclampsia kockázata nő Egyéb Retinopathia ritkán – Ha fennáll: gyanú pregestatios diabetesre

Magzati szövődmények Koraszülés (1,5x-es kockázat) Béta mimeticum → vércukorszint emelő Terápia megkezdésekor kezdetben óránként, majd 2-4 óránként vc. kontroll → sz. sz inzulin th bevezetése, vagy módosítása Magzati tüdő érését segítő steroid → vércukorszint emelő → sz. sz inzulin th Fejlődési rendellenességek 1. trimeszterben jelentkező hyperglycaemiához (> 6,7 mmol/l) társul → fejlődési rendellenességek ultrahangos szűrése Macrosomia (12%) Magzati haskörfogat meghatározás a legalkalmasabb a súlybecslésre GDM-ban 3-4 hetente UH vizsgálat magzati növekedés követésére 37-38. héten magzati súlybecslés Méhen belüli elhalás 35. héttől hetente, 38. héttől hetente 2x, 40. héttől naponta NST- vizsgálat Magzatmozgások ellenőrzése

Hol történjen a szülés? Helyben Terhesdiabetológiai centrumban Normoglycaemiás, egyéb komplikációktól mentes esetben Terhesdiabetológiai centrumban Szövődményes GDM Rossz anyagcserekontroll Inzulinkezelés Nem megfelelően gondozott terhes Hypertoniával szövődött terhesség Magzati növekedési eltérések (macrosomia, IUGR) polyhydramnion

Szülés előtti hospitalizáció Szövődménymentes, diétával egyensúlyban tartott GDM esetén nem indokolt Szövődményes esetben annak jellegétől függően szükséges lehet Inzulinnal kezelt 36-37. hétig nem szükséges, ezután egyedi mérlegelés

A terhesség terminálása 40. hét Diétával egyensúlyban tartott, szövődménymentes eset, jól kontrollált esetben, anyai vagy magzati indikációk hiányában 38. hét Méhen belüli elhalálozás megelőzése Rossz szénhidrát anyagcserehelyzet Emelkedett éhomi és/vagy postprandiális vércukorértékek ellenére a beteg nem fogadja el az inzulinkezelést Megelőző halvaszülés Macrosomia, IUGR Macrosomia miatti szülési sérülések és műtéti szülés megelőzése Inzulinkezelés

A szülésvezetés módja Hüvelyi szülés Császármetszés Általában kivitelezhető Császármetszés GDM önmagában nem képez indikációt Egyedileg kell mérlegelni Ha a becsült születési súly ≥ 4500g

Szénhidrátanyagcsere vezetése vajúdás alatt Diétával egyensúlyban tartott GDM Szülőszobára történő felvételkor vércukor-meghatározás, utána nem kell Inzulinnal kezelt GDM Óránként vércukor-meghatározás Cél: normoglycaemia elérése Hyperglycaemia újszülöttnél hyperinsulinaemiát és következményes hypoglycaemiát okozhat Hypoglycaemia fájásgyengeséget okozhat Inzulinadagolást a normoglikémia biztosításához kell igazítani GIK infúzió (1000 ml 5%-os glukóz + 10 E rövid hatású inzulin + 10 ml kálium infúzió) 100ml/órás sebességgel Az inzulint esetleg külön is lehet adni perfúzorral (1E/óra sebességgel) a Glukóz-kálium infúzió mellé (1000 ml 5%-os glukóz + 1 g kálium infúzió 100ml/órás sebességgel)

Szénhidrát-anyagcsere ellenőrzése gyermekágyas időszakban Diétával egyesúlyban tartott CH anyagcsere gyorsan rendeződik, vc. ellenőrzés nem szükséges Általában a diéta is felfüggeszthető (kivétel az elhízott betegek) Inzulinnal egyensúlyban tartott Harmadiktrimesztertól inzulinnal kezelt 1-2 napig kell ellenőrizni a vércukrot Első és korai második timestertől felismert GDM Valószínűleg pregestatios diabetes állt fenn 3-4 nap alatt felére-harmadára kell csökkenteni az inzulin dózisát, de sokszor ilyenkor is el lehet hagyni az inzulint

GDM utánkövetése 6 héttel a szülés után 75 g glukózzal OGGT → reklasszifikáció Ha negatív lesz a 6 hetes OGGT 1-3 évente ismételni kell Ha IFG, IGT igazolódik → intenzív étrendi és tréningprogramot kell bevezetni Minden GDM-es beteget életmód-változtazásra (ideális testsúly elérése, testmozgás) kell ösztönözni Követni kell a betegeket metabolikus szindoma jeleinek irányában (vérzsírok, hypertomia) Utódok rendszeres vizsgálata is indokolt, mellyel megelőzhető, vagy későbbi életkorba tolható a diabetes mellitus és metabolikus szindróma jelentkezése

Köszönöm a figyelmet!