Ecsedy Gábor, Lontai Péter A colorectalis rák etiológiája és a colorectalis szűrések korszerű szemlélete Ecsedy Gábor, Lontai Péter Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Sebészeti Osztály XVIII. Pest Megyei Orvosnapok Budapest, 2009.november 6.

A vastagbél jóindulatu daganatai, polypok. A civilizált országokban a vastagbél jó-és rosszindulatú daganatai egyaránt szaporodnak. Ennek oka az étkezési szokásokban (sok vörös hús, kevés zöldség, kevés rost), kemikáliák használatában,(Nitroso vegyületek a műtrágyázásban), sugárzásban keresendők (környezeti ártalmak), de az örökletes hajlamnak (örökletes génhibák) is szerepe van. A neoplasiás polypok, adenomák lényegében precancerosus elváltozások.

Neoplasiás polypok, adenomák (rák megelőző polypok felosztása). Tubularis adenoma: gyakoriságuk a korral nő, a jóindulatú daganatok 70%-a. Sigmabélben (46%) és a bal colonfélben (25%), a végbélben (6%) a gyakoriság. Rákos elfajulás 5%-ban fordul elő, a 2 cm felettiek 50%-ában. Tubulovillosus adenoma: 25%-a a jóindulatú daganatoknak, rákos elfajulás 20%-ban lép fel. Villosus adenoma: a polypok 10%-át adják, főleg a sigmabélben és a végbélben fordul elő az esetek 65-70%-ában. Véres-nyákos székürítést okoznak 70%-os gyakori-sággal. Carcinomás elfajulás 40%-ban.

A coloncarcinoma etiológiája I. A colorectalis rákok 85 %-a sporadikus forma, mely adenomából alakul ki. Adenoma-Dysplasia-Carcinoma az átalakulás sorrendje, melyben szerepet játszik a táplálék hosszú transit ideje, secunder epesavak, kemikáliák mutációt okozó hatása stb. Az adenoma előfordulása a korral emelkedik, gyermekkorban 1%, 90 év felett 90%. Az adenoma malignizálódási valószínűsége: 5 év - 2,5%, 10 év 8 %, 20 év 24 %. Az adenoma- carcinoma conversio: 10 év (Eide, 1986)

A colorectalis carcinoma etiológiája II. Örökletes carcinomák: - FAP (Familiaris Adenomatosus Polyposis) 1 %, APC gén mutació 40-55. életkorban cc. - Hamartosus polyposis syndromák, 4-5%: Peutz-Jeghers syndr., Juvenilis polyposis, M.Cowden stb. - HNPCC =Herediter Non-Polyposus Colon Cancer, 4-7 % Lynch I.-II. syndr. 2-3 év alatt malignizálódik, jobb prognózis, jobb colonfélben, évente colonoscopizálni kell.

Colorectalis carcinomák etiológiája III. „De Novo” colorectalis carcinoma A vastagbélrákok 2-4 %-a. Flat adenoma 1 cm alatti nagyságuak 40 %-ában fejlődik belőle rák. A 2 cm-nél nagyobb flat adenomák 100 %-a rákosan elfajul Jellemzője a korai submucosus terjedés, az esetek 40 %/-ában. „Serrated adenoma” (hyperplasticus polyp + adenoma), malignus elfajulás 2x gyakoribb.

A colorectalis rákok patológiája Adenocarcinoma – 90 % Mucinosus carcinoma- 9 % Sigillocellularis cc., Planocellularis cc., adenosquamosus cc., neuroendocrin tumor, ritka formák Carcinoid, adenocarcinoid Malignus GIST (leiomyosacrcomák) Malignus lymphomák ritkák (AIDS-nél gyakrabbak)

Colorectalis tumorok TNM beosztása Tis intraepithelialis T1 submucosa T2 lamina muscularis T3 subserosa T4 extracolicus N1 1-3 nyirokcsomó áttét N2 4 nyirokcsomó vagy több áttét (minimum 12 ny.cs.)

Colorectalis tumorok stádium beosztása (UICC 1997) Stádium 0 Tis N0 M0 Dukes/Astler-Coller 1954 Stádium I. T1 N0 M0 Dukes A T2 N0 M0 Dukes B1 Stádium II. a T3 N0 M0 Dukes B2 Stádium II. b T4 N0 M0 Dukes B3 Stádium III.a T1-2 N1 M0 Dukes C1 Stádium III.b T3-4 N1 M0 Dukes C2/C3 Stádium III.c Bármely T, N2 M0 Dukes C1/C2/C3 Stádium IV. Bármely T, bármely N, M1 Dukes D

Stádiumbeosztás és az 5 éves túlélés (UICC 1997) Stádium Arány 5 éves túlélés 0 Tis N0 M0 I. T1-2 N0 M0 15 % 80-100% II. T3-4 N0 M0 25 % 60-80 % III. xT N1-2 M0 35 % 30-60 % IV. xT xN M1 25 % 30 % alatt

III. Stádiumú colorectalis carcinoma 5 éves túlélése, n: 50 III.Stádiumú colorectalis carcinoma 5 éves túlélése, n: 50.042 (Greene, 2002) III.a T1-2, N1 M0 60 % III.b T3-4, N1 M0 42 % III.c Tx, N2 M0 27 %

Colorectalias rák korai felismerés, szűrés. I. A tünetmentesen felfedezett rákok kezelésével érhetjük el a legkedvezőbb 5 éves túlélést (közel 90%!). Szűréssel felismerhetők a vastagbélrákot megelőző állapotok. Panaszmentes, de kockázati személyeknél (korábbi colorectalis rák, polyp eltávolítás a saját kórelőzményben, családban vastagbélrák, polyposisos megbetegedés, gyulladásos bélbetegségek, familiaris polyposis, örökletes nonpolyp. carc., juvenilis polyposis, emlő-méh-petefészek rák a saját anamnézisben) félévenkénti-két évenkénti colonoscopos szürés javasolt. Panaszokkal jelentkező, colorect.daganat gyanuját keltő betegeknél teljes colonoscopia.

Colorectalis rák korai felismerése, szűrés II. Panaszmentes, rizikó faktor nélküli férfiaknál és nőknél a colonoscopiás szűréssel fel lehet ismerni a még jóindulatú, még nem vérző polypokat és lapos elváltozásokat (flat adenoma), melyekből később igen gyakran rák alakulhat ki. Szűréssel korai állapotukban felismerhetők a vastag- és végbélrákos daganatok. A colorectalis daganatos betegek mintegy 30 %-ában vér mutatható ki a székletben kémiai reakcióval, melyet csak az embervérrel specifikus vizsgálattal ki tudunk mutatni (pl.:Fecatwin). A daganatok 2/3- azonban nem vérzik !

Colorectalis rák korai felismerése, szűrés III. Gyakorlott endoscopos vizsgáló, csaknem minden polypot, daganatot megtalál, melyek részletes szövettani feldolgozásra kerülnek. Napjainkban terjednek azonban újabb, noninvazív módszerek, melyek szintén igen hatékonyak. Például a CT-vel végzett colographia, vagy más néven virtuális colono- scopia.

Colorectalis szűrés és a betegjogok Mindenkinek joga van ahhoz, hogy az egészségügyi rendszer az ésszerű áron elérhető és hatásos szűrővizsgálatokat számára biztosítsa, és hogy azok lényegéről, értékéről, veszélyéről és elmaradásának kockázatairól tájékoztatást kapjon. Ésszerűnek tekinthető az ár, ha egy megnyert életév ára nem több – a GDP egy lakosra jutó éves összegénél (2.541.920 Ft.) – vagy az éves bruttó átlagjövedelemnél (1.987.476 Ft), - vagy a szűrővizsgálat egy lakosra jutó költsége alacsonyabb, mint a szűrővizsgálat hiányában jelentkező kezelési többletköltség. Mindenkinek joga van ahhoz, hogy a szakmai elemzés szerint kellően hatékony és ajánlott szűrési lehetőségek között válasszon. Orvosi Hetilap 2008.149.évf. (november) 46.sz. 219 old.

Sebészeti Szakmai Kollégium állásfoglalása a vastag- és végbélrák szűréséről 50-65 év közötti lakosok esetén 10 évenként javasoljuk elvégezni a vastagbéltükrözést. (adenoma-rákos elfajulása 10 év). Azok számára, akik a vastagbéltükrözést elutasítják, felajánlható a kevésbé hatékony, évenkénti széklet-vér vizsgálat. A szűrést 50 éves kor helyett 45 éves korban javasoljuk kezdeni, ha a felmenő és/vagy oldalági rokonok közül kettőnél vastagbélrák, vagy háromnál bármilyen gyomor-bél rendszeri rák fordult elő. A szűrést 50 éves kor helyett 18 éves korban szükséges elkezdeni, majd 45 éves korban folytatni, ha a felmenők között familiaris polyposis fordult elő. A szűrést kérésre 65 éves kor felett is lehet folytatni.

A szűrésszerű vastagbéltükrözéssel kapcsolatos statisztikai mutatók Magyarországon az 50-65 éve közötti lakosok száma 1.800.000 10 éves periódusra lebontva, évente 180.000 colonoscopiát kellene végezni. Egy munkanap 720 beteget kellene vizsgálni, de ha 50%-os megjelenésre számítunk akkor 360 a ténylegesen megvizsgálandók száma. 18 vizsgálóhelyre lenne országosan szükség, ahol egy helyen napi 20 vizsgálat történne !

A Sebészeti Szakmai Kollégium állasfoglalása a colorectalis szűrések elindításáról és finanszírozásáról A szűrővizsgálatokon való részvétel népszerűsítése az Eü.Minisztérium feladata. A részvételi arány minden családorvos minőségmutatói- nak egyike. A széklet vérvizsgálathoz a vizsgálóeszköz a magas költségre való tekintettel (50%-os megjelenésre számítva mintegy 250 millió Ft) központosított közbeszerzésből biztosítható, és célszerű a családorvosokon vagy a gyógyszertárakon át a lakossághoz eljuttatni. A reakciót a háziorvos olvashatja le.

Összefoglalás A Sebészeti Szakmai Kollégium elengedhetetlennek tartja a vastag- és végbélrákot megelőző állapotok és a korai rákok felismerését célzó szűrővizsgálatok haladéktalan megszervezését. Indoklás: hazánkban igen magas a vastag-és végbélrák miatt műtéti, sugár- és gyógyszeres kezelésre szoruló betegek száma. Sajnálatos, hogy e betegek a legkorszerűbb kezelés ellenére is nagy számban halnak meg idő előtt, az így elvesztett életévek, különösen az elvesztett minőségi életévek száma nemzetközi összehasonlításban is nagy. E veszteség jelentős része az elkerülhető halálozás körébe tartozik. A Sebész Szakmai Kollégium kézséggel vesz részt a megoldás részleteinek kidolgozásában. Orvosi Hetilap 2008. 149 évf. (november) 46.sz. 2195-96.