Spontán lépruptura mononucleosis infectiosaban Dr. Karoliny Anna Jávorszky Ödön Kórház , Vác Csecsemő- és gyermekosztály

Mononucleosis infectiosa A mononucleosis infectiosa akut, általában önmagától gyógyuló, fertőző betegség. A vírus az egész világon elterjedt. A primer fertőzés rendszerint 10-35 éves kor között jelentkezik. Általában a fertőzés nyállal terjed /kissing disease/. Magyarországon átlagosan évi 8,9 / 100 000 előfordulási gyakoriságot észleltek.

Kórokozó Ebstein-Barr vírus (70%) Heterofil antitest pozitivitás csak ebben az esetben van. Cytomegalovírus (5-10 %) Toxoplasma (2%) Human herpes vírus 6 (2-3 %) HIV vírus Kórokozó nem található (10%)

Tünetek A fertőzést követő 2-5. héten jelennek meg. Típusos a láz, fejfájás, izomfájdalom, hányinger, torokfájdalom, nyelés nehezítettség, duzzadt, lepedékes tonsillak, a nyaki nyirokcsomók duzzanata, generalizált lymphadenopathia, kiütések Egyéb tünetek:splenomegalia, hepatitis, periorbitalis vagy facialis oedema, petechiak a szájnyálkahártyán, sárgaság.

Szövődmények Központi idegrendszeri érintettség: fejfájás, mono v. polyneuritis, aszeptikus meningitis, encephalitis, Guillan-Barré szindróma Haematológiai szövődmények: autoimmun haemolyticus anaemia, thrombocytopaenia, granulocytopaenia, pancytopaenia Myocarditis, pericarditis, vezetési zavarok Interstitialis pneumonia, pleuritis, nephrosis syndroma Lépruptura

Esetismertetés Mónika /16 éves/ korábbi anamnézisében varicella, jelenleg tünetmentes asthma bronchiale szerepel. Állandó gyógyszert nem szed. Az anamnézisben trauma nem szerepel.

Klinikai tünetek 1. Osztályos felvétele előtt három nappal magas, 39,3 C láz, torokfájdalom, gyengeség, izomfájdalom, nyaki nyirokcsomó-duzzanat jelentkezett. Háziorvosa tonsillopharyngitis acutát véleményezett, antibiotikus terápiát (Augmentin), nyákoldót, lázcsillapítást, és az anamnézisben szereplő asthma bronciale miatt Dyaphyllint rendelt.

Klinikai tünetek 2. Panaszai fokozódtak, láza perzisztált, kifejezett bal oldali subcostalis fájdalom, hányinger, hányás jelentkezett. A terápia mellett romló általános állapot, a bal oldali subcostalis fájdalom miatt pneumonia l. s. gyanújával utalta osztályunkra.

Felvételi status 1. Felvételekor elesett állapotú, bágyadt volt, turgora csökkent, bőre sápadt, verejtékes, icterus, cyanosis, exanthema nem volt látható. Submandibularisan jobb oldalon egy 2 x 1,5 cm nagyságú, bal oldalon több borsónyi fájdalmatlan nyirokcsomó volt tapintható. A nyelve száraz lepedékes volt, garatképletek hyperaemiásak, a tonsillák duzzadtak, lepedékesek voltak.

Felvételi status 2. A tüdők felett kóros nem hallatszott. Tiszta, ritmusos szívhangok, RR 115/ 65 Hgmm, pulzus 80/min. Hasa nehezen betapintható, a bal hypochondriumban fájdalmas rezisztencia tapintható, hepar 3 cm-rel haladta meg a bordaívet.

Laboratóriumi leletek Hgb 134 g/l, Htc 0,41 %, Fvs 18,44 G/l, Thr 195 G/l, We 4 mm/h Kvalitatív vérkép: p 6%, seg 34%, ly 45 %, mo 15% GOT 170 U/l, GPT 321 U/l, GGT 88 U/l, ALP 129 IU/ml LDH 989 U/L

Hasi UH vizsgálat A hepar 3 cm-rel túlér a bordaíven, szerkezete megtartott. A lép megnagyobbodott, haránt átmérője 78 mm, szerkezete homogén. A köldök szintje felett megnagyobbodott nyirokcsomók is láthatók, átlagosan 15-18 mm átmérőjűek. Szabad hasi folyadék nem látható.

Diagnózis, terápia A klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálatok alapján mononuclosis infectiosát állapítottunk meg. Tüneti kezelésben (folyadék és elektrolitpótlás) részesült. Szigorú ágynyugalmat írtunk elő.

Állapotromlás Átmeneti javulás után elfekvővé vált, vérnyomása esett, tachycardia jelentkezett. Bal oldali subcostalis fájdalma enyhült. A labotaróriumi leletek haemorrhagiára utaltak (vérképe esett). Kontroll hasi UH készült.

Kontroll hasi UH A lép hilusi átmérője 73-74 mm. Alsó pólusa mentén kb. 40 x 20 mm-es területen szerkezete inhomogén és ugyanitt subcapsularisan 9-10 mm-es folyadéksáv is látható. A Douglasban kevés szabad folyadék van.

Hasi CT vizsgálat A máj mérsékelten megnagyobbodott, állományában körülírt eltérés nincs. A lép kifejezetten megnagyobbodott, 135 x 55 x 170 mm. Subcapsularisan 20 mm legnagyobb szélességű sáv látható a lép teljes hosszában. A lép alsó pólusától a kismedence felé hosszan követhető 2 x 3 cm szélességű magas denzitású folyadékgyülem. Vél.: Kétszakaszos lépruptura képe, vérnek megfelelő folyadék a hasban.

Splenectomia Laparotomia során a hasüregben kb. 1 l vért találtak, a lépet eltávolították. A perioperatív időszakban több alkalommal transzfúzióra szorult. A posztoperatív időszakban antibiotikus terápiában és trombózis profilaxisban részesült, a későbbiekben Pneumococcus és Haemophylus infl.vaccinatio történt.

Szövettani lelet Macroscopos leírás: 17 x 12 x 11 cm nagyságú, kifejezetten felpuhult. Microscoposan: A vöröspulpában sejtes infiltratio látható parenchimas vérzéssel tarkítva. Az infiltraló sejtek között változó érésű lymphoid elemek figyelhetők meg. /Lymphocytak, plazmasejtek, neutrophil, eozinophil granulocytak/ A sejtes infiltratio vírusfertőzés következménye, feltehetően mononucleosis infectiosa okozta.

Összegzés Az általában jóindulatúnak tartott betegségeknél is gondolni kell a ritkán kialakuló szövődményekre. Mononucleosis infectiosaban a kifejezett splenomegaliaval járó esetekben indokolt lehet a beteg hospitalizációja.

Köszönetet szeretnék mondani Dr. Licht Annának az előadáshoz nyújtott segítségéért