Haematológia

Anaemiákról általában Férfi: Hb: <13.5g% (8.3mmol/l) Htk:<40% Nőn: Hb: <12.0g% (7.4mmol/l) Htk:<37% Veleszületett anaemia az anamnézisből valószinüsíthető Alúltápláltság fólsav hiányt okoz, a vashiányhoz csak hozzájárul Vashiányos anaemia Vérzés! A betegvizsgálat célja: van-e haematológiai betegség? :nagyobb nyirokcsomó? lép? csontelváltozás? glossitis?

Anaemiák ok szerinti felosztása Csökkent szintézis <Hb szintézis: vashiány, thalassemia, krónikus betegségek <vvt. DNS szintézis: megaloblasztos anaemia vvt össejt hiánya: aplasztikus anaemia és myeloproliferatív leukémia csontvelőt infiltráló rák vagy leukémia erythropoetin hiány: uraemiában Fokozott vvt. destructio vagy vesztés vérzés haemolysis intrinsic: kóros vvt membran vagy Hb vagy enzimzavar) haemolysis extrinsic: antitest (transzfúzió), gyógyszer, fertőzések, fizikai, kémiai okok, anyagcserezavarok, hypersplenia

hypochrom microcytaer= MCV, MCH  Az anaemiák felosztása az MCV (mean corpuscular volumen) és MCH (mean corpuscular haemoglobin) alapján: hypochrom microcytaer= MCV, MCH  normochrom normocytaer MCV, MCH norm. hyperchrom macrocytaer MCV,MCH  Fe= thalassaemia Fe és ferritin = vashiányos anaemia reticulocyta = haemolysis vagy vérzés reticulocyta = aplastikus vagy renalis anaemia reticulocyta normális/alacsony= B12,v. fólsav hiányos anaemia vagy MDS (myelodysplasia) Fe , ferritin= gyulladás, fertőzés vagy tumor okozta anaemia

Basophil és eozinphil granulocyták és jobboldalon norm. vvt-k.

Neutrophilek és lymphocyta normális vvt-kel

Normochrom vörösvértestek

Vashiány, „üres” vvt-k

Vasanyagcsere, vashiány, anaemia

Javasolt napi vasbevitel ffi: 12 mg menstruáló nő:15 mg terhes: 30 mg erős menses okozta vasveszteség már gyógyszert igényel!

Haem-vas gyógyszervas növényi vas

70%

A Haem-vas kb. 70%, a vasraktár: 18% (vizoldékony, ezért mobilizálható ferritin és nem oldékony, lerakódó haemosiderin) Vashiányban emelkedett a szérum transzferrin (vagy transzferrin receptor) az alacsony szérum ferritin szint a vashiány legkorábbi jele! (mert a vasraktárt tükrözi)

Vashiány és hashiányos anaemia okai csökkent bevitel (csecsemő, kisgyermek, vegetariánus) felszívódási zavar: gyomorresectio, maldigestio- és absorptio fokozott igény (növekedés, terhesség, szoptatás, sportolás), B-12 kezelés Vasvesztés: vérzésekből, műtéti, gyakori vérvétel, véradás gastrointestinalis vérzés: ulcus, erozív gastritis, nyelőcső varix, carcinoma, colon diverticulumok, aranyér,

A vashiányos anaemia összefoglalása üresek a csontvelői vasraktárak, a szérum ferritin <12 mcg/l ha más ok nem igazolható, felnőttön vérzéses eredetű vaskezelésre javul

Sideropenia, anaemia tünetei Bő- és nyálkahártya eltérések: barázdált vagy töredező köröm, kanálköröm (koilonychia), diffúz hajhullás, szájnyálkahártya aphták, szájzúg rhagadok (kipállás), Ritkábban sima atophiás nyelv, száj-nyelv égés, nyelési zavar (Plummer-Vinson syndroma) nemspecifikus idegrenszeri eltérések: fejfájás, ingerlékenység, koncentrációképesség csökkenése Anaemia tünetei: sápadt bőr és nyálkahártyák, fáradékonyság, functionális systolés szívzörej

Vasiányos anaemia kezelése: oki, illetve vaspótlás naponta kétszer 100-200 mg Fe++ -készítmény. 3-6 hónapig. Egy hét múlva emelkednie kelle a retiulocytaszámnak és a Hb-értéknek. Mellékhatás: feketére festi a a székletet, gastrointestinalis panaszok, esetleg ulcus. (3 g Fe-szulfát egyszeri adag halálos lehet!) parenteralis kezelés (Ferrlecit): felszívódási zavar, gyulladásos gyomor-bél betegség, ill. az oralis kezelés mellékhatásai esetén. Phlebitist okozhat.

Anaemia krónikus betegségekben: Fe alacsony, de ferritin normális, a Htk ritkán alacsonyabb, mint 25%, a reticulocytaszám nem diagnosztikus Általában nem kell kezelni. Esetleg erythropoetin (nagyon drága, sc, 30000 E hetente) kezelés. Veseelégtelenségben dialízissel

A B-12 (kobalamin) hatása: homocysteinmetionin (hiány= folsav anyagcserezavar, DNS szintézis zavar, anaemia) metilmallonil-CoA succinil CoA (hiány= kóros zsírsavak képződnek, beépülnek az idegrendszer lipidjeibe, idegrendszeri zavarok) Csak állati eredetű táplálék tartalmazza (a colon baktériumflórája által termelt B12 nem szívódik fel). Napi bevitel  5 g, kiválasztás 3-5g. A májban 2000-5000 g tárolódik, ezért a B-12 hiány csak >3év után manifesztálódik! Felszívódás: B-12+intinsic faktor (gyomor parietalis faktor fehérjéje) az ileumból Malabsorptio okai: bevitel elégtelensége ritka (csak vegetariánusoknál), gastrectomia, ileum resectio, Crohn, anaemia perniciosa, vak bélkacs szindróma (baktériumok felhasználják)

Anaemia perniciosa genetikailag determinált autoimmun betegség: parietalis sejtek pusztulása, intrinsic faktor nem termelődik. Gastritis, achlorhydria, carcinoma rizikó glossitis, funicularis myelosis: spinalis ataxia, paresisek paraesthesiák, legkorábbijel a vibrációérzet kiesése (hangvilla-teszt!) az anaemia idősebb korban jelentkezik, kifejezett!

Folsavhiányos megaloblastos anaemia a thymin (metilált uracil)  uracil átalakuláshoz szükséges a DNS szintézis-ben Folsav (zöldség, máj)  poliglutamátból monoglutamát a vékonybélben= dekonjugáció (anticoncipiens, diphedan gátolhatja)  felszívódás a jejunumból. A májban 4 hónapos tartalék van. Javasolt bevitel 0,4 mg/nap. Szérumszint 3-15 ng/ml

Folsavhiány okai: Alúltápláltság (alkoholisták), idősek egyoldalú táplálkozása fokozott igény: haemolysis, terhesség malabsorptiós szindrómák Dekonjugációt gátló gyógyszerek (anticoncipiens, diphedan) Folsavantagonista gyógyszerek (methotrexat, trimethoprim (Poteseptben), triamteren (Amilorid)

Terhességi anaemia fiziológiás a vízretenció okozta dilutio miatt vashiányos (vaspótlás) folsavhiányos

Megaloblastos anaemia diagnosztikája macro-ovalocyták és polysegmentált (4-6) neutrophilek reticulocytaszám csökkent (esetleg norm) csontvelőben ineffectiv erythropoesis, intramedullaris haemolysis enyhe icterust okozhat Ezért magasabb Fe és LDH 100 pg/ml alatti szérum B-12 szint (norm: 210-910 pg/ml). Schilling teszt: szájon át adott izotoppal jelőlt B-12 (*Co-B-12) ürülése a vizeletben és ennek változása intrinsic faktor adása után folsavhiány: alacsony folsavszint, norm. Schilling teszt

megaloblastos anaemia: ovalomacrocytosis és polysegmentált neutrophil

Megaloblasztos anaemiák kezelése B-12 100g im.: egy hétig naponta, egy hónapig hetente, élethossziglan havonta folsav: folsav tabletta 3 mg napi 1-2 terhességben 0.35mg/die (pl. Maltofer-fol 100 mg vasat is tartalmaz)

A haemolysis a vvt élettartama 120 nap a MPH rendszer (lép, máj csontvelő) lebontja  ez a fiziológiás extravascularis haemolysis. Kóros haemolysis esetén az MPH lebontó kapacitása nem elég  intravascularis haemolysis vvt élettartam rövidül  fokozott vvt. képzés (kompenzált haemolysis). Ha már nem tudja kompenzálni  haemolytikus anaemia

Haemolysis intravascularis Hb Hb-Haptoglobin/ Haemopexin vese plazma MPS (RES) bilirubin (albuminhoz kötött) bél bilirubin glukoronid urobilinogén máj MPS=monocyta-macrophag rendszer

A haemolytikus anemiák diagnosztikája A haemolysis jelei: LDH (HBDH), Fe, indirect bilirubin, reticulocytaszám ; a vvt. élettartam anaemia esetén csökkent vvt-szám, Hb és Htk vvt. morfológia: spherocyta-golyósejtes anaemiában; céltáblasejt-thalassaemiában; sarlósejtes anaemia; fragmentocyta microangiopathiás haemolysisben (pl. műbillentyű mechanikusan okozza); vvt-agglutinatio autoimmun haemolytikus anaemiában (AIHA), Heinz-testek (intacellularis Hb-precipitátumok) glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz elégtelenségben

Pherocytosis, golyósejtes anaemia

A haemolytikus anemiák lefolyása Krónikus szakasz: amig az akár 10-szeresen fokozott vvt. képzés kompenzálja a haemolysist, nincs anaemia Tünetek: általános anaemia-jelek (fáradékonyság, csökkent terhelhetőség, szédülés), esetleg icterus, splenomegalia, pigment-epekövesség Acut haemolytikus krízis: láz, hidegrázás, esetleg collapsus icterus és indirect hyperbilirubinaemia fej-, has- hátfájások haemoglobinuria (sörbarna vizelet), szövődmény: acut veseelégtelenség LDH/GOT arány >12=haemolysis, <12=máj-epe betegség LDH/HBDH arány: <1.3=infarctus vagy haemolysis, >1.6=májbetegség

Haemolytikus anaemiák felosztása jellemzése: Corpuscularis haemolytikus anaemiák veleszületett vvt. membrandefektus (Na, H2O áramlik a sejtbe, csökkent osmotikus rezisztencia): Golyósejtes anaemia. (spherocytosis): Prevalencia 1:5000, Th: spelenectomia veleszületett enzimzavarok (glukóz-6-foszfát dehidrogenáz, ill. piruvátkináz elégtelenség: +családi anamnézis, normális morfológia, normális osmotikus rezisztencia, fertőzés, stressz, gyógyszerek precipitálják. Hb-szintézis veleszületett zavarai (kóros Hb vagy a β-lánc elégtelen képződése sarlósejtes anaemia: négereken igen gyakori; mutáns Hb-S termelődik; homozigotákon kifejezett haemolysises krízisek, szervinfarctusokkal; Th: allogén csontvelő transzplantácio, infectio-védelem β-Thalassaemia (thalassa=tenger, gyakori a Földközi tenger körül): A Hb A1 (felnőttben 97% újszülöttben 40%) bétalánc genetikus defektusa  ineffectiv erythropoesis (sok vvt képződik, de már a csontvelőben pusztulnak) céltáblasejtek;homozigótában: toronykoponya, kefekoponya, osteoporosis, haemosiderin lerakódás.Th: transfusio, Desferal, folsav, súlyos esetben csontvelő transzplantáció szerzett membrándefektus: paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH) a myeloid össejt membran foszfatidil-inositol-glikán (PIG)-complementeket horgonyzó fehérjéinek zavaracomplement haemolysist okoz. Éjszakai haemolisis shubok. Th: transzfúzio, kumarin, szteroid, sz.e. csontvelő transzplantácio

Extracorpuscularis haemolytikus anaemiák A vércsoportszerológia antitestjei (At): haemolysinek és haemoagglutininek Vörösvértest ellenes antitestek IgM, 900-ezer molsúlyú nagy molekula, „komplett” At, mert képes „összekötni” két vvt-t: ABO-izoagglutininek; „hideg” antitestek IgG, 150-ezer molsúlyú kisebb molekula, „inkomplett” At. Csak a Coombs teszttel mutatható ki. Rhesus (Rh)-izoagglutininek; „meleg” antitestek

Haemolitikus transzfúziós reakció Előfordulás: 0,1% legtöbbször AB0 tévesztés. Vércsoport meghatározáskor indirekt Coomb teszt szükséges szérum antitestek kimutatására Azonnali reakció okozza a halálesetek 90%-át, 70%-ban AB0 inkompatibilitás miatt. >200 ml vér beadása esetén különösen súlyos lehet. Verejtékezés, láz, hidegrázás; dyspnoe, tachpnoe, hypotonia; viszketés, uritcaria, flush; fej-, hátfájás; hányinger, hányás; haemoglnbinuria (barnás-piros); icterus. Szövődmény: shokk, veseelégtelenség, DIC Elhúzódó reakció: láz, icterus, Hb-esés Therápia: volukmenpótlás, bikarbonát, antiallergiás kezelés, sz.e. dialízis, Megelőzés: korrekt vércsoport meghatározás (AB0, Rhesus, Kell-Ag),+ At-keresés (indirect Coombs)pozitivitás esetén At-differenciálás, keresztpróba (donor vvt + recipiens szérum) Bedside AB0 meghatározás

Autoimmun haemolytikus anaemia (AIHA) Meleg autoantitest (inkomplett IgG) 70% 45% idiopáthiás, 55% secundaer: non-Hodgkin lymphoma, SLE, gyógyszer (metildopa-Dopegyt, penicillin, chinidin (hapten), vírusfertőzés az antitest kötődés miatt a vvt-ket a MPS a lépben-májban fagocitálja, vvt élettartam néhány nap haemolytikus anaemia, esetleg krizisekkel Diagnózis: gondolni rá váratlan Hb csökkenés esetén; direkt Coombs pozitiv; keresni a secundaer AIHA-t Hideg agglutinin (IgM) 15%; 0-5 oC-on komplement aktiváló hatásúak Akut AIHA, főleg infekciók után, 2-3 hét alatt múló Krónius AIHA: hidegben akrocyanosis (melegre múlik), intravasalis haemolysis, haemoglobinuria, szomahömérsékleten alvadó vér, direkt Coombs teszt komplementek jelenlétét mutatja mycoplasma fertőzéshez, benignus monoclonalis gammopathiához, malignus lymphomákhoz társulhat Bithermikus (IgG) leggyakoribb gyermekkori vírusfertőzés után; gyorsan kialakuló; múló, spontán remissio a fertőzés gyógyulása után; direct Coombs +. Hidegben a haemolizin komplementtel kötődik és melegben jön a haemolysis

Hideg antitest okozta vvt. összecsapzódás

Aplastikus anaemia Őssejt (stemcell) betegség okozta csontvelői aplasia vagy hypoplasia 0.2 eset /100000/ év. 70% idipathiás, többi secundaer: gyógyszer – chlorocid, phenylbutazon, NSAID, arany, colchicin, allopurinol; toxin: pl. benzol (az esetek 10 %-a, kumulálódik!); ionizáló sugárzás; vírusfertőzés Pg: Külső noxa genetikai hajlam esetén autoimmun reakciót provokál nem súlyos, súlyos, nagyon súlyos: granulocyta <1500 <500 <200, thrombocyta <50000 <20000 <20000, reticulocyta < 60000, <20000 <20000 Tünetek: anaemia, granulocytopenia miatt: fertőzés, necrosis, mycosis, thrombocytopenia miatt: petechia, száj/nyálkahártya és más vérzések Kezelés (kezelés nélkül 70%-os halálozás): 50 év alatt súlyos esetben csontvelő traszplantácio! (10 éves túlélés 80%), enyhe esetben immunszuppressziós kezelés, supportív kezelés: vvt-thrombocyta transzfúziók Izolált formák: pure red cell aplasia, pure white cell aplasia, amegakariocytás thrombocytopenia

Aplaziás csontvelő zsirsejtekkel

Nomális csontvelő