Diabetes mellitus Meghatározása: öröklődő jellegű idűlt anyagcserebetegség, amelyet abszolút vagy relatív inzulinhiány okoz. Hosszasabb fennállás esetén károsodhat az ér- és idegrendszer. A manifeszt diabetes populációs előfordulása: <50 év=1-2%; >65év=>10%, átlagosan 5%

Langerhans Minkowski Banting és Best

Klasszifikáció (WHO és American Diabetes Association) 1-es típusú diabetes: (β-sejt destrukcióabszolút inzulinhiány autoimmun betegség idiopathiás (nálunk ritka) 2-es típusu diabetes (spektruma széles: dominálóan inzulin-rezisztencia  dominálóan inzulinhiányos Más formák: A:genetikai β-sejt-funkció zavarok 12.kromoszóma, HNF-1α (MODY-3,maturity onset diabetes of the young) 7.kromoszóma, glükokináz (MODY-2) 20.kromoszóma, HNF-1α (MODY-1) mitochondrium DNS B: az inzulinhatás ritka genetikai zavarai C:krónikus pankreatitis D:Endocrinopathiák: akromegalia, Cushing-szindróma, pheochromocytoma, hyperthyreosis, aldosteronoma, somatostatinoma, glucagonoma E: gyógyszer okozta: glükokortikoidok, pajzsmirigy hormon, diazoxid, bétaadrenergiás szerek, tiazid diuretikumok, : F: Ritka immunfolyamatok: inzulin receptor ellenes antitest G: diabetesszel asszociált genetikai betegségek: Turner sy., Down sy., Klinefelter sy. Gesztációs diabetesz:

Secundaer diabetesek Pancreatectomia után Haemo- chromatosisos betegen, vaslerakódás miatt Hyperthyreosis akromegalia Cushing kór panhypopituitarismus

A juvenillis diabetesz előfordulása

A súlyosság szerinti felosztás (WHO 2000) IGT: impaired glucose tolerance; csökkent glűkóz tolerancia) NIR: non-insulin requiring; nem inzulin-függő 2-es típusú diabetes IRC: insulin requiring for control (2-es típusú diabetes, amely oralis antidiabetikumok mellett inzulint is igényel IRS: insulin requiring for survival (1-es és 2-es típusú diabetes endogén inzulin termelés nélkül)

1-es típusú diabetes aetiológiája (a betegek <10%-a) Genetikai tényezők: multigén-multifaktorialis öröklődés 20% pozitív családi anamnézis (de egypetéjű ikrekpároknál csak 35%-ban jelentkezik mindkét egyedben) 90% HLA DR3/DR4 Autoimmun betegség T-limfociták infiltrálják a Langerhans szigeteket ICA=islet cell antibody (szigetsejt ellenes antitest) a β-sejt glutamát-dekarboxiláz (GADA) enzim ellenes antitest tirozin-foszfatáz ellenes antitest (IA-2) (ha kétéves korban legalább 2 antitest megtalálható, 10 éves kor előtt biztosan diabetes jelentkezik! immunszuppresszív kezelésre remissio-ba kerülhet

A 2-es típusú diabetes (a betegek 90%-a) etiológiája: Öröklődési hajlam: multigenetikus-multifaktorialis (szülő- felnőtt gyermek concordantia 50%, egypetéjű ikreknél 100%, de vsz. fontos a hasonló életmód is) csökkent inzulin-szekréció inzulin rezisztencia: oka inzulin-receptor hiba + post-receptor hiba  elégtelen glűkóz felhasználás a sejtben (pl izomokban)  Inzulin termelés fokozódik  az inzulin étvágyfokozó  hízás (kedvez az arteriosclerosisnak)  a magas inzulinszintek ritkítják a receptorok számát (down-regulatio)  circulus vitiosus A 2-es típusú diabetes legtöbbször a metabolikus szindróma talaján jelentkezik és az elhízás miatt válik manifesztté! (fogyasztás  inzulin receptorok száma nő  inzulinfelhasználás javul, inzulinszint csökken!)

Metabolikus szindróma: az alábbi 5-ből legalább három kritérium teljesül (az USA népességének 25%-a) haskörfogat >102 cm (ffi), >88cm (nő) triglycerid legalább 1.5mmol/l, HDL-chol: <1,0mmol/l (ffi), <1.3mmol/l (nő) vérnyomás legalább 130/85 vércukor: legalább 6,1 mmol/l

A gesztációs diabetes olyan diabetes, amelyet a terhesség alatt ismernek fel. Legtöbbször megszűnik szülés után, de újabb terhesség során 50%-ban recidivál. A permanens diabetes kialakulásának rizikója 45%/10év! A terhességek 3%-ában jelentkezik Az anyán: fokozott preeclampsia, urogenitalis fertőzés, hydramnion és császármetszés rizikó A magzatnál a praenatalis halálozás leggyakoribb oka: embriofetopathia diabetica (>4500gr), gyakoribb a légzési elégtelenség, hypoglycaemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, polyglobulia

A manifeszt diabetes mellitus klinikuma (1-es típus:gyors kialakulás, 2-es:lassú) Általános tünetek: fáradékonyság, teljesítőképesség csökkenése a hyperinsulinaemia ill. a betegség kezdetén átmenetileg jelentkező hypoglycaemiák okozta tünetek: éhségérzet, verejtékezés, fejfájások a hyperglycaemia és glucosuria (osmotikus diuresis) okozta tünetek: polyuria, szomjúság, polydipsia, fogyás A folyadék-elektrolit háztartás zavarának jelei: (éjszakai lábikragöcsök, látási zavarok (a lencse-turgor változása) bőrjelenségek: pruritus (gyakran genito-analis) bacteriális-gomba fertőzések (furunculusok, candida fertőzés) rubeosis diabetica (pirosas orcák) impotencia-amenorrhoea

Fertőzéshajlam diabetesben Vulvo-vaginalis candida fertőzés                     Streptococcus fertőzés cellulitissel

A diabetesz szövődményei: gyakoriságuk az anyagcserezavar mértékének (kezelés minősége) és a betegség fennállásának függvénye Macro-/Microangiopathia Macroangiopathia= korai arteriosclerosis  ISZB, alsóvégtagi verőérbetegség, cerebrovascularis betegség. A diabeteszes betegek 55%-a infarctusban hal meg! Microangiopathia: emelkedett vércukor  a sejtek bazális membrán proteinjeinek nem-enzimatikus glikozilálódása  membran megvastagszik  microangiopathia  acralis necrosis tapintható pulsus mellett nephropathia retinopathia neuropathia diabeteses láb Fertőzéshajlam Hypertriglyceridaemia és zsírmáj Coma diabetecum és hypoglycaemiás coma hyporeninaemiás hypoaldosteronismus Ér Sejt

Hyertonia és diabetes Stroke Hypertrophia                                                                                             Retinabevérzés

A diabeteszes nefropátia fokozatai Albumin ürítés mg/l Creatinin clearance (ml/perc) Vesekárosodás Normális vesefunctioval: a/ microalbuminuria b/ macroalbuminuria 20-200 >200 >90 Normális kreatinin, normális vagy emelkedett vérnyomás, dyslipidaemia, progresszív ISZB, alsóvégtagi verőérszűkület, retinopathia és neuropathia Vesekárosodás veseelégtelenséggel: a/ enyhe b/ mérsékelt c/ kifejezett d/ terminális >200 mg. majd csökkenő 60-80 30-59 15-29 <15 Kretinin emelkedett,, hypertonia, dyslipidaemia, hypoglycaemiahajlam, progresszív ISZB, alsóvégtagi verőérszűkület, retinopathia és neuropathia, anaemia, csontanyagcserezavar

Diabeteszes nefropátia (nephropathia diabetica Előfordulás: 25 éves fennállás után mk.diabetesz típusban 35%, a dializált vesebetegek 35%-a diabeteszes Patogenezis: 1-es típusú diabetes: glomerulosclerosis 2-es típusú diabetes: nemspecifikus vascularis és tubulointerstitialis ártalom a metabolikus sy. rizikótényezői miatt hyperglycaemia proteineket glikál  glikoprotein lerakódás a glomerulus kapillaris- és mesangium-sejtekben  filtráció-zavar  albuminuria  glomerulosclerosis (hypertonia fokozza). Legkorábbi diagnosztikus jele: mikroalbuminuria. A diabetes jó beállitása, a korai antihypertenziv kezelés (ACE gátlókkal) gátolja a folyamatot

Diabeteses retinopathia Előfordulás: 1-es típusú: 90%/15 év 2-es típusú: 25%/15 év A vakságok 30%-a Patogenezis: mikroangiopátia  hypoxia  VEGF (vascular endothelial growth factor)   angioneogenesis (point of no return). Hypertonia,dohányzás súlyosbító tényezők Formái: Nem proliferatív: mikroaneurysmák, intraretinális vérzések Proliferatív: neovascularisatio, amely retinaleváláshoz, másodlagos glaukomához vezethet Makulopatia: centralis látásvesztés

Gyorsan kialakuló cataracta diabetesben

Bevérzések után új ér képződés Előrehaladott fibrózisos exsudatumok. Vitrectomia segíthet

Microaneurysmák (dots) és bevérzések (blots)

Diabeteses neuropathia 10-éves betegségtartam esetén: kb. 50% Patogenezis: a vasa nervorum mikrocirkulációs zavara + a nem-enzimatikus proteinek glikozilálódása I: Perifériás senso-motoros polyneuropathia (80%): distalis, (elsősorban alsóvégtagi) érzészavarok: hypaesthesia: érzéskiesés, hő- és fájdalomérzet csökken; paraesthesia („burning feet”), areflexia korai jel a vibráció-érzés zavara (hangvillával) II: Autonóm diabetes neuropathia (lásd tovább)

Autonóm diabetes neuropathia Szív: a diagnózis fellállításakor 15%, 20 év múlva >50%-ban, négyszeres kamrai arrhythmia rizikó „néma” ischaemia és infarctus, fokozott mortalitással a reflexes szívritmus-változás csökkent: felálláskor, Valsalva manőver során, (24 h Holter-EKG is mutatja); nyugalmi tachycardia (paraszimpatikus (n.vagus ártalom), asympathicotoniás orthostatikus hypotonia Gyomor-bél traktus: nyelőcső motilitási zavar dysphagia, gastroparesis (gyakoribb), csökkent bél motilitás: étkezés után hasmenés, székrekedéssel váltakozó; anorectalis incontinentia Urogenitalis rendszer (parasympathicus ártalom): hólyagatónia: a nehezített ürülés kedvez a fertőzéseknek; erectilis dysfunctio neuroendokrin rendszer: az asympathicotonia miatt terhelésre, orthostasisra, hypoglycaemiára csökkent catecholamin kiáramlás: a beteg kevésbé érzékeli a hypoglycaemiát termoregulációs zavar: csökkent verejtékképződés, értágulat (meleg-száraz diabeteses láb)

Chiropedia – a diabeteszes láb

A diabeteszes láb (diabetic foot syndrome) A láb különböző betegségei diabeteses betegen: 50%-ban neuropathia miatt, 15%-ban ischaemia miatt, 35% kombinált) Neuropathiás diabeteses láb: meleg, száraz, hypo-paraaesthesia, tapintható erek, diabetes + elégtelen lábápolás, szűk cipő, mikrotraumák  infectio, fájdalmatlan ulcus a nyomásnak kitett területeken (talp)  kifejezett formája: diabetes osteoarthropathia csontnekrózisokkal (l.kép) Ischaemiás diabeteses láb: (lásd Érbetegségek  alsóvégtagi érszűkület)

Érszűkület diabetesben

Neuropathic ulceration over first metatarsal head – note callus formation Diabeteses láb Limb-threatening deep tissue infection with neuropathic ulcer as portal of entry End-stage Charcot neuroarthropathy – foot deformity predisposes to ulceration                                             

A non-traumatic fracture through the shaft of the second metatarsal in a patient with severe neuropathy MRI of acute neuroarthropathy showing extensive bone destruction and tissue inflammation (high signal)

1-es típusú Inzulinfüggő diabetes 2-es típusú, nem inzulinfüggő diabetes patogenezis inzulinhiány inzulin rezisztencia testalkat aszténiás legtöbbször piknikus/kövér kezdete gyakran gyors lassú manifesztációja 14-24 éves kor >40 éves korban a β-sejtek <10% maradt csak mérsékelten csökkent Inzulin/C-peptid szint alacsony v. nincs korai szakban magas autoantitestek (ICA, GADA, IA-2) + - anyagcsere labilis stabil ketózishajlam erős csekély szulfonilureák hatása nincs jó hatásúak inzulin-kezelés szükséges csak ha kimerül az Inzulin rezerv kapacitás

A diabetes diagnosztikája - módszerek Éhomi vércukor: 8 órás éhezés után. Kóros eredmény ismétlést igényel Nem rutin a 75 g glükózzal végzett terhelés: éhomi és 120 perces érték Vizelet cukor : meghatározás reggeli, 24 órás vizeletben vagy az ürített vizelet frakciókban: veseküszöb indiviuális, a beteg ismerje meg!. Normálisan: 8-10 mmol/l vércukor értéknél jelenik meg a vizeletben a vizeletben. Nephropathiában emelkedett, terhességben csökkent (fiziológiás glucosuria) Ketontestek a vérben: (béta-hidroxibutirát, acetoacetát, aceton) Ketoacidózis = >3mmol/l béta-hidroxibutirát

A diabetesz diagnosztikája a plazma vércukor szintek alapján Stádium Éhomi plazma glükóz (mmol/l) random vett minta (mmol/l) oralis glükóz tolerancia teszt 2-órás értéke mmol/l) diabetesz > 7* >11 + tünet >11 mmol/l Kóros éhomi vércukor (impaired fasting glucose – IFG)) 6,1 - < 7,0 Kóros glükóz tolerancia (impaired glucose tolerance –IGT) 7,8 – 11,0 Normális <6,1 <7,8 *a kapillaris vér (újjbegy) cukorszintje 10%-kal alacsonyabb: diabetes= > 6,1 mmol/l

Vércukorszint önellenőrzés                            Vércukorszint önellenőrzés

Diabetesz-szűrés Gesztációs diabetes: Terhes-szűrés (screening): fokozott rizikó esetén a 24-28. Hét között. Nem éhomi érték 50g glükóz után >7,8mmol/l  visszahívni standard vércukor terhelésre Populációs szűrés: >45 év felett, háromévente. Rizikócsoportoknál korábban Obesitas, hypertonia, hyperlipidaemia + családi anamnézis (közeli rokon) 4500 g-os újszülött esetén Gesztációs diabetes az anamnézisben Kóros éhomi (IFG) vagy glúkóz tolerancia (IGT) az anamnézisben Diabeteszesek szűrése Rizikófaktorokra Mikroalbuminuriára (legalább évente egyszer) Az 1-es típusú diabetes rizikócsoportok (családtagok) antitest (ICA) szűrése hasznos, de még nem rutin.

A diabetes mellitus komplex kezelése Diéta és a testsúly normalizálása Fokozott testmozgás: növeli az izmok inzulin iránti érzékenységét Gyógyszerek: oralis antidibetikumok, inzulin Betegoktatás és ellenőrzés A szövődmények megelőzése és kezelése

gyakori kismennyiségű táplálkozás Diétás kezelés 2-es típusú diabetesben gyakran elegendő a testsúly normalizálása, gyógyszeres kezelés nem szükséges A legtöbbször nem elhízott 1-es típusú diabeteses betegnél az étrend és Inzulin kezelés pontos összehangolása szükséges konvencionális inzulin kezelés: időben és mennyiségben kötött inzulin kezelés  időben és mennyiségben kötott tápanyagbevitelt igényel intenzifikált inzulin kezelés: relative szabad tápanyagbevitel  megfelelő mennyiségű inzulin bevitele gyakori kismennyiségű táplálkozás

Alapvető számítások a diétás kezeléshez Testtömeg Index (body mass index: testsúly (kg) / testfelszin m2 Normális érték: 18,5 – 24.9 azaz 25-ig) A napi energiaigény (kcal-ban): Szellemi munkás-könnyű fizikai munka: normális testsúly x 32 közepesen nehéz fizikai munka: normális testsúly x 40 nehéz fizikai munka normális testsúly x 48 : 1kcal = 4,2 Kilojoule 1g szénhidrát = 4,1 kcal = 17,2 kJ 1 g fehérje = 4,1 kcal = 17,2 kJ 1 g zsír = 9,3 kcal = 38,9 kJ 1 g alkohol = 7,1 kcal = 30 kJ

Diéta összetétele Fehérje: 10-15 energia%: (zsírszegény hús, hal, növényi fehérjék). Diabeteses nephropathia esetén fehérjeszegény étrend Zsír: 30 energia% (zsíranyagcserezavar esetén <25%). Lehetőleg legyen dús telítetlen zsírsavakban Szénhidrát: 50-60 energia%. Szénhidrátegység: 10g, kenyéregység: 12g. Konvencionális inzulinkezelés: főétkezés/kis étkezés szénhidrátaránya 2:1 nem kívánatos a gyorsan felszívódó monoszaccharida (glükóz), és diszaccharidák (szaccharóz-nádcukor, laktóz-tejcukor), Megengedett édesítőszerek: saccharin, cyclamat, aspartam. Cukorhelyettesítők: fruktóz, xylit, lebontódásuk nem igényel inzulint, ezért kevéssé glycemizálóak Megengedett maximális napi szénhidrátmennyiség: ne legyen glucosuria, étkezés után vércukor <8,3 mmol/l rostdús ballasztanyagok: lassítják a szénhidrát felszívódást, csökken a vércukor érték 2-es típusú cukorbetegségben alkohol: max 30g, szénhidráttal, mert hypoglycaemiát okozhat (gátolja a májban a gluconeogenesist)

A diabetes-kezelés összefoglalása 1-es típusú: inzulin – diéta – fizikai aktivitás – oktatás 2-es típusú: a betegség fázisainak megfelelően Nővekvő, majd csökkenő inzulin szekréció Inzulinrezisztencia élethossziglan fennáll Terápia: 1 2 3 4 5 Testsúly normalizálása + diabetes-diéta + fizikai aktivitás + oktatás 2. + Metformin (Merckformin) és/vagy α-glikozidáz-gátló (Glucobay) Ha nem elegendő + inzulin-szekretagóg kezelés = (szulfonilurea) és/vagy glitazon A β-sejt funkció lecsökkenése átlagosan 10 év után jelentkezik másodlagos szulfonilurea-rezisztencia  + inzulin kezelés: intermedier inzulin reggel vagy este 5. Az endogén inzulin termelés teljes kimerülése  Inzulinkezelés naponta kétszer kevert (intermedier+rövidhatású) inzulin vagy intenzifikált kezelés

Oralis antidiabetikumok: A szénhidrátok felszívódásának lassítása akarbóz (Glucobay): α-glikozidáz-gátló gátlódik a szénhidrátok lebontódása monoszaccharidára és ezzel a felszívódásuk. a nem lebontott szénhidrátok a vékonybélbe jutva stimulálják a glucagon-like peptid termelését, utóbbi fokozza a bétasejtek glükóz iránti érzékenységét Mellékhatás: flatulentia, meteorismus, diarrhoea Nem emészthető poliszaccharida: guar (Glucotard)

Oralis antidiabeticumok: biguanidok Metformin (pl.Merckformin): hatásai glükózfelszívódás gátlása, hepatikus gluconeogenesis gátlása fokozza az izmok glükózfelvételét étvágycsökkentő (elősegíti a fogyást) Obes, 2-es típusú diabeteszes betegnél metformin az első választandó kezelés, mert csökkenti az inzulin rezisztenciát. Igazoltan csökkenti a mikro- és makroangiopatiát és a mortalitast (UKPD) Mellékhatás: ritkán laktát-acidózis, nem adható: veseelégtelenség, card. decomp.,légzési elégtelenség, koplalás, súlyos betegség, terhesség, 1-2 x500-850 mg étkezés után

Oralis antidiabeticumok: glitazonok Rosiglitazon (Avandia), pioglitazon (Actos): insulin-sensitizer Javítják a perifériás sejtek inzulin iránti érzékenységét Oedemakészséget fokozhatják: cave szívelégtelenség, cave májbetegség Alkalmazási terület: 2-es típusú diabetesben metformin és szulfonilurea –val kombinációs kezelésre

Oralis antidiabeticumok: inzulin-szekretagógok, glinidek és szulfonilureák. Hatásosságuk feltétele: legyen inzulin! Glinidek: repaglinide (NovoNorm), nateglinide (Starlix). Gátolják a β-sejtek káliumcsatornáit, amely gyors (15perc) inzulin kiáramlást idéz elő. Közvetlenül főétkezések előtt kell bevenni. Hatásosság felvétele: legyen endogén inzulin (2-es típusú diabetes) Szulfonilureák hatása: a bétasejtek glűkózra nagyobb inzulin szekrécióval válaszolnak. A 2-es típusú diabeteses betegek többségében az inzulin szint még magas, amikor a diétoterápia már nem elegendő önmagában. Szulfonilurea szükséges, de növeli az inzulin szintet, fokozódik a metabolikus szindróma. Ezért is fontos a fogyás és fizikai aktivitás

Szulfonilurea készítmények glimepirid (Amaryl 1,2,4mg) a sejtek glúkóz felvételét is fokozza. Egyszeri 3-6 mg reggeli előtt glibenclamid (Gilemal micro 3,5mg) igen erős, hypoglycaemia-veszély! 1,75-l0.5 mg (1-3 tabl.). A kezelést kis dózissal kell kezdeni Gliclazid (Diaprel 80mg), lassú hatásu, napi 2x1 tabl. Gliquidon (Glurenorm 30mg), nem vesén át ürül, napi 2-3 tabl. Primaer non-responder: akinek nincs inzulinja Secundaer non-responder: aki nem tartja a diétát ha kimerült a β-sejt kapacitás, átlagosan 10 év alatt. A C-peptid meghatározás kimutatja Kombinációs kezelés: biguaniddal este (vagy reggel) adott intermediaer inzulinnal: 6 IE kezdőadag, fokozatos emelés. Általában 8-10 IE elegendő. Előnyei: kb. 1/3 inzulinadag elegendő; viszonylag jó beállítás egy inzulin adaggal

Az inzulin praeproinzulinproinzulin inzulin C-peptid A C-peptid meghatározás előnyei: az inzulinnal equimolaris mennyiségben termelődik inzulinellenes antitestek nem zavarják a meghatározást plazmafélideje hosszabb (25 perc), stabilabb a vérszint Az inzulin termelés a vércukorszint függvénye A keringő Inzulinázok hamar bontják, plazma félideje 5 perc

0 1 2 3 4 5 óra endogén inzulin rövid hatású inzulin analóg gyorshatású normális inzulin 0 1 2 3 4 5 óra

Az inzulin hatásai: Zsírsejt Izom membránhatás: glükóz, aminosavak és Kálium bejuttatása a sejtekbe metabolikus hatás: anabólikus: glikogénszintézis, zsírszintézis, proteinszintézis, gátolja a katabolizmust (glikogenolízist, lipolízist, proteolízist) Zsírsejt AcetilCoA Zsírsav ketonok glűkóz glicerinfoszfát triglicerid Circulus vitiosus Izom energiaforrás, de membrán permeabilitas  glükóz 

Inzulin igény A felnőtt napi inzulin szükséglete kb. 40 IE Bazalis inzulin igény az alapvető nyugalmi aanyagcserefolyamatok és az étkezés-közti glükóz-igény kielégítésére (a májból jön) (40-50%) az étkezésből adódó Inzulin igény (50-60%)

Az inzulin kezelés 5 indicatiója 1-es típusú inzulinfüggő diabetes 2-es típusú diabetes, ha diéta és oralis antidiabetikumok nem elegendőek terhesség, ha a diéta nem elegendő a diabetesz szövődményei (microangiopathia és praecoma/coma diabeticum perioperatív vagy intenzív ellátást igénylő esemény

Inzulinfajták: humán inzulint használunk: Rövidhatású inzulinok A: gyorshatású normális inzulin (Actrapid, Humulin R): a hatás kezdete 30-45 perc, tartama 5 óra (perfuzor pumpával iv. is adható) Beadás étkezés előtt 15-20 perccel Indikációk: rossz anyagcsere állapot - első beállitás, perioperatív, intenzifikált konzervatív vagy pumpaterápia B: inzulinanalógok (Humalog, Novorapid) az aminosavcserék miatt nincs hexamerképződés sc. adásnál, ezért a hatáskezdet 15 perc, tartama 3 óra. Étkezéssel egyött v. utána is adható, de más inzulinnal nem keverhető, lassan felszívódó szénhidrát esetén túl rövid a hatása

Elhúzódó hatású inzulinok Intermediaer inzulin NPH (neutralis protamin Hagedorn). Hatástartam: 9-18 óra (Insulatard HM, Humulin N) Indicatio: szulfonamiddal kombinált kezelés konvencionális Inzulin kezelés intenzifikált inzulin kezelés Hosszúhatású inzulinok: (Ultratard HM, Humulin U) Hatástartam >24 óra. Bázisinzulin az intenziv kezelés során Még nem kapható: glargin=tartós,egyenletes 24 órás hatású inzulinanalóg

Kevert inzulinok gyorshatású normális inzulin és NPH különböző arányú keveréke Mixtard 10,20, 30, 40, 50 Humulin M1, M2, M3, M4, M5 Indicatio: Konvencionális inzulin terápia, napi 2-3 szori alkalmazásra. Beadás étkezés előtt fél órával

Az inzulinkezelés szövődményei Hypoglycaemia: túladagolás, nem eszik, túlzott fizikai aktivitás, gyóyszerinterakció (pl. béta-blokkoló) Lipodystophia antitestképződés humán inzulin ellen ritka inzulinrezisztencia: túlsúly,hypertriglyceridaemia, infectio, contrainsularis hormonok, stressz, ketoacidosis, pseudorezisztencia a Somogyi-effectus=túladagoláséjszakai hypoglycaemia reactiv hyperglycaemia  reggel magas a cukor tovább emelik az esti adagot!

Inzulinkezelés Lipoatrophy (top) is uncommon; lipo-hypertrophy (bottom) reflects local lipogenesis Examples of some modern ‘pen’ injectors including disposable devices

A konvencionális inzulin kezelés Intermediaer vagy kevert inzulin + gyorshatású normális inzulin Séma: reggel kevert, délben normális, este kevert. A napi adag 2/3-a reggel Hátránya az étkezése időpontja és szénhidráttartalma szigorúan betartandó közti kisétkezések szükségesek Gyakorlati tanácsok Soha ne változtassuk egyszerre a diétát és az inzulin adagját legyen a betegnél szöllőcukor, hozzátartozónál Glucagon injectio (1mg im) hypoglycaemia esetére Intenzív sporttevékenység esetén az inzulin adag csökkentése kb. 50%-kal

Intenzifikált inzulin kezelés a bázis-bolus elv alapján Bázisinzulin: legalább kétszeri intermediaer vagy egy hosszúhatású inzulin (a napi adag 40-50%-a). Esetleg elég az esti inzulin 22-23 órakor Bolusinzulin: gyorshatású vagy analóg inzulin, lehetőleg az étkezések előtt 15 perccel mennyisége függ a tervezett szénhidrát beviteltől, fizikai aktivitástól, napszaktól és az étkezés előtti vércukor szinttöl. A kenyéregységre számított inzulinigény reggel 1,5-2,5 IE, délben 1,0, este 1,0-1,5. Ha a vércukor nagyobb, mint a kivánatos 5-6.7mmol/l, 1 IE gyorshatású inzulin 1,7mmol/l-rel viszi lejjebb

Intenzifikált inzulin kezelés sémái Reggel Délben Este Késő este (23 h) Gy E Gy+E

Inzulinpumpa A beteg által programozhatóan gyorshatású inzulinnal történő inzulin-infuzió Indicatio: terhesség, hajnali jelenség (hajnalban nagyobb inzulin igény), szövődmények kivédése A jövőben vércukor-szenzor által irányított pumpa

Az intenzifikált inzulin kezelés előnyei optimális szénhidrátanyagcsere individuális étkezési lehetőség a szövődmények rizikójának csökkenése: Diabetes Control and Complication Trial (50%-kal csökkent a retinopathia, nephropathia, neuropathia előfordulása de 3-szor gyakoribb volt a hypoglycaemia

A diabetes kezelésének célja a szövődmények megelőzése a normoglycaemiás állapotra való törekvéssel. Ennek parameterei: 1. Éhomi vércukor normális (<6.1mmol/l) postprandalis 1-órás <8,9mmol/l, 2-órás <7,2mmol/l,.Vizelet cukor negativ, ketózis nincs 2. A hypoglycaemiás állapotok elkerülése 3. Nomális testsúly és lipid szintek 4. A hosszútávú szénhidrátanyagcsere paramétereinek (glikozilácio mértéke) normális volta 5. Rizikófaktorok kikapcsolása (dohányzás, vérnyomás <130/80) 6. Ellenőrző vizsgálatok mikroalbuminuria, kreatinin, maradék nitrogén (KN) lábvizsgálat, a láb-szindróma megelőzésének oktatása pulsus, neurológiai status ophthalmologia: ophthalmoscopia és fluorescein angiographia 7. A diabetes szövődményeinek prevenciója és kezelése

A glikozilációs parameterek HbA1c =a Hb glikozilálódásának terméke, a HbA1 70%-át adja. Az elmúlt 8 hét átlagos vércukor szintjének parametere. Norm <6.5% UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 7%= 40% infarctus rizikó fokozódás, 8%= 80%. 1% csökkenés=20% diabetes szövődmény csökkenés Fruktozamin: glikozilált protein, az elmúlt 2 hét vércukor szintjének parametere N:< 300 mikromol/l

A szövődmények prevenciója és kezelése Diabeteses láb: team munka. Kezelés: lábgondozás, fertőzések megelőzése és kezelése, érszűkület revascularisatioja, PDGF (platelet derived growth factor- Becaplermin) Retinopathia: a mégnem proliferativ retinopathia esetén lazer-coagulatio, érproliferációk esetén is, bevérzések és retinaleválás esetén vitrectomia Polyneuropathia: Lipoic acid 3x25 mg hatása nem igazolt, amitriptylin nálunk nincs gastroparesis: gyomorürítő metoclopramid (Cerucal) Erectilis dysfunctiók: sildenafil (Viagra) foszfodieszteráz gátló)

Terhességi diabetes (gesztációs is) Ha a diéta nem elég, intenzifikált vagy pumpakezelés: Vécukor célértékek: éhomi 3,3- 5 mmol/l postprandiális 1-órás: 7,8mmol/l, 2-órás: 6,7 mmol/l, átlagos:5,6 mmol/l. Normális HbA1c Jó beállitás=<1,0% magzati halálozás A terhesség elején nő, 2-ik felében csökken az inzulin érzékenyég, szülés után nő, szoptatás alatt átlag 5 egységgel kevesebb inzulin szükséges.

A perioperatív inzulin kezelés <11.1 mmol/l legyen a vércukor, Műtét alatt 5%-os glűkóz és inzulin pumpán keresztül óránként vércukor, négyóránként K ellenőrzés Ha a vércukor 6,7-10 mmol/l= óránként 1-1.5-2 IE attól függően, hogy mennyi volt a praeoperatív igénye (40-80->80ie) >10 mmol/l= 0,5 IE-el több < 6,7 mmol/l= 0,5 IE-el kevesebb < 5,6 mmol/l= inzulint elhagyni és 15-30 percenként mérni a vércukrot 2-es típusú diabetes műtéti előkészitése Kisműtét: vércukor <11,1 mmol/l =műtét, >11,1 mmol/l= inzulin kezelés. Ha etethető, szulfonilurea Nagy műtét: inzulin kezelés

Kombinált pancreas-vese transzplantáció 1-es típusú diabeteses beteg terminális veseelégtelensége esetén: 70%-os 10-éves túlélés Szigetsejt transzplantáció

Szigetsejt transzplantáció A donor pancreas-t kollagenáz enzimmel perifundálják Pirosan festődő szigetsejtek az emésztés után A portális vénába infundálják a szigetsejteket

A jövő útja inhalációs inzulin oralisan adható inzulin receptor tirozin-kináz aktivátor! glucagon-like peptid az inzulinérzékenység növelésére mesterséges pancreas (closed loop system), Ulmer Zuckeruhr nem-invazív vércukormérés angionegezis inhibitorok a retinopathia ellen 1-es típusu diabetes megelőzése? 1-es típusú diabetes génkezelése (inzulintermelő májsejtek-kel)

Coma diabeticum Okai: hiányzó exogén inzulin (a betegség kezdetén, kezelés elhagyása, inzulin helyett tablettát szed); kevés exogén inzulin: rossz dózis megállapitás, beadási hiba; fokozott igény (infectio, diétahiba, műtét-graviditas, infarctus, hyperthyreosis, szteroidok, saluretikumok) A diabetes 25%-ban kómával kezdődik, 40%-ban infectio után

Diabeteses kóma pathogenesise inzulinhiány Diabeteses kóma pathogenesise hyperglycaemia lipolysis Acetonos lehellet, hányás Ketosis Hyperosmolaritas Metabolikus acidosis intracellularis dehydratatio osmotikus diuresis, elektrolit vesztés Kussmaul légzés extracellularis dehydratatio tudatzavar Hypovolemia Veseelégtelenség veszélye Volumenhiány, shock

A diabeteses kóma klinikai megnyilvánulása lehet kardiovascularis forma: volumenhiány,shock renalis: acut veseelégtelenség pseudoperitonitises: peritonitises izgalmi jelek, atonia, felfujódás Serum osmolaritas moOsmol/l= 2x(Na+K)+vércukor+KN. Normálisan 275-293 mosmol/l, hyperosmolaris komában >310

praecoma kóma Hyperosmolaris kóma 2-es típusú diabetes Ketoacidotikus kóma 1-es típusú diabetes praecoma étvágytalanság, hányás szomjazás, polydipsia, polyuria gyengeség, tachypnoe exsiccosis, sollapsus hajlammal (hyperosmolaris koma esetén kifejezettebb) lassan alakul ki pseudoperitonitis (hasfájás) acidotikus (Kussmaul) légzés kóma exsiccosis,shock (pulsus, vérnyomás, centralis vénás nyomás oligo-anuria, areflexia EKG: hypokalaemia, ritmuszavar Labor: hyperglycaemia, glucosuria. Na normális vagy emelkedett, K: magas , vagy normális az inzulinkezelés előtt (acidosis), utána zuhanhat Hyperglycaemia > 33 mmol/l Hyperosmolaritas: > 310 mosmol/l acetonuria alig Hyperglycaemia >16,7 mmol/l plazmaketon >300 mg/dl +ketonuria; β-hidroxibutirát > 3 mmol/l, metabolikus acidozis

A coma diabeticum kezelése: Intenzív osztály Általános teendők: légzés, hólyagkatéter centralis katéter gyomorszonda Óránként vércukor, kétóránként K és vérgáz decubitus és thrombosis profilaxis

A coma diabeticum specifikus kezelése: A dehydratatio és a hyperosmolaris állapot kezelése: 0,45% NaCl = feles Ringer 1000 ml, majd a centralis vénás nyomástól függően 1000-250 ml /óra, összesen általában 5-6 l Hypotonia esetén albumin, plasma, Insulin kezelés: perfuzor pumpával alacsony dózisú iv. insulin 5-10 E óránként kb. 6 mmol-lal csökkenjen a vércukor 14-17 mmol/l vércukor érték esetén óránként 2 E inzulin Az acidózis kezelése: az inzulin anti-lipolytikus hatása kezeli! Csak <7.1 mmol/l pH esetén kell bicarbonat Káliumpótlás: < 3 mmol/l = 20-25 mmol/l 3-4 = 15-20 mmol/l > 4-5 = 10-15 mmol/l

A hypoglycaemia és hypoglycaemiás shock-coma Meghatározás: <2,2 mmol/l vércukor, vagy <2,5 mmol/l vércukor + tünetek + cukor adására elmúlnak (Whipple-triász) Hypoglycamiák osztályozása: éhomi: insulinoma, extrapancreatikus tumorok, inzulinszerű anyagot termelő tumorok, súlyos májbetegség (nincs gluconeogenesis), hypophysis-mellékvese elégtelenség, veleszületett béta-sejt hyperplasia, glycogenosis, renalis hypoglycaemia-cukorvesztés, a diabeteses anya magzatának hypoglycaemiája reaktív (postprandiális) diabetes kezdetén, gyomor-ürülés nehezített, dumping sy, vegetatív labilitas-vagotonia, néha öröklött exogén: inzulin-szulfonilurea túladagolás, hypoglycaemia factitia, alkoholexcessus táplálékfelvétel nélkül

Hypoglycaemia diabetes esetén leggyakoribb a relatív inzulin túladagolás intercurrens betegség esetén (nem eszik) gyógyszerinterferencia túladagolás erős fizikai munka alkohol

Hypoglycaemia tünetei Szimptómák 1. Autonóm idegrendszeri jelek: parasymphaticotoniás: symphaticotoniás: éhségérzet: hányinger,hányás, gyengeség Nyugtalanság, izzadás, tachacardia, tremor, mydriasis, hypertonia 2. Központi idegrendszeri zavarok= neuroglycopeniás tünetek fejfájás, endokrin pszichoszindróma: (kedvetlen, koncentrálóképesség hiánya, zavart), koordináció zavara, primitív automáciák (grimaszok, fogdosás), görcsök fokális jelekkel (hemiplegia, aphasia, kettősképek), somnlencia, hypokalaemiás shock, = hypoglycaemiás coma, közpon ti légzés- és keringési zavarok

A hypoglycaemia dignosztikája (nem diabeteses betegen) A tünetek általában 2.7 mmol/l alatti vércukor esetén jelentkeznek 72 órás éhezés. cukor-C-peptid-Inzulin meghatározás mérgezés? szulfonilurea a vizeletben

Hypoglycaemia kezelése Kauzális: az ok meggyógyítása Tüneti: enyhe (tudata megtartott): 5-20 g glükóz, szöllőcukor, oldott cukor: Cola-gyümölcslé Kifejezett: 25-100 ml 40%-os glükóz iv. 20 perc múlva szükség szerint ismételni, 5% glűkóz infúzio, mielőbbi oralis glükóz bevitel. Glucagon (glycogenolysis) –májbetegen nem hat. Reaktív hypoglycaemia, vegetatív labilitas: gyakori, szénhidrátszegény, zsír-fehérjedús étrend

Hypoglycaemiás coma Aspiratiós pneumonia                                    Aspiratiós pneumonia Melléadták a 40%-os glúkóz oldatot Égés eszméletlen állapotban

Zsíranyagcsere és diabetes Lipaemiás savó, xanthelasma a szemhéjjon, bőröm

An obese insulin-resistant, leptin-deficient diabetic ob/ob mouse