Felső légúti fertőzések Dr.Mészner Zsófia ÁNTSZ Országos Gyermekegészségügyi Intézet Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent Istvánés Szent László kórház Rendelőintézete

Vázlat URTI-k jelentősége, helye Virális kórképek Bakteriális kórképek rhinitis, common cold, herpangina, croup, epiglottitis influenza Bakteriális kórképek GAS AOM ABRS Megelőzés

Melyek a leggyakoribb humán fertőzések? Felső légutak fertőzései ? Alsó légúti fertőzések? Infekciós hasmenés? Bőrfertőzések? STD-k?

Milyen halálokok jellemzőek globálisan? Tanulság: a felső légúti fertőzések nem a legjelentősebbek a halálozás oldaláról

Brazil példa (2003)

A felső légúti fertőzések jelentősége Orvoshoz fordulás leggyakoribb oka gyermekkorban Vírusfertőzések zömmel leggyakoribb AB használat!! Bakteriális fertőzések társulhatnak hozzájuk Pneumococcus Meningococcus Haemophylus (Hib)

Virális kórképek

Diagnózis – nem komplikált URTI anamnezis – tünetek: gyengeség, köhögés, conj. belöv., fejfájás, orrfolyás, csökkent étvágy, hőemelkedés kiegészítő vizsgálat nem szükséges diff. dg.: az összes egyéb légúti inf. súlyosbító – „risk group” - körülmények tüneti kezelés, otthoni pihenés gyógyulás – 5-7 nap – nem másnapra!!! szövődmények?

Common cold - nátha? 1998 Kentucky: 34624 esemény, <18 éves beteg (1995-96) nem komplikált URTI-val jelentkezettek , 60% - a kapott ab-t 1699 gyermek random allokálva kapott, nem kapott ab-t nem volt különbség a gyógyulásban kapók: több GI panasz AG. Mainous; WJ. Hueston;M. Love,: Antibiotics for Colds in Children Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:349-352.

beteg napok Gwaltney, Rhinovirus infections in an industrial population. JAMA 1967;202:158

Croup - pseudocroup Akut, inspiratorikus dyspnoe Croup score (max 10) Sürgősségi ellátás Nyugalmi dyspnoe Csecsemők Hidrálás Hidegpára Inhalációs/iv.steroid Steroid tartalmú kúp Túladagolás! Jövő: parainfluenza vakcina

Epiglottitis Éles nyelési fájdalom Heveny kezdet Nyálcsorgás Etiológia Hib DaPT-IPV-Hib védőoltás Egyéb Admission rate for acute epiglottitis declined ten fold. Streptococci are becoming major pathogens in acute epiglottitis (Faden H, Ped Emerg Care, 2006). Concomitant Candida Epiglottitis and Disseminated Varicella zoster Virus Infection Associated With Acute Lymphoblastic Leukemia (Chiou CC et al, 2006).

Az influenza gyermekkori epidemiológiai jelentősége járványok során a gyermekek 3x gyakrabban kapják el az influenzát, mint a felnőttek* 1/10 felnőtt 1/3 gyermek közösségben 1/2** a neuraminidáz enzim!! pneumococcus meningococcus *Barker WH, Mulloly JP: Impact of epidemic type A influenza in a defined adult population. Am J Ep 1980:112;798-813. **Heikkinen T: Influenza in children: the unrecognized burden PIDJ 2003:22;10 Suppl.

Az influenza felnőttekkel összevetve azonos és eltérő klinikuma gyermekekben hidegrázás, láz – gyakori, hirtelen kezdettel köhögés – gyakori, kínzó fejfájás, izomfájdalom – kifejezett rossz közérzet, gyengeség – gyakori, 2-3 héten át! leggyakoribb komplikáció a pneumonia eltérő feltűnő álmosság, aluszékonyság orrfolyás, váladékozás hányinger, hányás hasmenés leggyakoribb komplikáció a heveny otitis media

Influenza miatti hospitalizáció gyermekkorban A hospitalizáció aránya magasabb influenzás szezonban (kb. a betegek 1%-a) mind az ép immunitású, egészséges gyermekekben ‘high risk” két éven aluliak mind alapbetegséggel élőkben asthma, krónikus légúti anyagcsere-diabetes mellitus A hospitalizáció okai lázas konvulzió asthma exacerbatio alsó légúti infekció – bronchitis, pneumonia

Komplikációk és halálozás asthma fellángolása (5-12 évesek) 17% heveny otitis media (1-12 évesek) 24 % bronchitis (1-12 évesek) 3% pneumonia (1-12 évesek) 3 % Halálozás főleg bakteriális szövődményhez kötötten 8 gyermek/ 1 millió –elsősorban csecsemőkorban – CDC ajánlás a 6-24 hónaposok oltására!!

Diphteria A védőoltásnak köszönhetően ahol oltanak, ott nem fordul elő DaPT vakcinák Toxin termelés tisztázása Savókezelés helyett IVIG Behurcolható!!

Reported diphtheria cases and incidence, Belarus, 1965–1998. Filonov V P et al. J Infect Dis. 2000;181:S41-S46 © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Herpangina Enterovírusok (picorna) Csecsemők és kisdedek Láz, nyelési fájdalom Tavasz, nyár Pár nap alatt spontán gyógyul

Pharyngitis, tonsillopharyngitis, tonsillitis follicularis

Megújított irányelv a tonsillitis ellátására (ICAAC 012 San Francisco)

Ajánlások: I. A diagnózis megállapítása: 2. RADT eredménye 1. RADT (rapid antigen detection test) és/vagy torokváladék tenyésztés Kivéve: nyilvánvaló virális tonsillitis (orrfolyás, vezikulák/fekélyek a szájüregben, köhögés, rekedtség) 2. RADT eredménye Negativ Adoleszcens, gyermek – tenyésztés Felnőtt – nincs tennivaló Pozitív : tenyésztés nem szükséges 3. AST/ASO nem javasolt – korábbi fertőzést igazol

Kórokozók - tonsillopharyngitis

Kórokozók - tonsillopharyngitis

Ajánlások: II. Kiket érdemes tesztelni? 4. Jellemzően virális torokgyulladás tüneteit mutatókat NEM orrfolyás, vezikulák/fekélyek a szájüregben, köhögés, rekedtség 5. 3 évesnél idősebbeket, mert 3 év alatt a rheumás láz/GAS pharyngitis extrém ritka Kivétel: egyéb kockázati tényező, pl. testvérgyermek GAS 6. Gyógyuláskor kontroll vizsgálat Rutinszerűen NEM Speciális esetben – pl. rheumás láz a családban 7. Tünetmentes kontaktok/családtagok tesztelése nem ajánlott

Epidemiologic and Clinical Features Suggestive of Group A Streptococcal and Viral Pharyngitis Feature, by Suspected Etiologic Agent

Ajánlások: 8. Patients with acute GAS pharyngitis should be treated with an appropriate antibiotic at an appropriate dose for a duration likely to eradicate the organism from the pharynx (usually 10 days). Based on their narrow spectrum of activity, infrequency of adverse reactions, and modest cost, penicillin or amoxicillin is the recommended drug of choice for those non-allergic to these agents (strong, high). 9. Treatment of GAS pharyngitis in penicillin-allergic individuals should include a first generation cephalosporin (for those not anaphylactically sensitive) for 10 days, clindamycin or clarithromycin for 10 days, or azithromycin for 5 days (strong, moderate).

Ajánlások: IV. Should Adjunctive Therapy With Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs), Acetaminophen, Aspirin, or Corticosteroids Be Given to Patients Diagnosed With GAS Pharyngitis? 10. Hasznos lehet a kiegészítő kezelés - fájdalomcsillapításra - aspirin gyermekkorban kerülendő - corticosteroid nem ajánlott

Ajánlások: Rekurráló esetek értékelése adódhat ismételt epizód, de gyakoribb a virális tonsillitis tünetmentes GAS hordozásban jelentkező általában nem szükséges a rövid időn belül ismétlődő epizódok tesztelése és kezelése sem, ha megfelelnek virális tonsillopharyngtisnek, kivételes esetet leszámítva az ismétlődő GAS tonsilliopharyngitis nem indikációja tonsillectomiának

Terápiás javaslat krónikus GAS hordozás megszüntetésére

Heveny otitis media (AOM)

Diagnosztikus kritériumok -AOM általános tünetek: láz, hányás, bágyadtság, nyugtalanság, rosz közérzet specifikus tünetek: fülfájás (tragus), halláscsökkenés (otorrhoea) jellegzetes otoscopos kép: vérbő, megvastagodott, nem mozgó, elődomborodó dobhártya, mögötte gennyes folyadék

AOM kezelése „Heveny otitis mediában az antibiotikum kezelés CÉLJA a baktérium ERADIKÁCIÓJA a középfül váladékból” (Ron Dagan ICAAC 1998.)

OME vagy AOM? OME gyakoribb Virális felsőlégúti betegségek mellett fordul elő AOM folytatása is lehet Nem bakteriális betegség – nem igényel antibiotikumot! OME: otitis media effusiva

AOM kezelése ha van – fájdalomcsillapítás (paracetamol, ibuprofen, stb.) antibiotikum – megfontolást igényel – opcionális életkor dg. bizonytalansága betegség súlyossága (láz, fájdalom, hányás) beteg megfigyelhetősége – compliance

Antibiotikum kezelés – „wait and see” életkor biztos diagnózis (3 kritérium +) bizonytalan diagnózis (2 kritérium +) < 6 hónap antibiotikum kezelés 6 hó – 2 év antibiotikum kezelés, ha súlyos, vagy obs. nem lehetséges > 2 év megfigyelés

Antibiotikum szerepe a fájdalom csökkenésében

Antibiotikum kezelésre javaslat - AOM

Rhinosinusitisek

Orr-melléküreg gyulladások jellemző kórképek akut catarrhalis sinusitis – heveny légúti fertőzések része akut purulens sinusitis (ABRS) bakteriáis gombás dentogen chronicus sinusitis hajlamosító tényezők Irritáció idegentest, stb.

A host faktorok szerepe rhinosinusitisben Hajlamosító tényezők „belső” - = „host” faktorok életkor csecsemők – immunológiai/anatómiai éretlenség idősek – immunológiai involúció („szenilis” T ly) alap/kísérőbetegség(ek) mucoviscidosis, diabetes mellitus, mucociliaris hiba… immunszuppresszív kezelés rosszindulatú betegség miatt anatómiai rendellenesség – septum deviatio, atresia polyp, tumor „külső” – közvetett „host” tényező környezeti ártalom smog, füst, uszodavíz, közösségbe járás… idegentest, trauma, iatrogen ártalom (foghúzás)

Etiológia – rhinosinusitis – I. „releváns” kórokozó – „releváns” mintavétel sok vita tárgya nasopharynx-szal egységes epithel fő URTI kórképek között is problematikus (tonsillitis, AOM) eleve tagja lehet a kolonizáló flórának mindegyik szóba jövő baktérium, a legtöbb gomba, egyes anaerobok ritkaság a színtenyészet a mintavétel módja további nehézség az orrváladék, mint olyan….. a tenyésztés indokolt lehet: heveny purulens folyamat krónikus folyamat hajlamosító tényező fennállása esetén

ABRS mikrobiológiája (gyermekkorban) 30%–43% 20%–28% 5%–7% 5%–7% 20%–28%

Képalkotó eljárások Finn vizsgálat: „Validity of UH in diagnosis of acute maxillary simusitis”* összehasonlították UH, rtg megbízhatóságát alapellátásban (dg:sinusitis) a vizsgálat 7. napján random választott beteg: MR is eredmény: rtg, UH: 24% pozitív, MR 28% MR-rel összevetve UH sensitivitás: 65%, specificitás: 95% 2- lépcsős diagnosztika (negatív UH után rtg): 86%, ill. 95% *Puhakka és mtsai, Arch.Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1482-1486.

Akut sinusitis - ABRS antibakteriális kezelés csak azon betegek esetében szükséges: nem specifikus felsőlégúti tünetek (pl. rhinorrhea és köhögés) elhúzódnak legalább 10 napig javulás nélkül romló általános állapot (pl. magas láz  39ºC, arc duzzanat, arc fájdalom, maxillaris fogak fájdalma) 5-7 nap után szövődményei alakulnak ki bármikor (ethmoiditis, celullitis orbitae) Acute sinusitis creates diagnostic difficulty due to the lack of sensitive and specific tests to discriminate viral from bacterial etiologies in primary care settings. The diagnosis of acute bacterial sinusitis is usually based on clinical criteria, and it is uncommon in patients who have been ill for less than 10-14 days. Sinus inflammation is common with a viral URI, but these symptoms resolve after 7-10 days. Patients who continue to have symptoms without improvement for 10-14 days may have a bacterial infection. In rare cases, patients may present with more severe signs of acute bacterial sinusitis. These often include fever, facial swelling, facial pain, and maxillary tooth pain. Most cases of sinusitis are self-limited, but antibiotic treatment confers a modest benefit. In uncomplicated cases, use a narrow spectrum drug such as amoxicillin for initial treatment. Strains of pneumococci with intermediate penicillin resistance can still be effectively treated with amoxicillin.

Az antibiotikumok relatív sorrendje ABRS-ben, gyermekkorban Becsült hatékonyság Agens >90% amoxicillin/clavulansav, ampicillin/sulbactam 80%–90% amoxicillin cefuroxime, cefixim clindamycin clarithromycin, azithromycin, erythromycin TMP/SMX 70%–80% cefprozil 60%–70% cefaclor 49.6% placebo (a spontán gyógyulás gyakorisága)

Az antibiotikum kezelés célja ABRS-ben a sinusok sterilizálása a súlyos szövődmények, (pl. a meningitis, abscessus) megelőzése a krónikus betegség kialakulásának megelőzése

Tájékozódás www.medline.com www.nlm.nih.gov (pubmed) www.cdc.gov www.who.org www.guideline.com zsmeszner@ogyei.hu.

Összegzés az URTI napjainkban is fontos betegségcsoport maradt etiológiai gondolkozás nélkül a kezelés sem lehet sikeres nincs „ártalmatlan” antibiotikum kezelés a feleslegesen adott antimikróbás szer ártalmas a betegnek és a környezetnek egyaránt a helyesen választott antibiotikum terápia egyben a leginkább költséghatékony is.