Diuretikumok alkalmazása a gyógyszerészi gyakorlatban Dr. Borcsiczky Dóra Ph.D Medicatus SPC ZRT. Budapest bordorka@gmail.com

Diuretikumok: megnövelik a vizeletáramlást fokozzák a nátrium-ürítést gyakorlati szempontból három fő csoport: kacsdiuretikumok thiazidok kálium-megtakarító diuretikumok

Kacsdiuretikumok: furosemid elsőként választandó akut tüdőoedémában és AMI-hoz társuló bal szívfél elégtelenségben kinetika: a proximális tubulus lumenébe választódik ki – Na+, K+, Cl-, H+-ionok ürítése fokozódik (mellékhatásként: hyponatraemia, hypokalaemia, hypochloraemia, alkalozis) furosemid-thiazidösszehasonlítása: keringési elégtelenségben – furosemid hypertoniában a naponta egyszer adott furosemid okozta natriumvesztés gyorsan kiegyenlítődik – előnyösebb a hosszabb hatású thiazid

Kacsdiuretikumok előnyei: azonos natriuresis mellett nagyobb mértékű folyadék kiválasztás veseelégtelenségben is hatékonyak emelkedő dózisra fokozott diuretikus válasz („magas tetőpontú diuretikumok”)

furosemid felezési ideje: 1,5 óra hatástartam: 4-6 óra p.o. adagolásnál: a csúcshatás 1,5 óra múlva i.v. adagolás: 10-20 percen belül megindul a diuresis akut BK-elégtelenségben 5-10 perc alatt vénás dilatáció (előterhelés csökken)

furosemid adagolás: i.v. 40 mg lassú beadása, sze. egy óra múlva 80mg p.o. napi 20-250 (2000)mg tartós diuresishez napi kétszeri adagolás szükséges hypertoniában a 2x20mg furosemid 25 mg hydrochlorothiaziddal egyenértékű

furosemid – javallatok: súlyos keringési elégtelenségben akut tüdőoedema AMI (ACE-gátlóval kombinálva) hypertonia, hypertoniás krízis (i.v.) súlyos veseelégtelenségben növeli a GFR-t

furosemid – ellenjavallatok: anuria – súlyos dehidráció túlérzékenység (szulfonamid) fotoszenzitív bőrjelenséget válthat ki – SLE-s betegnek óvatosan! csontvelőkárosodást okozhat

furosemid-hypokalaemia „káliumpótlás nem szükséges és nem is hatásos” kevés az egységnyi térfogatra eső káliumvesztés a rövid felezési idő mellett lehetővé válik a kálium és magnézium egyensúly korrekciója relatíve magas kockázat nagy dózis, i.v. alkalmazása mellett

furosemid – mellékhatások: hypokalaemia (magas dózis, i.v. alkalmazás, KE) hypovolaemia (praerenalis azotemia) hyperuricaemia hyperozmoláris hyperglykaemia (hypokalaemia gátolja az inzulin hatását) lipidszint-emelkedés (átmeneti) ototoxicitás (elektrolitzavar az endolymphában) időseknél: vizeletretenció

Furosemid-interakciók: aminoglikozidok (ototoxicitás) NSAID (hatáscsökkenés-vazodilatátor PG-k szintézisét gátolja?) gátolja a szalicilátok kiválasztódását (szalicilátmérgezés-tinnitus) lithium (ellentétben a thiazidokkal) renalis kiválasztódását nem befolyásolja

A diuretikus hatás csökkenése: már az első adag után tapasztalható hatáscsökkenés: a volumenveszetés aktiválja a renin-angiotenzin rendszert tartós tolerancia: distalis tubulusok hypertrophiája miatt megnövekszik a Na-visszaszívás (aldoszteron hatás?)

Egyéb kacsdiuretikumok: Bumetamid furosemid-rezisztens oedémában is hatásos 1 mg bumetamid 40 mg furosemiddel egyenértékű ototoxicitás ritkább (vesetoxicitás gyakoribb) allergia ritkább glükóztolerancia befolyásolása kérdéses

Egyéb kacsdiuretikumok: Torsemid: hatástartam hosszabb (6-8 óra) 20 mg torsemid 80 mg furosemiddel egyenértékű – azonos mértékű diuresis mellett jelentősebb a káliumvesztés Etakrinsav: nem szulfonamid típusú (allergiásoknak is adható) gyakoribb az ototoxicitás

Kacsdiuretikumok terhességben: Torsemid, Etakrinsav relatíve biztonságosabb (B kategória) Furosemid, Bumetamid (C kategória)

Thiazid diuretikumok hypertoniában első vonalbeli szerek (kombinációban) a distalis tubulusban a Na+ és a Cl- -ion visszaszívását gátolják, fokozzák a kálium aktív kiválasztását thiazidok-kacsdiuretikumok: hosszabb a hatástartam (átl.: 6-12 óra, de lehet 24-48 óra is) eltérő támadáspont alacsony tetőpont veseelégtelenségben kevésbé hatnak

thiazidok: adagolás, indikációk hypertoniában: a teljes vérnyomáscsökkentő hatás eléréséhez hosszú idő (akár 12 hét) szükséges a dózisemelés (25 mg/nap feletti) helyett inkább kombináció (thiazid-kacsdiuretikum)

thiazidok - mellékhatások allergia (ritka), cholestasis, icterus, pancreatitis, vasculitis, csontvelőkárosodás, pneumonitis, nephritis hypokalaemia, hyponatraemia, fokozott inzulinrezisztencia, lipidszint-emelkedés impotencia – gyakoribb, mint bármely szernél

thiazidok - indapamid diuresis mellett vasodilatator, illetve anthyarrhytmiás hatás (védelmet nyújt a kamrai arrhytmiákban hypokalaemiás állapotban) felezési idő: 14-16 óra Kezdő adag: 1,25mg/nap zsíranyagcsere szempontjából kedvezőbb, egyéb metabolikus komplikációk ugyanolyan gyakran diabetesben mikroalbuminuriát csökkenti

káliummegtakarító diuretikumok amilorid és triampteren: önmagukban gyenge vízhajtók, gyakran thiaziddal kombinálva alkalmazzák azonos Na-vesztés mellett kisebb a kálium- illetve magnézium-vesztés (amilorid-Mg-spóroló) kedvező mellékhatás-profil (diabetesben, köszvényben is biztonságos)

Spironolakton előnyös magas mineralocorticoid-szint esetén (prednisolon-kezelés vagy Conn-szindroma) kedvezően befolyásolja a női hirsutismust (férfiakban az antitesztosztreon-hatás miatt: gynecomastia, impotencia) étkezés közben kell bevenni (több aktív metabolit)

Problémák: túlzott vízhajtás hyponatraemia diuretikum rezisztencia súlyos KE-ben ACE-gátló+furosemid diuretikum rezisztencia aldoszteron okozta hypertrophiát a thiazodok gátolják

Diuretikumok egyéb alkalmazásai: hypernatraemia (nem folyadék-vesztés miatti) hypertoniás krízis (ha KE vagy folyadékretenció áll fenn) veseeleégtelenség (diuresis indukció) hypercalcaemia (thiazidok csökkentik vesekő-képződés kockázatát)

„lépcsőzetes diureticus kezelés elve” tünetekkel járó keringési elégtelenségben: thiazid+ACE-gátló kis dózisú furosemid+ ACE-gátló thiazid+furosemid+ACE-gátló a fentiek+spironolacton Nagy dózisú furosemid már nem ajánlott!

Hypertoniában: alacsony dózisú (12,5-25 mg hypothiazid) érdemes K-megtakarító triampterennel vagy amiloriddal kombinálni kombinálható ACE-gátlókkal (ezesetben K-megtakarító diuretikumot ne adjunk)

Szívelégtelenségben: enyhe esetben thiazid közepesen súlyosban növekvő dózisú thiazid vagy/és kacsdiuretikum súlyosban kacsdiuretikum

Hypokalaemia: alacsony dózisú K-spóroló diuretikum: triamteren vagy amilorid alkalmazása hypertoniában kombináció (K-ürítőt K-spórolóval) diuretikum + ACE-gátló Automatikus kálium-pótlás nem ideális! Kálium-pótlás: labor szerint korrigálva (folyékony, retard,- pezsgő tbl-k, friss élelmiszerek)