Dr. Baunok Ágnes1, Dr. Asma Awadalla2 Újszülöttkori perzisztáló pulmonális hypertonia vagy valami más? 1 SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged tanszékvezető: Prof. Dr. Túri Sándor 2 Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin intézetvezető: Dr. Martin J White

Esetbemutatás S. D. szül: 2008. okt. 21. 38. gest. hét, acut sectio Caesarea (késői decelerációk, meconiumos magzatvíz) 2 percig extra oxigén Apgar: 9/10 2850 g pH: 7,15 → 7,37 Zavartalan terhesség, 23 éves anya, 25-ös percentil, 100% légköri O2, nyak körül zsinór, 90 perccel későbbi pH

2. életnap: Hányás, agitáció Tachypnoe (>70/min), tachycardia (174/min) MAP: 45-60 Hgmm Mellkas Rtg – cardiomegalia, hypervascularisatio → CV? Vérkép: Hgb: 20g/dl, Htk: 57%, Thr:216G/l, Fvs: 21.7G/l HC: neg CRP: 6,8 → 10,19 mg/l Penicillin, gentamycin EKG No bordaközi behúzódás, hypoxiás art. Vérgáz, N praecordium, N femorális pulzus, 2 cm máj

P pulmonale ST depresszió Bifázisos T-hullámok → JK, BK ischaemia

Echocardiographia Nyitott foramen ovale – bal-jobb shunt PDA – bidirectionális shunt JK dilatáció, dyskinesis Súlyosan csökkent JK funkció Dg: másodlagos pulm. hypertonia Jav: O2 , Dobutamin 5 μg/kg/min ASMA- JAN

3. életnap LDH: 1929 U/l (↑), CK, laktát: 3,1 (↑) Se aminosav, ammónia (norm) Láz, irritabilitás → Agyi UH (neg) Vizelet tenyésztés + üledék, vérkép, nagylabor (neg) CRP: 7,34 mg/l LP: üledék, HSV, VZV (neg) TORCH, Coxsackie, Herpes PCR (neg) Acyclovir Mellkas Rtg: cardiomegalia CK?????? Troponin????????, Laktát Dehydrogenáz: hypoxiás markerek Se aminosav, ammonia: N – cardiomyopathia (anyagcsere betegségre jellemző) Ápolás: éhes Herpes Simplex IgG Positive (anyai antitest)

Következő napok Állapotjavulás: Vitális paraméterek normalizálódnak Fertőzésre utaló jelek nincsenek Per os táplálás Dopamin, O2 csökk. Guthrie-teszt Gyógyszereit elhagyjuk Jól táplálható, tünetmentes Hazaadását terveztük Ireland: gyakori anyagcsere betegségek Guthrie: hypothyreoidismus, PKU, jávorfaszirup bet, galactosaemia (1:500), homocystinuria

Pajzsmirigy funkció 4. nap 9. nap 10. nap 12. nap 13. nap 15.nap TSH (mU/l) ↑ (15) N (↑) (5,31) N (0,99) (3,55) (6,07) (2,0) (1,8) FT4 (μmol/l) (>77,2) (62,5) (75) (62,2) (68,3) T3 (nmol/l) (4,6) (5,68) (11,8) FT3 (pmol/l) (14,7) T4: 1-7 nap: 29-79, 8-15: 18-63, 1hó-3év: 11-27 T3: -5,1 FT3: -11,8 TSH: 0,1-5,5

Endokrinológiai konzultáció (10. nap) P: 140-190/min, RR: 100/69 Hgmm, MAP: 87 Hgmm TSH, FT4 ismétlése Thyreoglobulin TSH-R antitest (TRAK) (N) Microsomalis thyreoid antitest Anyai TSH, FT4 (N) Szoros observatio ? Újszülöttkori thyreotoxicosis Tünetmentes TRAP: TSH receptor Antitest : negativ <0.2 IU/l Kardiológia: PPHN resolved

Differenciáldiagnózis: 1. Neonatalis hyperthyreosis (újszülöttkori Graves-betegség) Anyai Basedow-kór – TRAK átjut a placentán ↑ fT4, fT3, TRAK, ↓ TSH ↑P, ↑RR, nyugtalanság, ingerlékenység, exophthalmus, hányás, hasmenés, sárgaság, ↓súlygyarapodás, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia, hypoprothrombinaemia, ritmuszavar, szívelégtelenség → craniosynostosis, cognitiv deficit, hypothyreosis veszélye 2. Autoimmun hypothyreosis (Hashimoto-thyreoiditis) korai fázisa 3. Hyperfunctiós göb 4. TSH termelő hypophysis adenoma 5. Hypophysis tiroxin- (T4) rezisztenciája 6. Generalizált thyreoid hormon rezisztencia GB: autoimmun, TRAK átjutnak a placentán Szupprimált TSH jelentkezhet azonnal, de akár napok vagy hetek múlva is / A tünetek típusosan a második életnapon jelentkeznek, ritkán csak a 3.-10. napon Néhány hét – 6 hónap Tachycardia, hypertonia, thrombocytopenia Gyógyszeres terápia Propylthiouracil (Propycil): 5 -10 mg/kg/nap három egyenlő részre osztva, vagy Thiamasol (Metothyrin): 0,5-1,0 mg/kg/nap három egyenlő részre osztva. Kifejezett tachycardia esetén: Propranolol 1-2 mg/kg/nap három egyenlő részre osztva. (Keringési elégtelenség esetén leállítandó, helyette digitalizálás javasolt.) Súlyos esetben a hormonszintézis azonnali gátlására: Lugol oldat 3x1 csepp naponta, kivételesen prednisolon 2 mg/kg/nap.

Diagnózis: A molekuláris genetikai vizsgálat a generalizált thyreoid hormon rezisztenciát igazolta

Pajzsmirigy hormon rezisztencia (generalizált) 1:40000 ↑ FT4, ↑ FT3 ↔ N/↑ TSH Tünetmentes, normális metabolizmus Normális se. TBG, nincs ellenanyag Golyva, ADHD, tanulási nehézségek, fejlődésben való elmaradás, sinus tachycardia, alacsonynövés, halláscsökkenés TR β gén mutációja (3. kromoszóma) 75% örökletes (AD), 25% sporadikus

Következtetés Egyértelműnek látszó esetek ellátása során is jelentkezhetnek ritka kórképre utaló laboreredmények Ritka előfordulása ellenére gondoljunk thyreoid hormon rezisztenciára, ha a pajzsmirigy funkciós tesztek értékei ellentmondanak a klinikai képnek

Köszönöm a figyelmet!

Irodalom: Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. 1993 The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev. 14:348-399. Beck-Peccoz P, Chatterjee VKK. 1994 The variable clinical phenotype in thyroid hormone resistance syndrome. Thyroid. 4:225-232. N K Agrawal , R Goyal , A Rastogi , D Naik , S K Singh 2008 Thyroid hormone resistance Postgraduate Medical Journal 84:473-477 Chatterjee, V K Thyroid Hormone Resistance Syndrome Journal of Clinical Investigation (1991) 87 1977-1984 S. Refetoff 1982 Syndromes of thyroid hormone resistance Am J Physiol Endocrinol Metab 243: E88-E98, 0193-1849/82 Refetoff S: Resistance to Thyroid Hormone, 28 Sep 2004 http://www.thyroidmanager.org/Chapter16/16d-frame.htm