DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Hypernatraemiák okai és kezelése Dr. Bodor Miklós egyetemi adjunktus DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

Hypernatraemiák okai és kezelése Dr. Bodor Miklós Hypernatraemiák okai és kezelése

Folyadék homeostasis A szervezet folyadék homeostasisának fenntartásában szerepet játszó tényezők: Szomjúságérzés (növekvő folyadékbevitel) Antidiureticus hormon (ADH) (csökkenő folyadék excretio) Vesék A folyadék egyensúly megbomlása a szérum nátrium szint kóros változásával jár együtt

A test folyadékegyensúlyának szabályozása Szomjúság ivás Renalis vízvisszatartás VP secretio

A vasopressin és a szomjúságérzet kapcsolata

Hypernatraemia A hypernatraemia egyben hyperozmolalitást is jelent Oka: A nátrium effektív osmolalitást fenntartó ion A nátrium mozgását víz követi az intracelluláris térből az extracelluláris térbe A celluláris dehydratio (agyi folyadékvesztés) neurológiai tünetekhez vezet

Hypernatraemia (Na+ > 145 mmol/l) Hypernatraemiáról beszélünk, ha a nátrium szinthez képest a víz mennyiségének relatív hiánya alakul ki Okok: Víz vesztés: a hypernatraemiás esetek többségéért felelős tisztán víz vesztés Hypotoniás folyadék vesztés Túlzott iatrogén hypertoniás folyadék bevitel

Hypernatraemia okai Vízvesztés Tisztán víz vesztés Vissza nem pótolt insensibilis folyadékvesztés (dermális és respirartoricus) Hypodipsia Neurogén diabetes insipidus Post-traumás Tumorok, cysták, histiocytosis, tuberculosis, sarcoidosis Idiopathiás Aneurysmák, meningitis, encephalitis, Guillan-Barré syndroma

Hypernatraemia okai Vízvesztés Tisztán víz vesztés Congenitalis nephrogen diabetes insipidus Szerzett nephrogen diabetes insipidus Vesebetegség (pld. medullaris cystas sy.) Hypercalcaemia, hypokalaemia Gyógyszerek (lithium, demeclocycline, methoxyflurane, amphotericin B, Vasopressin receptor antagonisták)

Hypernatraemia okai Hypotoniás folyadékvesztés Veseeredetű okok Kacsdiuretikumok Osmoticus diuresis (glucose, urea, mannitol) Postobstructív diuresis Tubularis necrosis polyuriás fázisa Intrinsic vesebetegség

Hypernatraemia okai Gastrointestinalis okok Bőrelváltozások Hányás Nasogastricus szonda Enterocután fistula Hasmenés Bőrelváltozások Égések Túlzott izzadás

Hypernatraemia okai Emelkedett nátrium szint Hypertoniás Na-bicarbonat infúzió NaCl fokozott bevitele Tengervíz fogyasztás NaCl tartalmú emeticumok Hypertoniás sóoldatos beöntés Hypertoniás dialysis Primer hyperaldosteronismus Cushing syndroma

Diabetes insipidus Centralis Teljes vagy részleges Nephrogén 2 típus: Csökkent renális víz reabsorpció  híg vizelet (3-20 l/nap) A betegek többségénél a vízegyensúly megtartott közel-normális plasma nátriumszinttel a megfelelő szomjúság központ működés miatt Polyuria, polydipsia

A vízregulációban résztvevő hypothalamikus magok

Centrális Diabetes insipidus Idiopathiás – familiáris is lehet Agyi műtétet követően Fej trauma Hypoxiás / ischaemiás encephalopathia CP arrest Shock Sheehan syndroma Neoplasia Elsődleges: pinealoma, cysta, craniopharyngioma Metastasis: emlő, tüdő Egyéb Histiocytosis X Sarcoidosis Anorexia nervosa Cerebralis aneurysma Encephalitis, meningitis

Centrális Diabetes insipidus Triphasisos válasz: kezdeti polyuria 1-5 nap Az ADH release gátlása hypothalamikus dysfunctio miatt Antidiureticus fázis 6 - 11 nap A tárolt hormon lassú kibocsátása végleges CDI

Hypophysis sérülés utáni változások

Nephrogén diabetes insipidus Congenitalis vagy szerzett A hypotalamus működése és az ADH secretioja normális Csökkent vagy hiányzó veseválasz ADH hatására

Nephrogén diabetes insipidus Congenitalis Hypercalcaemia Hypokalaemia Gyógyszerek: Líthium Sptreptozocyn Sjögren syndroma Amyloidosis Osmoticus diuresis Glucose, mannitol, urea Kacsdiuretikumok Acut és chromicus veseelégtelenség terhesség

Klinikai tünetek A központi idegrendszeri tünetek a serum Na+ koncentráció nagyfokú vagy gyors növekedésének függvénye Ambulans betegek: igen idős vagy nagyon fiatalok többségben Gyermekeknél: hyperpnea, nyugtalanség, izomgyengeség, lethargia, coma Idősek: általában tünetszegény Na+ > 160 mmol/l alatt, tudatzavar, coma a társbetegségektől függ Hospitalizált betegek: bármely életkorban, a tünetek kifejezettebbek már meglévő neurológiai eltérések esetén

Focalis intracerebralis és subarachnoidalis hemorrhagiák Klinikai tünetek Kevésbé a tényleges plasma nátrium szinttel, mint a plazma osmolalitás növekedés következtében létrejött víz agyból történő mozgásával függ össze Csökkent agytérfogat Cerebralis érruptúra Focalis intracerebralis és subarachnoidalis hemorrhagiák

Hypernatraemia kezelése Az alapelváltozás kezelése: a gastrointestinalis folyadékvesztés megszüntetése, lázcsillapítás, hyperglycaemia, hypercalcaemia kezelése, lithium-indukált polyuria csökkentése A hypernatraemia kezelése: a korrekció sebessége a hypernatraemia fennállásának iejétől függ a cerebralis oedema elkerülése érdekében

Centralis DI kezelése ADH preparatumok ADH hatását potencírozó szerek dDAVP nasalis spray Lysine-vasopressin nasal spray Vasopressin tannate (olajos) ADH hatását potencírozó szerek Chlorpropamide Carbamazepine NSAID Vasopressin secretiót fokozó szerek Clofibrate ADH-tól független hatású szerek Thiazid diureticum

Nephrogén DI kezelése ADH/desmopressin – hatástalan Thiazid diureticum Alacsony nátrium és fehérje tartalmú diéta Amilorid NSAID

Hypernatraemia kezelése Gyorsan, néhány óra alatt kialakult hypernatraemia esetén: Gyors korrekció javítja a prognózist cerebralis oedema kialakulásának veszélye nélkül Az agyban felgyülemlett elektrolitok gyors kiürüléséhez vezet A Na+ szint 1 mmol/l/h-val történő csökkentése ajánlott

Hypernatraemia kezelése Lassan, vagy ismeretlen idő alatt kialakult hypernatraemia esetén: Lassú korrekció ajánlott Az agy folyadék homeostasisának normális szintre való visszaállítása csak napok alatt megy végbe A Na+ szint legtöbb 0.5 mmol/l/h-val csökkentendő Cél: napi 10 mmol/l-el csökkenjen a Na+ serum szintje

Hypernatraemia kezelése Célunk, hogy a nátrium szint 145 mmol/l-re csökkenjen Görcsök jelentkezése esetén gyors anticonvulsiv terápia és megfelelő ventillálás szükséges A folyadékbevitel módja: oralis vagy nasogastricus szondán keresztül Intravénás folydékpótlás súlyos esetben, ill. ha az oralis folyadékbevitel nem lehetséges Súlyos keringési elégtelenség kivételével isotoniás sóoldat adása kerülendő Csak hypotoniás folyadék adható: tiszta víz, 5% dextrose, 0.2% sóoldat Minél hypotoniásabb a beadandó folyadék, annál lassabban kell alkalmazni

Hypernatraemia kezelése víz deficit = CBW x ((plasma Na/cél Na szint)-1) CBW = current body water : 50% a testsúlynak férfiakban és 40% nőknél Példa: 60 kg–os nő 168 mmol/L Na szinttel Cél: 140 mEq/L elérése

Hypernatraemia kezelése víz deficit = 0.4 x 60 ([168/140]-1) = 4.8 L Milyen gyorsan kell csökkenteni? A Na szint ne csökkenjen többel, mint 12 mmol/l-el 24 óra alatt Mit jelent ez a betegünk esetében: A 4.8 liter kiszámolt mennyiség, mely 28 mmol/l-el csökkenti a nátrium szintet, 56-60 óra alatt adandó be, 75-80 ml/óra sebességgel

Hypernatraemia Kórosan emelkedett Na szint számos betegséghez, állapothoz társul Alapvető fontosságú az alapbetegség kezelése A hyperozmolalitás – hypernatraemia megszüntetése lassan, de megfelelő ütemben történjen a fenyegető agyoedema és esetenként visszafordíthatatlan neurológiai eltérések elkerülése céljából

Köszönöm a figyelmet!