Folyadék és vasopressor terápia, táplálás acut vesekárosodásban Dr. Szűcs Attila klinikai főorvos Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály, Debrecen

Folyadék, vasopressor terápia és táplálás akut vesekárosodásban XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok 2013. május 29-junius 01. Dr. Szűcs Attila DE OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály

Akut vesekárosodás az intenzív osztályon Nagyon változó adatok. Gyakorisága Európában 20-50% közé tehető Az átlagosnál gyakoribb a sebészeti, égett és főleg a szepsisben szenvedő betegek körében , ritkább traumát követően Minél súlyosabb egy beteg állapota, annál inkább valószínű a vesekárosodás kialakulása Mortalitása 40-80% között volt, de a vesetámogató (RRT) kezelés bevezetése óta 20-30 %-al csökkent!! Ma már az érintett betegek nagy része akut vesekárosodással és nem akut vesekárosodás miatt hal meg!!

Akut vesekárosodás az intenzív osztályon Kialakulásában az intenzív osztályon a prerenális okok a leggyakoribbak Ezek nagy része egy kiváltó okra vezethető vissza – ez pedig a vese perfúziójának (RBF) a csökkenése. A jelenség általában a globális perctérfogat (CO) csökkenés része Kevésbé ismert, hogy a szöveti ödéma és emelkedett hasüri nyomás is okozhat akut vesekárosodást Nem elhanyagolható az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszeres terápia kóroki szerepe sem

A folyadékterek Az átlagos felépítésű férfi szervezetének kb. 60%-a folyadék (a nőé 55%). A szervezet víztartalma 70kg-os férfi esetén - 42 liter. Intracelluláris folyadék: a testtömeg 40%, az összfolyadék 2/3-a, kb.28liter. Extracelluláris folyadék: a testtömeg 20%, az összfolyadék 1/3-a, kb. 14 liter: - Intravasalis folyadék: a testtömeg 5%, kb. 3,5 liter. Ez megfelel a plazma volumenének - Interstitialis folyadék: a testtömeg 15%, kb. 10,5 liter A harmadik ún. transzcellularis folyadék: a testtömeg 1,5- 2,5%. Mennyisége csekély, a szecernált mennyiségek visszaszívódnak ( belső folyadékforgalom). Kóros körülmények között (gyulladás, ileus, ascites) a mennyiségük nagy mértékben nő és a folyadék terápiás tervben figyelembe kell venni.

Napi folyadékforgalom Bevitel: felvett folyadék - 1500ml táplálék - 800ml oxidációs víz - 300ml összesen kb. 2600 ml Ürítés: vizelet - 1300-1500ml széklet - 300ml perspiratio insensibilis - 800ml összesen kb. 2600ml Izzadás (NaCl+víz) : 200 ml – 500 ml (akár 1l is) Egyéb: gyomornedv-2l, pancreasnedv-1l, máj-epe-1l, bélnedv- 3l, nyál-1l

Napi folyadékszükséglet Számos egyenlettel kiszámítható: Napi veszteség + 800 ml, de a már meglévő hiányt is pótolni kell! 30 ml/tskg/die 100ml/tskg a testtömeg első 10 kg-jáig, 50ml/tskg a következő 10 kg-ig, majd 20ml/kg minden további tskg-nak megfelelően (70 kg esetén=2500ml) A bevitt folyadéknak a „perspiratio insensibilis” pótlására bizonyos mennyiségű „szabad vizet” is tartalmaznia kell Figyelembe kell venni a rendkívüli veszteségeket vagy ellenkezőleg, a cardiopulmonális vagy veseelégtelenséget A folyadék:kalória arányba állítása -1:1 Mindig napi infúziós-folyadék tervet, folyadékegyenleget kell készíteni!

__________________________________________________

_____________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________

Krisztalloidok 1. Izotóniás elektrolitoldatok: Ringer, Ringer lactat, 0,9% NaCl (300 mosmol/kgH2O) 2. Balanszírozott krisztalloidok:IsolyteR, RingerfundinR Összetételük a plazma összetételének és ozmolaritásának megfelel, Na+ és Cl- tartalma csökkent, pH-ja 7,4. Krisztalloidokból a beadás után 30 perccel a beadott mennyiségnek kb. 1/4-e - 1/3-a, 2 óra után pedig alig 20%-a marad az intravascularis térben, míg a többi az interstitiális térbe kerül át! Amennyiben tisztán krisztalloidokkal próbálnánk pótolni a hiányzó volument, úgy a hiányzó folyadék 3-4szeresét kellene infundálni! Elektrolitmentes szénhidrátoldatok (nem krisztalloid): vízben oldott glucose (IsodexR, 5% Glucose): A víz biológiai membránokon való szabad vándorlása következtében beadásukat követően 30 perccel az infundált mennyiség 1/12-ed része marad intravasalisan.

Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer,s Acetate in Severe Sepsis (6S) Trial N ENGL J MED 367;2 NEJM.ORG July 12,2012 TetraspanR (6% HES130/0.42) versus Sterofundin ISOR (Ringer acetat) B. Braun Norvégia, Dánia, Finnország és Izland 26 intenzív osztálya 798 beválogatott beteg: 398 a HEK és 400 a Ringer acetat csoportban Az elsődleges végpont a 90 napos mortalitás: 51% (202 beteg) a HEK csoportban és 43% (173 beteg) a Ringer acetat csoportban ( relative risk, 1,17; ) 95%CI, 1.01 to 1.36, P=0,03). A mortalitási mutatók a 20. nap után váltak szét. Több másodlagos végpont közül kiemelendő: a HEK csoportban significansan több vesepótló kezelés vált szükségessé ( 22% vs. 16%, P=0.04), több volt a súlyos vérzés is ( 10% vs.6%, P=0.09). A vesepótló kezelés szükségessége a teljes beteganyagban szignifikáns 90. napos mortalitás emelkedéssel járt (61% vs.44%, P≤0.001)!

CHEST TRIAL _______________________________ __________________________________ ____________

HEK 1g HEK 15-20 ml vizet képes megkötni 6%-os oldat volumennövelő hatása 100% 3-6 órás hatástartammal, 10%-os oldaté 140% 3 órás hatástartammal Maximális dózis : 50 ml/tskg/nap Veseelégtelenségben nem javasolt, nem is dializálható!? Több 2012-ben befejeződött tanulmány ( Crystmas study, Crystal study, BaSES vizsgálat) a HEK vesekárosító hatását nem igazolta!

Humán Albumin Stabilizálószerként 0,08 mmol/g fehérje nátriumkaprilátot és 0,08 mmol/g fehérje N-acetil-DL-triptofánt tartalmaz, Na-ion tartalma 145mmol/l, K-ion tartalma max. 2 mmol/l, klorid-ion tartalma max. 130 mmol/l. Volumenhatás nagy, kb. 18 ml/g. Az intravaszkuláris volumenhatás 4 órán keresztül áll fenn, ha a kapilláris permeabilitás nem növekedett. Az extracelluláris albumin csupán 40%-a van intravaszkulárisan, de biztosítja az intravaszkuláris kolloid ozmotikus nyomás (KONY) 80%-át. KONY norm. = 20-25 Hgmm. Csak a májban képződik, 0,2g/tskg/24 óra ütemben (9-12g/nap). Féléletideje kb. 18 nap. Kritikus esetben az Albumin oldat alkalmazásának nincs mennyiségi korlátja!

___________________________ __________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________________

Vasopresszorok Noradrenalin: vasoconstrictio által (alfa hatás) növeli a MAP-t, csak minimális hatással van a szívfrekvenciára és a stroke volumenre. Dopamin: elsődlegesen a szívfrekvencia és a stroke volumen emelése ( béta hatás) által növeli MAP-t. Epinephrin: ártalmas hatása van a splanchnikus keringésre, a sceletális izmok béta 2-adrenerg receptorainak stimulálása által növeli az aerob lactat termelést. A vasopressin koncentráció a septikus shock korai stádiumában emelkedik, majd csökken az elkövetkező 24-48 órában. A hypotensió relatív vasopressin hiányra utalhat! VASST study TERLIVAP study CATS study CAT study SOAP II Investigators

Monitorozás Az extracellularis (EC) térrel van kapcsolatunk: felvett – ürített folyadék vizelet koncentrációja, mennyisége keringés: RR, pulzus, CVP, GEDI, ITBI,PPV,SVV laboratóriumi vizsgálatok: Htk, CN, Crea, fehérje Az intracellularis (IC) tér megítélése nehezebb: bőrturgor, nyelvszárazság vvt-k térfogata szubjektív panaszok: szomjúság, szájszárazság Kevert/centrális vénás vér oxigén saturatiója(ScvO2) Cave: klinikum és folyadékegyenleg!

______________ ___________________________________________________

______________________

Mesterséges táplálás vesekárosodásban I. A táplálás feladata AVK esetén a kalóriaszükséglet fedezésén túl a fokozott fehérjelebontás csökkentése és a szervezet fehérjeállományának megőrzése. Ezt a célt lehetőleg az azotaemia fokozódása nélkül kell elérni. Folyadékegyensúlyra kell törekedni azaz a bevitel nem haladhatja meg a kiadást, a veszteséget. Az oxidációs vizet is figyelembe kell venni (300ml)! A korszerű „ szervpótló” eljárások esetén ezek a szigorú mennyiségi korlátok némileg lazíthatóak. Az enterális táplálási út preferálandó, de a szondatáplálás időnként a hányinger, hányás, esetleg paralytikus ileus miatt nehezen kivitelezhető.

Mesterséges táplálás vesekárosodásban II. A napi kalóriaszükséglet 20-30 kcal/tskg., melyet glükózzal és zsírral kell fedezni mindaddig, amíg a plazma triglicerid szintje kevesebb 3mmol/l-nél. Kizárólag a nyolc esszenciális aminosavat tartalmazó ún „vese-oldat” alkalmazása helytelen, mert bebizonyosodott, hogy AVK esetén egy sor, egyébként nem esszenciális amonisav, mint pl. a hisztidin, az arginin, a szerin, a glicin és a tirozin esszenciálissá válik. Optimális eljárás a „vese-oldat” és a szokványos amonisavoldat 1:1 arányú adagolása. Ha a szervpótló kezelések folyamatosak 1,5g/tskg/nap standard aminosavoldat adandó. 6 órás HD kezelés alkalmával 10 gr., folyamatos arteriovenosus hemofiltratio egy napja alatt pedig 5 gr. aminosav megy veszendőbe.

__________________________________________________

Záró gondolatok Az akut vesekárosodás az intenzív osztályon gyakori kórállapot Kezelése komplex, amely magába foglalja a szervpótló kezelés mellett a korrekt folyadék és vasopressor terápiát illetve a megfelelő mesterséges táplálást is A fehérje kalória malnutritio az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kórházi mortalitásának független prediktora A kezelést a nagy nemzetközi és hazai irányelvekre kell alapozni, de az adott betegre individualizálni „Psysiology based – evidence supported volumentherapy” (Matthias Jacob ESA, 2012, München)

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!