Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben Dr. Vörös Péter Fővárosi Önkormányzat Egyesítette Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály DNN. 2011. június 1.

A diabetes gondozás = cardiovascularis prevenció Retinopathia diabetica Nephropathia diabetica AMI Stroke Neuropathia diabetica A diabetes gondozás = cardiovascularis prevenció ASO / Angiopathia diabetica Microvascularis - Macrovascularis

Diabeteses nephropathia természetes lefolyása

Diabetes gondozás sajátosságai végstádiumú veseelégtelenségben Jobb egészségügyi ellátás több az idős és a cukorbeteg 1. Rendkívül magas cardiovascularis kockázat 2. Limitált várható élettartam Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Cukorbetegek várható élettartama végstádiumú veseelégtelenségben Dializált cukorbetegek 5 éves túlélése 25% Vesetranszplantált cukorbetegek 10 éves túlélése 50%

Cardiovascularis kockázat diabeteses veseelégtelenekben A dialízis programban: 15-30x nagyobb a CV halálozás / átlag populáció 85%-ban kóros bal kamra funkció 40%-a koszorúér beteg Vesetranszplantáltak halálozásában 40-55%-ban cardiovascularis ok Invazív terápia alkalmazásakor: 3,7%-os a mortalitás PTCA alkalmával 3-4x nagyobb mortalitás c. bypass műtét alkalmával Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Atherosclerosis uraemiás cukorbetegekben Uraemia Oxidatív stress (ROS, AGE, AOPP) Atherogen lipidprofil TG, LDL↑, ApoB↑,ApoA1↓ , HDL↓) Immunhiány T- és B- sejt fagocitózis, Ig-képződés Alultápláltság T Gyulladásos aktivitás ↑ Módosult LDL oxidált carbamylált glokozilált kis denz LDL ADMA↑ B Endothelialis diszfunkció Ab Felgyorsult atherosclerosis TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs: fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206.

Gondozási feladatok Szemészet EKG / terheléses EKG Szív UH Carotis doppler Lábak vizsgálata boka-kar index: ≤ 0,9 ≥ 1,4 neuropathia vizsgálatok hangvilla, monofilamentum Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

A szénhidrát-anyagcsere kezelés veseelégtelenségben Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció Célértékek: hypoglykaemia HbA1c: 6,5-7,5% Éhomi vércukor: ≤ 6,0 mmol/l Postprandialis vércukor: < 7,5 mmol/l Inzulin, vagy tabletta ? Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Antidiabeticumok alkalmazhatósága veseelégtelenségben A thiazolidinedion kezelés csökkenti: Az inzulin igényt cukorbetegekben A szubklinikus atherosclerosis progresszióját nem cukorbeteg vesetranszplantáltakban Az inzulin rezisztenciát Az inzulin szekréciós zavart Inkretin hatásmechanizmusú szerek: Glükózfüggő módon javítja a pancreas inzulin szintézisét Testsúly semleges / testsúly csökkentő Nem okoz hypoglykaemiát Csökkenti a glukagon elválasztást Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Vércukor beállítás ellenőrzése Vércukor profilok Fruktózamin hamisan alacsony Alacsony se.fehérje HbA1c hamisan magas Zavart szenved az erythropoesis, a glikált Hgb meghatározás Vas, folsav, erythropoetin hiány, erytropoetin kezelés kiegyensúlyozatlansága, acidosis, vérvesztés, Hgb carbamylatio

Vércukor beállítás sajátosságai peritonealis dialízisben Glükózterhelés Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Intraperitoneális inzulin kezelés előnyei: Fiziológiás viszonyokhoz közelebb álló inzulin kinetika Jobb vércukor beállítás, kevesebb hypoglykaemia Mérsékeltebb perifériás hyperinsulinaemia Ugyanakkor „nagyobb” inzulin felhasználás

Inzulin eloszlása a szervezetben Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés vérben 3:1 A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik Az inzulin döntően a portalis keringésbe kerül, felszívódása folyamatos, a portalis / perifériás arány az egészségesekéhez közelít 8 óra alatt a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből

Vércukor beállítás sajátosságai haemodializáltakban Gyógyszerszintek csökkenése Glükózelvonás - hypoglykaemia ! Kezelés alatti étkezés Koncentrátum glükóz tartama Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Vércukor beállítás sajátosságai vesetranszplantáltakban Immunszupresszív kezelés Beszűkült vesefunkciók Szorosabb anyagcsere kontrollra törekvés cardiovascularis prevenció beültetett vese védelme Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Transzplantációk megoszlása 1-es típusú cukorbetegekben /USA/ Szimultán vese-pancreas transzplantáció 78% 5 éves allograft túlélés 77% Pancreas transzplntáció vesetranszplantáció után 16% 5 éves allograft túlélés 71% Pancreas transzplantáció 7% 5 éves pancreas túlélés 86 % Pancreas sziget transzplantáció 53% inzulinadás mentes 1 év elteltével Megállíthatja a micro-macrovascularis szövődmények progresszióját Megelőzheti a diabeteses vesekárosodást Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Hasznos lehetne Tx előtt OGTT végzése Post-Transplant Diabetes Mellitus = PTDM New Onset Diabetes After Transplantation=NODAT Gyakorisága 2% - 50% a Tx után 1 éven belül Rontja a beteg és a graft túlélést Növeli a cardiovasvularis morbiditást Hasznos lehetne Tx előtt OGTT végzése Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

NODAT kockázati tényezői African Amrikai / Hispanic etnikum Recipiens kora ≥ 60 év Diabetes előfordulása a recipiens családjában Metabolikus szindróma Transzplantációt megelőző IGT FPG Transzplantáció utáni emelkedett urea szint Immunsupressiv terápia – tacrolimus Hepatitis C / CMV infekció Polycystás vese Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

NODAT kialakulásában szerepet játszó tényezők Inzulin rezisztencia + β-sejt diszfunkció Hepatitis C /+ CMV fertőzés (- aszimptomatikus) Cytokin, TNF-α antiviralis profilaxis Obesitas + gyulladásos tényezők TNF-α szisztéma aktiváció, IL-6 ↑ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)↑ Adiponectin↓ CRP↑ Immunszupresszív terápia Mg, D vitamin hiány Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Gyógyszeres kezelés Vércukorbeállítás Hypertonia rendezése Dyslipidaemia kezelése Anaemia kezelése Hyperphosphataemia kezelése Thrombocyta aggregació gátlás Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

Egészséges életmódra törekvés Az ideális testsúly tartása. Testmozgás Nikotin tilalom Só bevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összes kalória 55-60%-a Foszfor:8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel:0,8-1.4 g/tskg/nap