Diabetes és proteinuria Wittmann István Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum

Patkány centrális ereinek inzulin-érzékenységét vizsgáltuk

Az inzulin intracelluláris jelátvitele Muniyappa R et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 September ; 37(3): 685–x. doi:10.1016/j.ecl.2008.06.001. NI ERK General features of insulin signal transduction pathways. PI 3-kinase branch of insulin signaling regulates GLUT4 translocation and glucose uptake in skeletal muscle and NO production and vasodilation in vascular endothelium. MAP-kinase branch of insulin signaling generally regulates growth and mitogenesis and controls secretion of endothelin-1 (ET-1) in vascular endothelium. eNOS, endothelial nitric oxide synthase; GLUT, glucose transporter; INS, insulin; IRS, insulin receptor substrate; MEK, MAPK kinase; PDK, phosphoinositide-dependent protein kinase.

Az inzulin a különböző érszakaszokon eltérő relaxációt okoz * Inzulin

A nagyerek inzulin-válaszának redox regulációja + + + + + + NS NS NS

A nagyerek inzulin-válaszának redox regulációja * * * * ■=SOD+Cat □=H2O2+AT

Redox szabályozás hatása az inzulin kiváltotta vazorelaxációra

Diabetes mellitusban Oxidatív stressz miatt inzulinra Centrális erekben csökkenő Perifériásan erekben növekvő vazorelaxáció Következmény: HYPERFILTRÁCIÓ

Bifázisos összefüggés a GFR és az összhalálozás között az albumin/kreatinin hányados szerint Hiperfiltráció ACR Esélyhányados GFR (ml/min) Lancet 2010; 375: 2073–81

A DNP stádiumai az európai (Mogensen) és a KDOQI féle beosztás szerint Európai beosztás KDOQi beosztása a GFR szerint* Stádium Normoalbuminuria, hiperfiltráció >90 Normoalbuminuria, csökkenő filtráció 60-89 Mikroalbuminuria, csökkenő filtráció 30-59 Makroalbuminuria, csökkenő filtráció 15-29 Végállapotú veseelégtelenség <15

A mikroalbuminuria definiciója I 24 órás gyűjtött vizeletből (mg/nap) Normoalbuminuria <30 Mikroalbuminuria 30-300 Makroalbuminuria >300 3-6 hónapon belül történő 3 mérésből kettő pozítív = mikroalbuminuria

A mikroalbuminuria definíciója II Albumin/kreatinin (mg/mmol) Férfi Norm. <3,5 <2,5 Mikro. 3,5-35 2,5-25 Makro. >35 >25 3-6 hónapon belül történő 3 mérésből kettő pozítív = mikroalbuminuria

Mi a különbség az albumin-kreatinin hányados (pillanatnyi érték) és a 24-órás albuminürítés (napi átlagos érték) között? Ugyanaz Mint az egyszeri vérnyomásmérés (pillanatnyi érték) és az ABPM átlagos vérnyomása (napi átlagos érték) között Vagy mint az egyszeri vércukor (pillanatnyi érték) és a HbA1c (átlagos érték) között

Egyéni diagnosztika, egyéni kezelés Tehát Aki tudja pontosan gyűjteni a vizeletét annál 24-órás albuminürítést Aki nem tudja gyűjteni annál albumin-kreatinin hányados meghatározást végezzünk Egyéni diagnosztika, egyéni kezelés

A diabeteses nefropátia szövettani tipizálása Típus Leírás Beválasztási kritérium I Enyhe eltérések, vagy nem specifikus fénymikroszkópos kép és GBM- megvastagodás A szövettani kép sem II, sem III, sem IV IIa Enyhe mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, enyhe mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában IIb Kifejezett mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, kifejezett mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában III Noduláris glomeruloszklerózis (Kimmelstiel-Wilson lézió) A szövettani kép nem IV, legalább egy meggyőző Kimmelstiel-Wilson lézió IV Előrehaladott diabéteszes glomeruloszklerózis Globális glomeruláris szklerózis a glomerulusok > 50%-ában és léziók az I-III. típusig JASN 2010, 21, 556-563

A diabeteses nefropátia szövettana és a GFR Típus Leírás Beválasztási kritérium GFR I Enyhe eltérések, vagy nem specifikus fénymikroszkópos kép és GBM-megvastagodás A szövettani kép sem II, sem III, sem IV ↑ IIa Enyhe mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, enyhe mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában ↑ vagy norm.? IIb Kifejezett mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, kifejezett mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában Norm. vagy csökk.? III Noduláris glomeruloszklerózis (Kimmelstiel-Wilson lézió) A szövettani kép nem IV, legalább egy meggyőző Kimmelstiel-Wilson lézió Mindig csökkent? IV Előrehaladott diabéteszes glomeruloszklerózis Globális glomeruláris szklerózis a glomerulusok > 50%-ában és léziók az I-III. típusig Csökkent

A diabeteses nefropátia szövettana és a PU Típus Leírás Beválasztási kritérium Albuminuria/proteinuria I Enyhe eltérések, vagy nem specifikus fénymikroszkópos kép és GBM-megvastagodás A szövettani kép sem II, sem III, sem IV Nincs IIa Enyhe mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, enyhe mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában ? IIb Kifejezett mezangiális expanzió A szövettani kép nem III, vagy IV, kifejezett mezangiális expanzió a vizsgált glomerulusok > 25%-ában III Noduláris glomeruloszklerózis (Kimmelstiel-Wilson lézió) A szövettani kép nem IV, legalább egy meggyőző Kimmelstiel-Wilson lézió Mindig van? IV Előrehaladott diabéteszes glomeruloszklerózis Globális glomeruláris szklerózis a glomerulusok > 50%-ában és léziók az I-III. típusig

A DNP új kórlefolyása Az albuminuria változása NHANES III: GFR<30ml/perc Diabetes: 34% normoalbuminuriás Hypertonia: 63% normoalbuminuriás UKPDS: GFR<60ml/perc 2TDM: 51% normoalbuminuriás Nephron Clin Pract 2011, 118, c331-c338

A DNP új kórlefolyása Az albuminuria változása DEMAND: Normoalbuminuriásak 17%-ának GFR<60ml/perc MacIsaac et al.: Akiknek GFR<60ml/perc, azok 26%-a makroalbuminuriás OVERT: 22%-ának GFR=35ml/perc protein/kreat<500 mg/g Nephron Clin Pract 2011, 118, c331-c338

A renin-angiotensin-aldosteron-rendszer gátlói 1 angiotenzinogén AGE renin angiotenzin I A C E kimáz 2 angiotenzin II 1, Renin-inhib. 2, ACEI 3, ARB 4, Ald-inhib. angiotenzin II – angiotenzin-receptor- interakció 3 Aldoszteron 4

Paricalcitol szignifikánsan csökkenti az albuminuriát 2-es típusú DM-ben

Összefoglalás Diabetesben az inzulin-rezisztencia centrális ér rigiditást és hiperfiltrációt okoz A rigiditás mortalitás-növekedést és a hiperfiltráció proteinuriát okoz Albuminuria kimutatása gyűjtött vizeletből és aktuális vizeletből Szövettan és GFR, szövettan és PU DNP kórlefolyása változik, PU és GFR

A diabeteses nefropátia szövettani diagnózisa felállításának menete