Obstructiv uropathia – nephrologus szemével Dr. Haris Ágnes főorvos Szent Margit Kórház, Nephrológia Osztály, Budapest

Obstructiv uropathia – nephrológus szemmel Dr. Haris Ágnes XVII. DNN – 2012. június 1.

„Derült égből villámcsapás” Aktívan dolgozó, 28 éves fiatalember Beutalás rossz közérzet, „borzongások”, hányinger, ételundor miatt Se kreatinin 1270 mol/l, CN 52,7 mmol/l, Astrup: pH 7,1; HCO3 9,5 mmol/l; pCO2 26 Hgmm Ami egyértelmű: urgens HD indítás szükséges Ami kérdéses: akut vagy krónikus-e a veselégtelenség?

Az etiológia Anamnézis: kisded korban extrophia ves. urin. miatt cystectomia és uretero- sigmoideostomia sec. Coffey Gyermekkorban rendszeres ellenőrzés, a metabolikus acidózis korrekciója per os szódabikarbonával. Később az ellenőrzések elmaradtak.

Hasi UH/urológiai szakvizsgálat - és újabb dilemma Bal vese 156x80 mm, parenchyma 5-6 mm, kifejezetten tág üregrendszer, a kehelyvégek, kehelyszárak 30-35 mm-esek, az ureter kezdeti szakasza 9-12 mm Jobb vese 150x80 mm, parenchyma csak helyenként, alig ábrázolódik, extrém üregrendszeri tágulat A dilemma: van-e még esély percutan nephrostoma behelyezésével valamennyire értékelhető vesefunkció elérésére – a dialízis elhagyhatóságára?

Postobstrukciós polyuria Az urológussal + beteggel és családjával megbeszélve percután nephrostoma került behelyezésre  polyuria, 7500 ml/24 óra vizeletelválasztás a bal veséből Most mi a nephrológus feladata?

Minden életkorban előfordul Leggyakoribb az idősödő férfibetegekben Obstuctiv nephropathia – vesekárosodás a vizeletelfolyás akadályoztatottsága következtében Minden életkorban előfordul Leggyakoribb az idősödő férfibetegekben Különböző etiológiai tényezők következtében léphet fel Okozhat akut vagy krónikus veseelégtelenséget USA adatok alapján a végstádiumú veseelégtelenség 2%-áért felelős Az ESRD oka 2%-ban kb USA adat. Ronthatja az egyéb etiológiájú vesebetegséget. Obstr. Uropathia – maga az elvezető rendszer károsodására utaló kifejezés. Hydronephr. Morfológiáéra utaló kifejezés. Neurogén hólyag: a hólyag tágulékonysága csökken, pl. gyakori infekciók, tartós, ismételt katéterezést követően, ill. neurogén okból, amikor korai hólyagtelődésnél már „teltségérzés”. Prostata műtét után, főként TUR esetén hólagnyak contractura kialakulhat.

Vesefunkció károsodás az obstrukció időszakában Tubuláris funkciózavar: - hyperkalaemia - metabolikus acidózis (IV. típusú RTA) - koncentrálási zavar - aquaporin expresszió  Molekuláris változások obstrukció hatására A tubuláris epithel sejtek mechanikus feszülése következtében növekszik a RAA rendszer aktivitása, citokinek és növekedési faktorok produkciója. Epitheliális sejt atrophia, apoptosis, ill. macrophag és T sejtes infiltráció, fibroblast és matrix felszaporodás, később irreverzibilis interstitialis fibrosis következik be. Hosszú távon krónikus TIN, GFR  Hypertonia (fokozott só- és vízretenció, v.sz. renin-angiotensin hatás) Hólyagnyak obstrukcióban lehet vesicouretralis reflux, ez is hozzájárul a veseárosodáshoz. Fokozott EPO képzés, polycythaemia kialakulhat. TIN tubuláris epitheliális sejt atrophia, apoptosis, proliferáció, és atrophia, ill. macrophag és T sejtes infiltráció később interstitialis fibrosis, Obstrukció: az epithel sejtek mechanikus feszülése, ennek követlkeztében a RAA rendszer aktiválódása, citokinek és növekedési faktorok produkciója. Átmenetileg először nő, majd tartósan csöklken a RBF. Ezután RAA, majd PG szintézis nő, a vasoconstrictor tromboxan A2-vel.

Postobstrukciós polyuria az obstrukció megszüntetését követően Tubuláris funkciózavar - A koncentrálóképesség károsodása (rezisztencia az ADH iránt, nephr. diab. insipidus) - Na+ reabszorpció zavara (Na+ és Cl- vesztés) - következményes tubuláris K+ vesztés - H+ szekréciós zavar perzisztálhat (dRTA) Ozmotikus diurézis a se karbamid  következtében Hiperhidráció (a veseelégtelenség miatt / iatrogén) Extrém folyadék- és elektrolit vesztés léphet fel - Esetközlés: 56 é nő, obstr. oldást követően napi 58 l vizeletet excretált - Egy másik beteg napi 1900 mmol Na-t excretált Renális - PGE mediált – RBF változás Az ionzavarok az ioncsatornák károsodásának következménye, P exkréció is növekszik ha oldódik az obstrukció Károdoik az AQP, NKCC, NHE1, NA-P-2H+ATP-ase

Milyen infúziót és mennyit adjunk? A folyadékbevitel Általánosságban: a napi diurézis 2/3-át adjuk – figyelembe véve a beteg hidráltságát (segit a napi Ts, az orthostatikus RR mérés, a CN csökkenés/emelkedés, esetleges kreatinin emelkedés) A Na koncentráció Ha az aktuális se Na szintet akarjuk tartani, annyi legyen az infúzió Na koncentrációja, mint a vizeleté (infúzió Na konc > vizelet Na konc.  a beteg hypernatraemiássá fog válni!) A K pótlás a vizelettel történő K vesztésnek megfelelő mennyiség adandó, ez extrém mértékű is lehet

CN Se kreat Diurézis Testsúly Urológia RR 168/97-159/86-(145/88 állva)-154/87-143/78-135/74 Hgmm Testsúly Diurézis (ml) Ts (kg) CN Kreat (umol/l) CN (mmol/l) Se kreat Diurézis Urológia

Az obstructiv uropathia ritka etiológiája, a retroperitonealis fibrosis 53 éves férfi Anamnesisében orrpolyp műtétek, DM, HTN 2001-ben deréktáji, alhasi, a csípők irányába sugárzó intermittáló fájdalom, majd hosszú ideig panaszmentes állapot 2005-ben ismét jelentkezik a fájdalom, hányinger, hányás, étvágytalanság, 12 kg-nyi fogyás, fáradékonyság, átmeneti lázas állapot. Ekkor a se kreat 121 umol/l, Hgb 12,4 g% 2006. jan. We: 108 mm/h, CRP: 44 mg/l, Hgb 9,4 g%, se kreat 373 umol/l, K 5,6 mmol/l. Viz.neg, üledék: 4-5 fvs Ormond kór, 1,4/100 000 lakos

Képalkotó vizsgálatok, urológiai szakvélemény UH, CT, retrográd pyelographia: bal o. pyelectasia, megnagyobbodott bal vese A bal ureter lumbalis szakaszán hosszú, kónuszos alakú szűkület, ennek hátterében külső kompresszió (malf.? retroperit. fibr.?)  DJ stent behelyezés MR vizsgálat Bal oldalon kifejezettebb, a jobb oldalon enyhébb kehely- és pyelon tágulat, nagyobb bal vese. A retroperitoneumban a veseerek magassága alatt kezdődően 33x77 mm lágyrészképlet, mely a nagyereket és az uretereket teljesen körülveszi. Az ureterek mediál felé húzottak.

Terápia és kimenetel Sebészi bevatkozás: laparotomia, az ureterek antepositioja Th.: steroid lökés kezelés (3x500 mg, majd 1 mg/tskg-ról csökkenő dózis, fenntartó napi- később másnapi 4 mg 3 évig A DJ stent eltávolítása 2 hónap múlva se kreatinin : 164 umol/l 6 hónap múlva: 146 umol/l, Hgb: 12,3 g%, We 32 mm/h, CRP 3 mg/l, viz. neg, feh.: 87 mg/die Jelenleg se kreat.: 118 umol/l, eGFR 59 ml/min.

Az idiopathiás retroperitonealis fibrosis feltételezett patomechanizmusa Sec. retroperit. fibrosis: -gyógyszerek -malignomák -infekciók -irradiáció -műtétek -egyéb ritka okok (histiocytosis, amyloidosis, trauma, bárium) Mech.: vagy systémás autuimun bet- vasa vasorum vasculitise, vagy az atherosclerotikus plakkban lévő ceroid, LDL-chol elleni antitest képződés Ergot alkaloidák: methylsergid, ergotamin, methyldopa, hydralazin, beta-blockoló, aspirin, fenacetin cc. Prostata, vastagbél, Hodgkin, non-Hodgkin, sarcomák TBC, paraspinalis tályog Ormond irta le 1948-ban. Ffiakban gyakoribb, Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.

A klinikai kép Derék-, hátfájdalom Konstitucionális tünetek Hydrokele, varicocele, scrotum irányába sugárzó fájdalom Mélyvénás thrombosis Alsó végtagi oedema Claudicatio Székrekedés Polyuria, gyakori vizelés, oliguria Uremiás tünetek Komprimálódnak az ureterek, az arteriák, vénák, nyirokerek

Laboratóriumi leletek Gyorsult We Magas CRP Mérsékelt anaemia Leucocytosis, proteinuria, hematuria – ritkán fordulnak elő ANA pozitivitás Egyéb, nem specifikus antitest pozitivitás

A fibrotikus szövet Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241. Mononocleáris sejtek (lymphocytás, macrophagok, plazmasejtek és eosinophilek), és vaskos collagén rostok Eleinte oedemás, sejtdús szövet, később egyre inkább fibrotikus Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.

Képalkotó vizsgálatok – (retrográd) urographia Diagnosztikus triász: Az ureterek: - diszpozíciója mediál felé - külső kompressziója - hydroureter, hydronephrosis Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.

Képalkotó vizsgálatok - CT A nyilak kötőszöveti felszaporodásrt mutatnak az aorta, az art iliaka-k körül, ill. bal o. hydronephrosist. Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.

Terápia és kimenetel Gyógyszerek Steroid Egyéb immunsuppressiv szerek: azathioprin, cyclophosphamid, metothrexat, MMF Tamoxifen – remisszió fenntartására Urológiai-sebészeti kezelés Stent implantáció Transrenalis drain Ureterolysis és az ureterek omentummal való betakarása Remisszió: 75-100%, Relapszus 11-25% Tartós kezelés, 1,5-2 évig ISU szerek toxikusak. RCT alapján indukciós kezelés után (steroiddal) tamixifent adagolva több volt a relapsus, mint amikor a steroidot folytatják. De a Tamoxifen jobban tolerálható,

Köszönetnyilvánítás Dr. Arányi József, Dr. Bajor Gábor, Dr. Polner Kálmán, Nephrológiai Osztályunk további munkatársai