Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR 15-45 Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m2 1. magas / norm. GFR >90 54 3,6 0,4 2. enyhén csökkent GFR 60-89 32,3 2,9 0,3 3.A mérsékelt VE GFR 45-59 0,8 0,2 3.B középsúlyos VE GFR 30- 44 1 4. súlyos veseelégt. GFR 15-29 0,1 5. végstádiumú VE GFR <15 X 0,1 X >3,5g/n 0,1% X X X X 0,2% X 0,6% 0,4% 0,1% 1,4%

Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen 2014.05.28.

Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladatai Vesebetegségek felismerése idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység alapbetegség? súlyosság? mennyire progresszív? Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan alapbetegség kezelése progresszió lassítása életmód, diéta hypertonia dyslipidaemia diabetes károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése szövődmények kezelése anaemia Ca-P anyagcserezavar atherosclerosis Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

Családorvos feladatai 2. Sürgősségi betegellátás és beutalás Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű, S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át) Instabil beteg: azonnal Stabil állapot: sürgősséggel Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja Súlyos hyperkalaemia s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot eGFR<30ml/p, csak ha instabil

Családorvos feladatai 3. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu Vizelet gyorstesztek GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép vesék ultrahang vizsgálata Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása alapbetegség megállapítása súlyosságának besorolása progressziójának megítélése szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

CKD = nem diagnózis ! 1.2.1. We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B) 1.2.1. A CKD osztályozása a kiváltó ok, valamint a glomeruláris filtráció ráta (GFR) és fehérjevizelés mértékének figyelembe vétele javasolt. (1B) 1.2.2. A CKD-hoz vezető okok megnevezésekor az igazolt vagy feltételezhető pathológiai folyamat vesén belüli elhelyezkedésének (glomeruláris, tubulointerstitialis, vascularis, cystás és veleszületett) valamint szisztémás betegség jelenlétének vagy hiányának (szisztémás vagy primér vesebetegség) figyelembe vétele javasolt. (NG)

A CKD ok szerinti beosztása Példák systhemas, vesét is érintő okra Példák primer vesebetegségre Glomerularis diabetes, systhemas immunbaj, tumor, infectio, gyógyszer minimal change GN, FSGS, félholdas GN, membranosus GP Tubulointersti-tiális köszvény, systh. infectio, autoimmun, sarcoidosis, gyógyszer, aristolochsav obstructio, kő, húgyúti fertőzések Vascularis athrosclerosis, hypertonia, chol.kritály embolizáció, HUS fibromuscularis dysplasia Cystas v. congenitalis polycystas vese, Fabry, Alport dysplasia, medullaris cystas vese

Családorvos feladatai 3. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu Vizelet gyorstesztek GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép vesék ultrahang vizsgálata Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása alapbetegség megállapítása súlyosságának besorolása progressziójának megítélése szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

Mindenkiben vizsgáljuk meg a vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség progresszióját) ! Miért? megbecsüljük a vesepótló kezelés várható idejét felmérjük az egyes beavatkozások hatását a vesefunkcióra felismerjük a gyors romlást mutató betegeket Mennyi az életkorral történő „normális” vesefunkcióromlás? Vitatott, hogy ez a normális öregedés része GFR csökkenés 40-60 éves korban évente max. 0,4 ml/p, 60 éves kor felett évente max. 0,8 ml/p a > 2 ml/év biztosan nem magyarázható a korral !

Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után! Intraglom. hypertonia, hypertrophia hypertonia diabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia hyperuricaemia NSAID, analg. szedés húgyúti obstructio anaemia acidosis, foszfáttöbblet proteinuria Tubulointerst. károsodás

Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein ACEI /ARB haemodin. + direkt podocyta hatás statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) mesangialis sejt hatás Egyéb (spec. esetekben) D-vitamin pótlás, acidosis koorekció cyclosporin: direkt podocyta hatás? NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

CKD stádium GFR ml/p/1,73m2 Napi max. adag mg 1 >90 2550 2 60-89 2 x 1000 3a 45-59 2 x 500 3b 30-44 1 x 500 4 <30

Életmód változtatásra vonatkozó ajánlások CKD-ben 1. CKD-ben is alkalmazni kell az általános populációban javasolt ajánlásokat, vagyis a dohányzás elhagyása, testsúly csökkentése (BMI <25 kg/m2, haskörfogat < 94 cm férfiban, <80 cm nőkben), rendszeres fizikai aktivitás (naponta > 30 perc testmozgás), alkohol bevitel csökkentése (napi max. 2 egység) javasolt. 2. A diéta sótartalmának napi 100 mmol (2,4g) alá csökkentése a hypertonia megelőzése ill. kezelése miatt szükséges. A kálium bevitel 60ml/p feletti GFR esetén napi 4 g felett, 60ml/p alatti GFR esetén napi 2-4 legyen. 3. Diéta fehérjetartamának csökkentése, napi 0,8-1 g/tskg javasolt a glomeruláris hyperfiltráció és vesebetegség progressziójának csökkentésére. Súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/p alatti GFR esetén ennél alacsonyabb 0,6 g/tskg diéta is megengedhető gondos ellenőrzés, dietetikai tanácsadás, az alultáplálás elkerülése mellett.

Családorvos feladatai 5. Önálló betegellátási tevékenység nem-komplikált húgyúti infekciók kezelése (acut/recurráló cystitis, nem súlyos acut pyelonephritis) Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása recidiváló és/vagy komplikált húgyúti fertőzések gondozása normális / enyhén csökkent GFR-rel (>60ml/p) járó idült vesebetegség, ha proteinuria mérsékelt (<0,5g/nap, diabetesben <3,5g/nap) és nincs haematuria vagy systhemas immunbetegség mérsékelten súlyos idült vesebetegség (GFR 30-60 ml/p), ha lassú progressziójú (GFR csökkenés <5 ml/p/év, vagy <10 ml/p/5év) és nincs szövődmény (renalis anaemia, Ca-P anyagcserezavar) és az életkor >50 év valamennyi idült vesebeteg esetében a kardiovaszkuláris betegségek rizikójának csökkentése, már kialakult kardiovaszkuláris betegség vizsgálata, kezelése

Jelenleg az idült vesebetegségek legtöbbjének nincs specifikus kezelése A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval kevesebb Erőinket a kórképek megelőzésére, és a vesebetegség lassítására kell fordítani A vesebetegség lassítása véd a CV betegségek ellen is

Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)

Várható élettartam az egyes albuminuria stádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )

ACEI/ARB kezelés CKD-ban Vesebeteg, ACEI/ARB indikált hypertonia, cardialis ok proteinuria: ACR>3mg/mmol (diab.) TPCR>50mg/mmol (nem-diab.) Veseartéria stenosis gyanújelek refrakter, akcerelált hypertonia generalizált érbeteg stabil GFR↓ >1,5cm veseméret diff., hypoK visszatérő, hirtelen tüdő-oedema ACEI/ARB kontraindikált? hypotensio, hypovolaemia se-K>5,5, ko veseart.stenosis nem ACEI/ARB kezdés, dózis↑ kezelés abbahagyása igen igen igen kontroll 1 hét rendezhető hyperK? se-K-emelő kihagyás kálium, spironolacton amilorid, NSAID béta bl., heparin diuretikum indítása rendezhető GFR ↓? volumenhiány, NSAID igen s-K>6,0? GFR↓>20%? nem nem igen veseart. stenosis vizsg. duplex UH, CTangio kezelés folytatása igen nem ACEI/ARB folytatás komb. diuretikummal szüks.e. adag emelése ACEI/ARB kihagyás/csökkentés igen kontroll 4 hét GFR↓>20% ? nem

ACEI/ARB okozta AVE Ok: vese hypoperfuziója Teendő: alap: kétoldali v. soliter veseart. stenosisa mikrovascularis vesearteriola szűkület kiváltó: folyadékvesztés, pl. hasmenés, diuretikum, NSAID Teendő: veseart. stenosis gyanú kivizsg. kezelés előtt vesefunkció kontroll kezelés elkezdése után gyógyszer kihagyása veszély, acut betegség esetén beteg felvilágosítás !!

Albuminuria és halálozás: van J-görbe! Kövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

Albuminuria és végstádiumú veseelégtelenség J-görbéje CKD-ban Kövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

Az albuminuria mértéke és a CKD progresszió – halálozás közötti hypothetikus kapcsolat Zoccali C. JACC 2013

Lipidzavarok kezelése CKD-ban Lipid célértékek CKD-ben nincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/l van cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l CKD felismerése (GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagy ACR>3 mg/mmol) Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) Lipidszintek ? CV betegség ? Proteinuria? Dyslipidaemia egyéb oka? igen Célérték felett nem fibrat, GFR-től függően >60 teljes adagú retard 30-60 féladag (másnap.) <30 csak gemfibrozil Célértéket eléri kifejezett hypertrigl.? igen Kontroll 6-12 hó, előbb, ha CV status, GFR/ACR vált., kezelés módosítás után 2 hó statin dyslip. súlyosság függően gyógyszerinterakció? fluvastatin >0,5g/n proteinuria? ne rosuvast. hyperchol.? komb. hyperlip.? igen igen nem kontroll 6-8 hét lipidek célértéken? teljes adagú statin, ha GFR>15 ha elégtelen + ezetimib ha elégtelen heutalás lipid / nephr GFR<60: cave statin-fibrat komb.

Renalis anaemia vizsgálata CKD beteg (GFR<60ml/p) anaemiával nem kivizsgálás indokolt? Hb>120g/l premenop.nő, >130g/l ffi, postmenop. nő igen nem MCV>100 folsav / B12 hiány, alkohol, MDS normocyter? MCV<80 Al-Pb, thalassemia, sideroblast igen nem normoprolif.? reti>3% vérzés, haemolysis, HUS/TTP reti<1% pure red cell aplasia, aplast. anaemia igen nem normális fvs/thr? magas/alacsony infecio, leukemia, MDS, hypersplenia igen nem normális CRP? magas acut/idült infectio, tumor, immunbet. igen nem absz. hiány: CHr<30, ferritin<100 idült vérvesztés kivánt ferritin? igen funkc. hiány: CHr<30, ferritin >100 ineff. vaspótlás renalis anaemia valószínű súlyos hyperparathyreosis, aluldialízis, terhesség nephrol. beutalás, EPO indokolt EPO rezisztencia >200E/kg/hét epoetin Hb<110g/l

Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu