Fiatalok szűrésének aktuális kérdései: renális hypertonia Dr. Páll Dénes egyetemi adjunktus DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

A PREVENTÍV ORVOSTUDOMÁNY RÉSZEI PRIMER PREVENCIÓ CÉL: a kockázati tényezők mérséklése vagy megszüntetése ESZKÖZ: ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS SECUNDAER PREVENCIÓ CÉL: a rejtett morbiditás korai felismerése ESZKÖZ: SZŰRŐVIZSGÁLATOK TERCIER PREVENCIÓ CÉL: a már kialakult betegség következményeinek, szövődményeinek csökkentése ESZKÖZ: GONDOZÁS

A WHO KRITÉRIUMAI POPULÁCIÓS SZINTŰ SZŰRŐVIZSGÁLATOKRA A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma? Rendelkezésre áll hatékony terápia? A további diagnózishoz és terápiához szükséges módszerek elérhetőek? A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus szakasza? Rendelkezésre áll hatékony szűrő módszer? A szűrőrendszer a lakosság ill. a „high risk” csoportok számára elfogadható? A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert? Létezik-e általános protokoll a további kezelésre? A szűrés költségei elfogadhatóak? A korai diagnózis és kezelés javítja a prognózist?

A HYPERTONIA SZŰRÉSÉNEK FONTOSSÁGA HYPERTONIA - valamennyi szűrési kritériumnak megfelel. Kiemelendő: - a súlyosság, - a hatékony szűrő módszer, - a kezelhetőség, - a hosszú preklinikai szak.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA Különböző földrajzi és etnikai populációknál eltérő a prevalenciája, jellemzően 1-1,5%. A serdülőkori vérnyomásértékek prediktívek a felnőttkorra. Diagnosztizálására költség-hatékony, fájdalmatlan módon nyílik lehetőség, ezért a WHO, a NHLBI és az AAP az egészséges pácienseknél évi rendszerességgel vérnyomásmérést javasol. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA A vérnyomás a növekedéssel és a maturációval párhuzamosan növekszik. A serdülőkorra a gyors növekedés jellemző, amikor a vérnyomás és a testtömeg gyorsan változik. A vérnyomás a korral, a nemmel, a testmagassággal és a testtömeggel változik - korspecifikus normálértékeket kell használni. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA NORMOTONIA: A vérnyomás a korra, nemre és testmagasságra meghatározott vérnyomáseloszlás 90 percentilisét nem haladja meg. 90 percentilis értéket meghaladó vérnyomás esetén két különböző időpontban ismételt vérnyomásméréseket kell végezni. HYPERTONIA: Legalább 3 különböző időpontban 3-3 alkalommal történt vérnyomásmérés átlagos eredményei meghaladják a korra, nemre, testmagasságra specifikus vérnyomásmegoszlás 95 percentilis értékét. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA FIÚK NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

A VÉRNYOMÁST MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK

A DEBRECENI VÉRNYOMÁSÉRTÉKEK DHS Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003. MHT ajánlás: Hypertonia és Nephrologia, 9(S5): 185-256; 2005.

A DHS ÉS A NEMZETKÖZI AJÁNLÁS KÜLÖNBSÉGEI Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003.

VÉRNYOMÁSMÉRÉS EREDMÉNYE A 3 EGYMÁST KÖVETŐ VÉRNYOMÁSMÉRÉS EREDMÉNYE DHS RR (Hgmm) 1. mérés *** p < 0,001 *** 2. mérés 3. mérés 119,2 116,5 115,2 *** 69,9 68,3 67,4 Systolés RR Diastolés RR Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Takács E, Polgár P, Kakuk G. Hypertonia és Nephrologia, 5(4-5):237-243; 2001.

A HYPERTONIA IGAZOLÁSA ABPM SEGÍTSÉGÉVEL DHS összes vizsgált: n=120 17% fiúk: n=64 13% 70% 17% 60% 23% 16% lányok: n=56 50% 34% hypertonia magas normális RR normotonia Izolált systolés hypertonia 37,6% (45 fő) Systolo-diastolés hypertonia 20,8% (25 fő) Izolált diastolés hypertonia 2,5% (3 fő) Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

A HYPERTONIÁSOK RIZIKÓ STATUSA DHS A túlsúly gyakorisága (BMI>25/kg/m2) Emelkedett éhomi vércukor (>6 mmol/l) HYPERTONIÁS 25% KONTROLL 5,1% HYPERTONIÁS 17,5% KONTROLL 1,7% Magas össz-cholesterin szint (>5,2 mol/l) Magas LDL-cholesterin szint (>3,4 mmol/l) HYPERTONIÁS 14,2% KONTROLL 3,8% HYPERTONIÁS 10% KONTROLL 0% Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

A HYPERTONIÁSOK CÉLSZERV-KÁROSODÁSAI DHS Septum > 12 mm 10% Hátsó fal > 12 mm 8,3% Retinopathia std. I. 11,7% Mikroalbuminuria >20 mg/l 10% Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI Primer hypertonia Secundaer hypertonia Renoparenchymas HTN Renovascularis HTN Gyógyszer okozta HTN Endokrin HTN Coarctatio aortae Monogénes HTN formák Egyebek leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése) Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN - Norrmál BMI - Negatív családi anamnézis

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA ETIOLÓGIÁJÁNAK TISZTÁZÁSA ALAPVETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK - valószínű a primer eredet (obesitas, pozitív anamnézis) laborvizsgálatok vér: nátrium, kálium, urea, kreatinin, húgysav, koleszterin, triglicerid, hemoglobin, hematokrit vizelet: fehérje, genny, cukor, üledék, tenyésztés képalkotó eljárások: echocardiographia, hasi ultrahang TOVÁBBI DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEK - secundaer eredet alapos gyanúja laborvizsgálatok: hormonszint meghatározások (vizelet és plazma katekolamin, aldoszteron, kortizol, renin aktivitás) képalkotó eljárások: dinamikus vese-szcintigráfia, renális angiográfia CT angiographia, vese, mellékvese CT

A HYPERTONIA ÉS AZ OBESITAS ÖSSZEFÜGGÉSE SERDÜLŐKORBAN Obesitas - nagyobb hypertonia prevalencia Rizikónövekedés Rosner et al: 2,5-3,7-szeres Bogalusa Heart Study: 2,4-4,5-szeres Sorof et al: 3-szoros Lineáris növekedés, szoros korreláció

TÚLSÚLYOS FIATALOK VÉRNYOMÁSA (n=786) BMI > 25 kg/m2 DHS RR (Hgmm) *** testsúly többlet normál testsúly *** p<0,001 *** 127,7 115,9 74,5 68,0 Systolés RR Diastolés RR Páll D, Katona É, Zrínyi M, Zatik J, Paragh G, Fülesdi B. Lege Artis Medicinae, 14(8): 591-597; 2004.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE SECUNDAER HYPERTONIA AZ ETIOLÓGIÁNAK MEGFELELŐ SPECIÁLIS TERÁPIA PRIMER HYPERTONIA - NON - FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS ha a RR 95-99 percentilis között van - első lépés - testsúlycsökkentés elhízás esetén - testmozgás, fizikai aktivitás fokozása - sófogyasztás mérséklése - relaxáció, biofeedback - FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE A gyógyszeres kezelést minden esetben monoterápiával kell kezdeni. A vérnyomáscsökkentő kezelés célja: Társbetegség, célszerv-károsodás hiányában a vérnyomás 95 percentilis alá csökkentése Társbetegség, célszerv-károsodás esetén a vérnyomás 90 percentilis alá csökkentése

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE GYÓGYSZERES KEZELÉS INDÍTÁSA ELSŐ LÉPÉSKÉNT - súlyos hypertonia (RR > 99 pc) - szimptómás hypertonia - célszerv-károsodás jelenlétében - diabetes mellitus fennállása esetén - izolált diastolés hypertonia esetén - a secundaer hypertonia formákban A NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS HATÁSTALANSÁGA ESETÉN - 3-6, de akár12 hónapos várakozást követően

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK ACE INHIBITOROK ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOKKOLÓK (irbesartan) KALCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK (amlodipin) ALFA RECEPTOR BLOKKOLÓK diuretikum vazodilatátor hiperkinetikus keringés esetén béta blokkoló javasolt fogamzóképes hölgyeknél az ACE-gátló foetotoxikus hatása miatt csak körültekintéssel adható a compliance javítása érdekében 24 órás hatású készítmény javasolt

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI Primer hypertonia Secundaer hypertonia Renoparenchymas HTN Renovascularis HTN Gyógyszer okozta HTN Endokrin HTN Coarctatio aortae Monogénes HTN formák Egyebek leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése) Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN - Norrmál BMI - Negatív családi anamnézis

A RVHT PREVALENCIÁJA RENOVASCULARIS HYPERTONIA (RVHT) Vese ischaemia által okozott HYPERTONIA Válogatás nélküli populációban kisebb mint 1%. Kifejezett klinikai tünetek esetén: 7%. Akcelerált-malignus hypertonia esetén: 32% Nagyon súlyos és terápia rezisztens hypertonia ACEi és/vagy ARB kezelésre romló glomeruláris funkció Súlyos retinopathiás szövődmény

A VESE ARTÉRIA SZŰKÜLET KÉT LEGGYAKORIBB FORMÁJÁNAK JELLEMZŐI A vese artéria Incidencia Életkor Az eltérés helye Természetes betegsége % évek a vese artériában lefolyás Atheroscleroticus 90% >50 ostium és a a progresszió stenosis proximális 2 cm gyakori Fibromuscularis 9% 5-50 az a. renalis kp. és progresszió a dysplasia dist. szakaszán legtöbb esetben

A RVHT KLINIKAI GYANÚJELEI Anamnézis 30 év alatti nőknél észlelt hypertonia, negatív családi anamnézis esetén A hypertonia hirtelen kialakulása vagy súlyosbodása Súlyos vagy rezisztens hypertonia Tüneteket okozó atheroscleroticus betegség egyéb helyen Dohányzás A vesefunkció romlása ACE-gátló vagy ARB kezelés mellett Ismételten jelentkező, hirtelen kialakuló tüdő oedema Fizikális vizsgálat Hasi zörej Súlyos hypertoniás retinopathia Laboreredmények Szekunder hyperaldoszteronizmus (se renin ↑, se kálium ↓, se nátrium ↓) Különbség a vesék méretében UH alapján (>1,5 cm) Proteinuria Emelkedett se kreatinin McLaughlin et al et al. BMJ, 320:1124-27; 2000.

A RVHT GYANÚJA ESETÉN ELVÉGEZHETŐ VIZSGÁLATOK Renin szint mérése (perifériás vér vagy renális véna): nincs értelme Vese scintigraphia Az érintett vesénél hypoperfúzió észlelhető (DE: egyéb ok miatt is lehet aszimmetrikus a véráramlás a vesében, ill. kétoldali renovascularis betegség esetén) Radioaktív izotóppal jelzett anyag (99Tc-DTPA) Egyszeri ACE-gátló (captopril) tovább csökkenti az ischaemiás vese működését – az elsőként elvégzendő vizsgálat: captopril adását követő vese-scan Ha a teszt pozitív, akkor captopril nélküli ismétlés szükséges Duplex ultrahang A szűkület mögötti vaszkuláris rezisztencia fokát méri Rezisztencia index: 1- (vég-diastolés sebesség / maximális systolés sebesség) x 100 A vese artériák további képalkotó vizsgálatai (korlátozott jelentőségű a revascularisatio sikeressége szempontjából) Katéter vezérelt vese arteriographia Spirál CT, MRI, DSA

A RVHT KEZELÉSE JELENTŐS FUNKCIONÁLIS ELTÉRÉS ESETÉN GYÓGYSZERES KEZELÉS Bármelyik osztály ACE-gátló vagy ARB (CAVE: kétoldali renovascularis betegség v. egyoldali szűkület solitaer vese esetén) Calcium csatorna blokkoló ANGIOPLASTICA Jelentős a restenosis aránya: stent Atheroscleroticus ostialis szűkületek Transzplantáció után kialakuló RVHT SEBÉSZI REVASCULARISATIO Ritkább A fő veseereket érintő arteritis esetén HATÉKONY VÉRNYOMÁS ÉS VESEFUNKCIÓ KONTROLL KONTROLLÁLT,NAGY ESETSZÁMÚ, HOSSZÚ TÁVÚ KÖVETÉSES TANULMÁNY NEM ÁLL RENDELKEZÉSRE

ÖSSZEFOGLALÁS SZŰRÉS – FELISMERÉS ETIOLÓGIA TISZTÁZÁSA KÖVETÉS, GONDOZÁS NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!