15. számú B.Braun Avitum Dialízisközpont Gyula Foszfátkötők a dialízisben, az alkalmazás kontrollja, nehézségek-megoldások Milyóné Ferenczi Roberta, dr. Barta Zoltán 15. számú B.Braun Avitum Dialízisközpont Gyula 1

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek mortalitása ma is magas A művese kezelés széleskörű hozzáférhetősége, a renalis anaemia hatásosabb kezelése valamint a folyamatosan fejlődő műszaki háttér ellenére .

Éves CVD Mortalitás (%) Szív és érrendszeri betegségek mortalitása Népesség vs Dializált betegek 0.001 0.01 0.1 1 10 100 25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85 Férfiak Nők Feketék Fehérek Dializált férfiak Dializált nők Dializált feketék Dializált fehérek Kor (évek) Éves CVD Mortalitás (%) This graph shows that the incidence of death due to cardiovascular disease is dramatically higher in ESRD dialysis patients compared to the general population. Data are stratified in both groups by age, race, and gender.1 Death due to cardiovascular disease is defined by arrhythmias, cardiomyopathy, cardiac arrest, myocardial infarction, atherosclerotic heart disease, and pulmonary edema. 1. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119. GP: Population. General Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119.

A betegek 70%-ának szérum foszfor szintje magas Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

A hiperfoszfatémia következményei Emelkedik Ca  P szorzat Mellékpajzsmirigy hiperpláziája Emelkedett PTH érték Koronáriák meszesedése Morbiditás és Mortalitás Vezetési zavarok, arhythmiák Mitralis és az aorta billentyűk meszesedése Lágyrész meszesedés egyéb formái pl: tüdőben, izületekben Myocardium fibrózisa Poor phosphorus control has multiple deleterious effects and can cause complications through different clinical pathways, as described later in this program. Hyperphosphatemia is an independent factor associated with an increased risk of death.1 While there are no data that directly measure an increase in hospitalizations or cost to people with poorly controlled phosphorus levels, this may be inferred from the morbid effects and increased incidence of death in these patients. Consequences of hyperphosphatemia are both direct and indirect, with both short- and long-term implications for the management of ESRD patients undergoing dialysis. The risks of elevated phosphorus should include recognition of the dangers associated with elevated calcium. In particular, a significant impact on long-term mortality and morbidity is possible by focusing on control of both serum phosphorus and Ca  P product.2 1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617. 2. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:1226-1237. 1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:1226-1237.

A magas se-P növeli a halálozási kockázatot1 1.00 1.25 1.50 0.36-1.45 1.49-1.78 1.81-2.10 2.13-2.52 2.55-5.46 Szérum Foszfor Quintile (mmol/L) Relative Mortality Risk (RR) 1.02 1.18* 1.39** The clinical significance of poor phosphorus management is perhaps best illustrated by a recent study published by Dr. Geoffrey Block and colleagues.1 Retrospective analysis of two sets of USRDS data from 6407 hemodialysis patients revealed that elevated serum phosphorus levels are associated with a higher risk of death. Shown here is the relative mortality risk by serum phosphorus quintiles for the entire study population. As can be seen from the figure, relative mortality risk by quintiles remained flat when serum phosphorus was below 2.13 mmol/L and increased markedly when phosphorus was above this level. Using 2.1, 1.94, and 1.61 mmol/L as cut-off levels for “poor phosphorus control” it was shown that patients with: Phosphorus levels >2.10 mmol/L had a relative mortality risk of 1.27 (P<0.001) Phosphorus levels >1.94 mmol/L had a relative mortality risk of 1.19 (P = n.s.) Phosphorus levels >1.61 mmol/L had a relative mortality risk of 1.11 (P = n.s.) After adjusting for age at ESRD onset, race, sex, diabetes, AIDS, neoplasm, and active smoking, patients with phosphorus levels >2.10 mmol/L had a 27% higher risk of death than patients with phosphorus levels in the range of 0.77 to 2.10 mmol/L (P<0.001); 39% of patients had a serum phosphorus level greater than 2.10 mmol/L.1 At a recent presentation, Dr. Block summarized his findings and concluded that “for every 1 mg/dL [0.32 mmol/L] rise in serum phosphorus above 6.5 mg/dL [2.10 mmol/L] there is a corresponding 6% increase in relative mortality risk.”2 1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617. 2. Block GA. Experts Meeting 3/4/00, Phoenix, Ariz. Data on file, Genzyme Corporation. *P=0.03 **P<0.0001 (N=6407) Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617. Page 6

A hyperphosphataemia kezelése 1.Foszfát szegény diéta 2.Foszfát kötők: Aluminium tartalmú foszfátkötők Calcium karbonát Kálcium és aluminium mentes: polimer P-kötők (sevelamer HCl és karbonát) Lanthanum 3. Dialízis intenzifikálása

Calcium tartalmú foszfátkötő és használatának korlátai Calcium carbonicum (Calcicarb 0,7gr tbl.), napi adagja 2-5 gr/nap ( max:1500 mg Ca, ami 3,7 gr CaCO3). A tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t, ezért fontos, hogy étkezéssel vegyük be Emeli a se Ca szintjét Csökkenti a PTH Előnye: nagyon olcsó, hatékony, viszonylag kevés a mellékhatása Veszélye: a hypercalcaemia 8

Tények a Ca-karbonátról hatásos foszfátkötő (ha kellő időben és adagban beveszi a beteg) P-csökkentő hatásában a sevelamer és lantán szintjét is eléri karbonát része az acidózist, csont-reszorpciót csökkenti fajlagos P-kötő hatása azonban a lantánnál alacsonyabb nagy mennyiségű (40%) elemi kalciumot tartalmaz ennek felszívódása drámaian fokozódik, ha szert nem étkezéskor ( hanem üres gyomorral ) veszik be a hiperkalcémiás epizódok esélyét jelentősen fokozza az egyidejű kalcitriol kezelés (felszívódás!), és a dializátum magas Ca-tartalma (1.75 mmol/L) 9 9

A bejutó kalcium 19%-a szívódik fel. Kalcium vs Kalcium mentes P kötők: Részesedésük a heti Ca bevitelből1-3 On average, weekly absorption of elemental calcium is approximately 2.6 g in dialysis patients using a calcium-based phosphate binder. Patients using a calcium-free binder absorb approximately 0.82 g (820 mg). Overall, a calcium-free binder may result in a greater than 60% reduction in total elemental calcium absorption. Absorption values are approximate and are based on assumptions detailed in previous slides: Average INTAKE for patients on calcium binders: 13.7 g/wk Average intake using a calcium-free binder: 4.3 g/wk Estimated absorption of elemental calcium (all sources): 19% These estimates do not account for patients receiving supplemental vitamin D, which would be expected to increase absorption even further A bejutó kalcium 19%-a szívódik fel. Page 10

A kalcium terhelés hatása Hiperkalcemiás epizódok száma nő Teljes Ca bevitel Adinámiás csont betegség Alacsony PTH Csontépítés szinte leáll. Emelkedik a Ca X P Coronaria meszesedés Lágyrész meszesedés Llach F. AJKD, Vol38, pp S20-S33: 2001 11

Kalcifikációk a különböző P-kötőkkel Chertow GM és mts. Kidney Int 62:245-252, 2002. Koronária meszesedés EBCT képe Bal kamrai meszesedés EBCT képe Sevelamer-rel jóval kevesebb a kalcifikáció 12

Tények a sevelamer-ről Sevelamer hydrochloricum:(Renagel )napi adag 3x800-3200 mg Hatás: a tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t, csökkenti az iPTH-t, csökkenti az LDL szintet ( további CV rizikó csökkentés) Indikáció: CaXP>4,44, P>1,86mmol/l, Ca>2,5mmol/l, PTH:150-300pg/l, lágyrész meszesedés Mellékhatás: gyomor és bélpanaszok ( hányinger, hányás, hasmenés) metabolicus acidózis – a karbonátos forma megoldotta Sevelamer carbonat: (Renvela) tartós használata sem okoz acidózist 13

Ca-karbonát és sevelamer hatása a túlélésre Block GA és mts. Kidney Int 68:1815-1824, 2005. 5 éves távlatban a sevelamer használatával jelentős túlélési nyereség

Feltételezett túlélési esély Blacher J, Hypertension, Vol 38, pp 938-942: 2001

Tények a lantán-karbonátról (Fosrenol) Napi dózis:1500-3000 mg étkezés közben Hatás:a tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t, csökkenti PTH-t, Nem okoz kálcium terhelést Mellékhatás: jól tolerálható, sp. csökkenő hányinger, hányás Indikáció: CaXP>4,44, P>1,86mmol/l, Ca>2,5mmol/l, PTH:150-300pg/l, lágyrész meszesedés Nem alakul ki csont toxicitás Patkánykísérletben, nagy dózis hatására láttak osteomalaciát 16

Foszfátkötők gyakorlati alkalmazásának korlátai a DOQI vizsgálat első 6 hónapjában a betegek 50%-a érte el csak a P-célértékeket, ez az arány a 12. hónapra 25%-ra csökkent ! az elégtelen diétás és gyógyszerbevételi együttműködés (compliance) a sikeres gyakorlati alkalmazás egyik legfőbb akadálya. Gondos ápolói és team-munkát igényel. anyagiak – éppen a rossz szociális helyzetben levő betegek gyakran sok extra foszfátot tartalmazó, olcsó, előkezelt ételt fogyasztanak a P-kötők változó teljesítménye : a Ca-karbonát gyártók szerint is változó minőségű (oldódás), kötő-képessége pH függő előírási hibák (aluldozírozás, esetleg a beteg kérésére) refrakter állapotok (egyidejű kalcitriol kezelés, tercier HPT vagy LTB) 17 17

Hálózati szintű szervezés, team munka Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (1) Hálózati szintű szervezés, team munka Hálózatunkban orvos / dialízis ápoló kompetencia teamek működnek A Ca-P anyagcserével a táplálkozás és anyagcsere felelősi team foglakozik A team feladata : a CaXP , P, PTH értékek protokoll szerinti ellenőrzése, - a Ca és P anyagcserét befolyásoló gyógyszerek és a diéta követés - a betegek ez irányú edukációja, - a célértéket el nem érő betegek kiválasztása, - az eltérés okainak felderítése, - intézkedési terv kidolgozása és eredményének követése. 18

A hiperfoszfatémia elemzése, a kezelési mód kontrollja Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (2) A hiperfoszfatémia elemzése, a kezelési mód kontrollja Hyperphosphataemias betegek kiválasztása Okok elemzése: Diéta: diétás ismeret hiánya? a beteg nem együttműködő? Ineffektív dialízis: eKT/V, kezelési idő, kezelési modalitas Foszfátkötő therápia nem megfelelősége: Megfelelő-e az alkalmazott P-kötő gyógyszer? Megfelelő-e az alkalmazott dózis? Étkezések közben veszi-e be? Minden étkezéséhez beveszi ? Gyógyszer mellékhatás áll a non-compliace hátterében? 19

A betegek együttműködésének kontrollja, edukáció Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (3) A betegek együttműködésének kontrollja, edukáció A P-kötő gyógyszerek kiváltása: A beteg mentális és fizikális és szociális állapotától függ: -A jó állapotú betegek önállóan váltják ki. -A rossz mentális és fizikális és szociális állapotú betegeknek az anyagcsere felelős nővér váltja ki . Rossz szociális háttér ( doboz díjat sem tudja kifizetni.) Rossz egészségi állapot ( nem tud eljutni a gyógyszertárba) Előnye:A foszfátkötőt folyamatosan kapja meg a beteg, így nyomon tudom követni a beteg gyógyszerszedését. A többi dializáló ápoló, a család vagy a gondozó szociális intézmény bevonására is szükség van: a P diéta nyomon követésére, a gyógyszer szedésének ellenőrzésébe. - 20

Köszönöm megtisztelő figyelmüket! 21