A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Prof. Dr. Czuriga István egyetemi tanár Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő, Debrecen

A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Prof. Dr. Czuriga István XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26 – 29. Debrecen

Tartalom A szívelégtelenség (SZE) definíciója Epidemiológia Etiológia, osztályozás Diagnózis Kezelés – gyógyszeres és eszközös th. Nephrológiai vonatkozások

A szívelégtelenség definíciója A szívelégtelenség (SZE) egy klinikai szindróma, amelyben a betegnek: a SZE-re típusos tünetei (pl. fulladás, bokaduzzadás, fáradtság) és típusos fizikális jelei (pl. emelkedett juguláris vénás nyomás, pulmonalis szörtyzörejek, kihelyezett szívcsúcslökés) vannak és structuralis vagy functionalis cardialis eltérés objektív jelei kimutathatók nyugalomban A diagnózist megerősíti bizonytalan esetekben a megfelelő gyógyszeres kezelésre adott kedvező klinikai válasz

A szívelégtelenség epidemiológiája Az egyetlen cardiovasculáris syndroma, melynek incidenciája és prevalenciája folyamatosan növekszik Incidencia: 1-5 eset/1000 (átlag) USA: 550.000/év Prevalencia: Világban: 23 millió Eu: 0,4-2%, (kb. 10 millió) USA: 1,5-2% (kb. 5 millió) 25-54 éves kor között: 1% 65-éves kor felett: 5-10 % Mortalitás: 4 éves 50% 1 éves (súlyos SZE esetén) 50% 50 % hirtelen halál (bármely klinikai stádiumban) Költségek: eü. költségvetés kb. 2%-a (USA: 30 milliárd USD) Fontos: - prevenció - korai felismerés és a megfelelő kezelés megkezdése!

A szívelégtelenség osztályozása ACC/AHA stádiumok NYHA funkcionális osztályok A. Tünetmentes beteg strukt. szb. nélkül, de a SZE kialakulására magas rizikóval Nincs megfelelő osztály B. Tünetmentes beteg strukturális szívbetegséggel I. Tünetmentes II. Tünet min. terhelésre C. A betegnek jelenleg, vagy korábban SZE-re jellemző tünetei vannak ill. voltak Four stages of heart failure have been identified. The new ACC/AHA guidelines identified stages of heart failure and have added stage A which supports the importance of preventing heart failure. Stage A identifies the patient who is at high risk for developing heart failure but has no structural disorder of the heart. Stage B identifies the patient with a structural disorder of the heart but who has never developed symptoms of heart failure. Stage C refers to a patient with past or current symptoms of heart failure associated with underlying structural heart disease. Stage D designates the patient with end-stage renal disease who requires specialized treatment strategies such as mechanical circulatory support. This classification system is intended to complement but not replace the New York Heart Association (NHYA) functional classification, which primarily gauges the severity of symptoms who are in stage C or D. III. Tünet kp-es terhelésre IV. Tünet nyugalomban D. Végstádiumú szívelégtelenség ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):2101-2113. Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002;287:890-897. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113.   Farrell M, Foody J, Krumholz H. ß-blockers in heart failure. Clinical applications. JAMA. 2002;287:890-897.

ACC/AHA stádiumok Stádiumok Betegek - HTN A Fokozott rizikó - ISZB SZE-re - DM - CM családi anamn. B Asymptomás - MI, post-MI SZE - bkd - asymptomás bill.hiba - ismert strukturális szívbetegség C Symptomás SZE - fulladás, fáradékonyság - csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE - nyugalmi tünetek max. gyógyszeres (vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye) Rizikó a SZE kialakulására Tünetmentes SZE Tünetes SZE A beosztás hangsúlyozza a SZE megelőzhetőségét és a bk. dysfunkció progresszivitását

Tünetekkel járó szívelégtelenség: csak a jéghegy csúcsa Symptomás szívelégtelenség: C-D stádium Bk. Hypertrophia Post-MI Remodeling Asymptomás szívelégtelenség: A-B stádium Diabetes Familiaris/Idiopathiás Cardiomyopathia Coronaria betegség Egyéb CV rizikófaktorok Hypertónia

A szívelégtelenség leggyakoribb okai a fejlett országokban Koszorúér betegségek Hypertonia Dilatatív cardiomyopathia

A szívelégtelenség diagnosztikája

A szívelégtelenség diagnózisa A fizikális jelek a szívelégtelenség korai stádiumában (főleg megtartott EF esetén) és diuretikus terápia alkalmazása mellett hiányozhatnak. HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction (szívelégtelenség megtartott ejekciós frakcióval); HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction (szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval)

NT-proBNP küszöbérték (pg/ml) MR-proANP küszöbérték (pmol/l) Akut vagy romló tünetek esetén 100 300 120 Krónikus, stabil esetben 35 125

A krónikus tünetes szisztolés szívelégtelenség kezelése

A kezelés céljai - a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése Prevenció - a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése - a szívelégtelenség progressziójának megelőzése Morbiditás - az életminőség megtartása ill. javítása Mortalitás - az élettartam meghosszabítása

Gyógyszeres kezelés

(NYHA II–IV funkcionális osztály) Minden tünetes szisztolés szívelégtelen betegnek ajánlott gyógyszeres kezelés (NYHA II–IV funkcionális osztály) ACE- inhibítor (ACE-i) Béta-blokkoló (BB) Mineralokortikoid receptor antagonista (MRA) Javítják az életminőséget Csökkentik a tüneteket Javítják a terhelhetőséget Javítják a bal kamra funkciót Reverz remodellizációt hoznak létre Csökkentik a hospitalizációt Csökkentik a halálozást

ACE-inhibítorok Evidenciák: Dózisok: enalapril: CONSENSUS 2x2,5 mg –- 2x10-20 mg SOLVD-Treatment SOLVD-Prevention lisinopril: ATLAS 2,5-5 mg –- 20-35 mg captopril: SAVE 3x6,5 mg –- 3x50 mg ramipril: AIRE 2,5 mg –- 2x5 mg trandolapril: TRACE 0,5 mg –- 4 mg

Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák I. Hypotónia Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca- antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása Hypotónia okozta intolerancia Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Vesefunkció romlás, hyperkalaemia Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. Enyhe fokban – törvényszerű Kreat  265 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó Kreat>265 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az ACEi dózisát meg kell felezni Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az ACEi-t el kell hagyni Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

Béta-blokkolók Evidenciák: Dózisok: bisoprolol: CIBIS II 1,25 – 10 mg carvedilol: COPERNICUS 2x3,125 mg – 25-50 mg US carvedilol COMET metoprolol–szukcinát CR: MERIT-HF 12,5-25 mg – 200 mg nebivolol: SENIORS 1,25 mg -- 10 mg

A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák I. Hypotónia Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása BB szelekció – ne adjunk vazodilatátor szereket  BISOPROLOL, METOPROLOL

A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Bradycardia 1. - Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció  Carvedilol, (Nebivolol) 2. - II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés) 3. - Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság céljából??!

ACE-i + BB kezelés Az ACEI-k és a BB-k egymás kiegészítői és a SZE diagnózisának felállítása után minél hamarabb el kell kezdeni mind a BB, mind az ACE-gátló alkalmazását. Stabil szisztolés szívelégtelen beteg esetén a kezelés kezdhető ACEi-ral, illetve BB-val egyaránt. Az optimális dózis szempontjából a BB maximális dózisának elérését preferáljuk (hatékonyabbak a hirtelen szívhalál rizikójának és az összmortalitás korai csökkentésében).

Mineralokortikoid receptor antagonisták Evidenciák: Dózisok: spironolacton: RALES 25 –- 25-50 mg eplerenon: EPHESUS 25 mg –- 50 mg EMPHASIS EMPHASIS-HF

Az aldoszteron receptor antagonista kezelés kapcsán felmerülő problémák Vesefunkció romlás, hyperkalaemia Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 2, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. Kreat  220 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó Kreat>220 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az aldoszteron receptor antagonista dózisát meg kell felezni Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az aldoszteron receptor antagonista kezelést el kell hagyni

Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes SZE-ben (NYHA II–IV funkcionális osztály) Angiotenzin receptor blokkolók Ivabradin Digoxin Direkt vazodilatátorok (H-ISDN) Omega-3 zsírsavak

Angiotenzin receptor blokkolók Evidenciák: Dózisok: valsartan: Val-HeFT 2x40 mg – 2x160 mg VALIANT candesartan: CHARM-Added 4-8 mg – 32 mg CHARM-Alternative losartan: HEAAL 50 mg – 150 mg

Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák I. Hypotónia Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok, nitrátok, egyéb vazodilatátorok) dózisának csökkentése vagy elhagyása

Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Vesefunkció romlás, hyperkalaemia Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. Enyhe fokban – törvényszerű Kreat  265 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó Kreat>265 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az ARB dózisát meg kell felezni Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az ARB-t el kell hagyni Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

Ivabradin Evidenciák: Dózisok: SHIFT 2x5 mg – 2x7,5 mg BEAUTIFUL Új !

Digoxin Perzisztens/permanens PF kamrafrekvencia kontrolljára BK szisztolés diszfunkcióval járó tünetes SzE-ben (NYHA II-IV osztály), amennyiben nincs akut dekompenzáció 1. lépésként 2. lépésként Sinusritmus, tünetes SzE, NYHA II-IV osztály Evidencia: DIG

Direkt vazodilatátor (hydralazin + nitrát) kombináció Evidenciák: V-HeFT-I A-HeFT V-HeFT-II

Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak Evidenciák: GISSI-HF GISSI-Prevenzione OMEGA Új !

Diuretikumok Nincs evidencia a diuretikumok mortalitást és hospitalizációt csökkentő hatására, azonban csökkentik a dyspnoet és az oedémát, így kulcsfontosságúak a tünetes SZE kezelésében. SZE-ben a folyadékretenció megszüntetése és a folyadékretenció visszatérésének megakadályozása céljából diuretikum adása javasolt. Ehhez a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. Szekvenciális nefron blokád szükséges (a distalis tubularis hypertophia elkerülése céljából). El kell kerülni a gyakori diuretikum abusust! Diuretikus kezelést csak neurohormonális antagonistákkal optimálisan kezelt beteg esetében alkalmazzunk!

A konvencionális diuretikus terápia lehetséges kedvezőtlen hatásai szívelégtelenségben Neurohormonális rendszer aktivációja Elektrolit abnormalitások (hypo-, hyperkalaemia) - K-pótlás nem szükséges: - K-vesztő diur.+ACE-i+MRA komb. (v.ARB) - ACE-i + MRA + ARB komb. nem ajánlott! Pre-renalis azotemia kifejlődése Diuretikum rezisztencia kifejlődése (betegek 20%–30%-ában előfordulhat) Morbiditás és mortalitás növelése

A diuretikus kezelés jellemző klinikai gyakorlata és következményei súlyos szívelégtelenségben Perzisztáló folyadékretenció Vesefunkció ↓ Diuretikum dózis növelés Tubuloglomerularis feedback ↑ Veseperfúzió ↓ Neurohormonális aktiváció ↑ Nagyobb diuretikum dózis = magasabb halálozás 1. Neuberg et al. AHJ, 2002;144:31-38, 2. Eshaghian et al. AJC 2006;97:1759-64, 3. Hasselblad et al. EJHF 2007;9:1064-69.

Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges, Általános szabály a gyógyszeres kezelésre Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges, DE használjunk ki minden lehetőséget, amivel a beteg állapotát jobbá tudjuk tenni!

A SZE nem sebészi, eszközös kezelése ICD, CRT

Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) Evidenciák: SCD-HeFT MADIT II DEFINITE

Kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT) OMT legalább 3 hónapig NYHA II-IVa LVEF ≤ 35% LBBB QRS ≥ 150 msec Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év

SZE kezelési algoritmusa

A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

A szívelégtelenség gondozása

Nephrológiai vonatkozások

Cardiorenalis Syndroma (CRS) Általános definíció: A szív és a vese egyidejű patofiziológiai zavara amelyben az egyik szerv akut v. krónikus diszfunkciója a másik szervben akut v. krónikus diszfunkciót indukál.

A cardiorenalis syndroma klasszifikációja CRS I. típus (Acut Cardiorenalis Syndroma) A cardialis functio hirtelen romlása (pl. acut cardiogen shock v. ADHF) következtében kialakuló acut vese károsodás CRS II. típus (Chronicus Cardiorenalis Syndroma) Chronicus cardialis dysfunctio (pl. chronicus CHF) okozta progresszív és potenciálisan permanens chronicus vesebetegség CRS III. típus (Acut Renocardialis Syndroma) Abrupt vese functio romlás (pl. acut vese ischaemia v. glomerulonephritis) okozta acut cardialis zavar (pl. HF, arrhythmia, ischemia) CRS IV. típus (Chronicus Renocardialis Syndroma) Chronicus vesebetegség (pl. chronicus glomerularis v. interstitialis betegség), amely hozzájárul a csökkent cardialis functióhoz, cardialis hypertrophiához és/vagy a fokozott cardiovascularis rizikóhoz CRS V. típus (Secunder Cardiorenalis Syndroma) Systemiás állapot (pl. diabetes mellitus, sepsis), mely mind cardialis mind renalis dysfunctiót okoz Ronco C et al JACC 2008;52:1527–39.

Cardiorenalis Syndroma szívelégtelenségben (CRS I-II.) Csökkent szív teljesítmény Csökkent perctérfogat Neurohormonalis activatio Pangás Vasoconstrictio Potential Deleterious Effects of Diuretics and Cardiorenal Syndrome of HF Diuretic resistance and refractoriness in HF patients are due to a number of factors including avid Na+ and H2O reabsorption in the proximal tubule due to the effects of Ang II and high levels of aldosterone that also contribute (to a lesser extent) to Na+ reabsorption. Loop and thiazide diuretics exert effects on the distal to proximal tubule, where most of the Na+ and H2O has already been reabsorbed. Therefore, loop and thiazide diuretics have less substrate (tubular Na+ and H2O) on which to exert their effects. Renal vasoconstriction mediated by norepinephrine, endothelin-1, and Ang II can lead to decreased GFR, reducing the ability of most diuretics to get to their site of action in renal tubules, thus leading to diuretic resistance. Weber KT. N Engl J Med. 2001;345:1689 Francis GS et al. Ann Intern Med. 1985;103:1 Csökkent véráramlás Fokozott só- és vízretenció Csökkent renalis perfusio Károsodott renalis functio

Szívelégtelenség és veseelégtelenség együttes előfordulása

Összefoglalás A renális diszfunkció/romló vesefunkció gyakori szívelégtelenségben A cardiorenalis syndroma a rossz prognózis predictora és okozója Új (korai) biomarkerekre és hatásos kezelésre van szükség (randomizált vizsgálatok) Fontos a multidisciplináris együttműködés (kardiológus-nephrológus-intenzívológus)

Köszönöm a figyelmet !