Sportterhelés és állóképesség fejlesztés dializált betegekben Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató MANET Ápolási Albizottság Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Sport-terhelés és állóképesség fejlesztés evidenciái veseelégtelenségben Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár A dializált betegek kardiopulmonális edzettségi szintje (fitness level) számos, ezzel foglalkozó közlemény szerint általában alacsony, állapotukat a különböző, dialízis alatti edzések azonban javítják, nyugalmi szisztolés vérnyomásuk és verőerek előfeszítettsége (stiffness) csökken, fizikai teljesítőképességük javul (1,2,3). Randomizált-kontrollált vizsgálatok szerint a heti háromszor egy órás edzés kedvezően befolyásolja a predialízis szakban levő betegek kardiovaszkuláris állapotát és SF-36 szerinti életminőségét is, GFR csökkenésük mértékét azonban nem befolyásolja (4,5). A dialízis alatti aerob tréning javítja a nyugtalan-láb szindróma tüneteit, hatásosan csökkenti az urémia indukálta katabolizmust (6), és az életminőség mellett az egyik kontrollált vizsgálat szerint kedvezően érinti az anyagcsere mutatókat is (7). Edzetlen egészségesekben végzett vizsgálatok szerint tíznapos tartós terhelés hatására fokozódik a vázizmok zsír- égetése (8), a rezisztencia-tréning pedig csökkenti az egésztest fehérje-átalakulást, nettó fehérje beépülést eredményez (9). A vesefunkciót extrém fizikai terhelés (alpesi kerékpáros ultramaraton) sem befolyásolja tartósan (10). Dializált betegek tartós fizikai terhelésének hatására (a max. kapacitás 40%-val 3 órán át a HD alatt) szignifikánsan javul a Kt/V, az URR és CRR, 77.5%-kal csökken a kiinduló se-K szint (11). Az irodalomban közölt, viszonylag kislétszámú, de többségében jól feldolgozott beteganyag egyöntetűen pozitív adatai és egyes háttér-tanulmányok alapján indokoltnak látszik a krónikus vesebetegek fizikai aktivitását hazánkban is szervezett keretek között, terápiás céllal növelni, s az erre irányuló kezdeményezéseket kardiovaszkuláris, rehabilitációs és anyagcsere szempontokat is figyelembe véve kellő alapossággal már kezdettől tudományosan dokumentálni.   Irodalom Mihaescu A. et al.: Abstr. SA492, WCN, Hong Kong, 2013.06.01. Bastos M. et al.: Abstr. MO 399,WCN, Hong Kong, 2013.06.03. Rugolo Olivieira e Silva V. et al.: Abstr.MO159, WCN, Hong Kong, 2013.06.03. Watson E. et al.: Abstr.MO 067 WCN, Hong Kong, 2013.06.03. Barcellos F. et al.: Abstr. MO.231, WCN, Hong Kong, 2013.06.03. Sakkas GK. et al.: ASAIO J. 2008 Mar-Apr. Rizzoli E. et al.: G.Ital. Nefrol., 2004. Cortright RN. et al.: Obesity 2006. Hartmann JW. et al.: Appl.Physiol. Nutr.Metab. 2006. Neumayr G. et al.: Int J Sports Med, 2005. Giannaki CD. et al.: ASAIO J. 2011.

Előzmények A fizikai terhelés és a krónikus vesebetegség kapcsolatára a RenBikeTour, a győri vesebetegek által 2012-ben spontán indított Balaton körüli kerékpáros túra irányította rá a figyelmet A 2013-as túráról (4 nap alatt 210 km, nyári hőségben) a MANET 2013-as pécsi Nagygyűlésén számoltunk be, vázlatosan feldolgozva a téma irodalmát, ennek bővített elemzéséről szól részben a mai előadás. Ekkor fogalmazódott meg egy csoportos megfigyelési vizsgálat (observational cohort study) vázlata, mely a tények rögzítésének szintjén járulhat hozzá a fizikai terhelés és az urémiás anyagcsere összefüggéseinek feltárásához. A vizsgálatra 2014 júniusban kerül sor a MANET támogatásával, „RenBikeStudy 2014” néven. DNN 2014.

Irodalom, közlések adatai A fellehető közlésekben hasonló terhelésről adat nem található, főleg a dialízis alatti fél-egyórás izomerősítő gyakorlatok (karhajlítás, labdaszorítás) és különböző tartamú- intenzitású fekvő kerékpározás hatásait vizsgálták, kedvező tapasztalatokkal. Szívtranszplantált betegek fizikai munkakapacitását (PWC, peak working capacity) növelő lépcsőzésről és kerékpározásról vannak közlések. A kellően kontrollált körülmények között végzett edzések végén a kezdeti 14 ml/kg oxigénhasznosítás 30 ml/min körüli értékre növekedett, egyes betegek a NKF által szervezett transzplantált világjátékokon is részt vettek. Hazai viszonylatban Apor Péter Professzor úr foglalkozott a vesebetegek edzésével összefoglaló közleményben, saját vizsgálatról nincs hazai adat. DNN 2014.

Kerékpáros edzés a hemodialízis alatt Fokozódó alkari vérátáramlás Fokozódó nyíróterhelés az a. brachialisban – endotél hatás DNN 2014.

A teljesítmény-tréning hatásai Endotél- és izomhatások, közvetett keringési és anyagcsere hatások. Vajon hogyan szerveződik ? DNN 2014.

Hipotézis a terhelés-anyagcsere szerveződésre A szerveződés az ún. Myc (myelocytomatosis) transzkripciós hálózat révén történik, laktát „meghajtással”. Intracelluláris proto-onkogén faktorok rendszere, melyek az intermedier anyagcserét, mitokondrium- működést és -biogenezist kódoló génszakaszokat kontrollálják, s (ezek révén) a a sejtnövekedést és proliferációt befolyásolják. A rendszer egyik karját az ún ‚driver’ sejtek, pl. a működő miociták képezik, melyek metabolizmusuk során redox-moduláló molekulákat (H2O2, NAD+, laktát) termelnek. Ezeket a termékeket a ‚target’ sejtek (aorta endotél, hepatociták, pancreas bétasejtek) autokrin, parakrin vagy endokrin szignálként értelmezik és dolgozzák fel. A (számos kísérletes megfigyelésen alapuló) hipotézis szerint a laktát, mint az izmok működése során képződő és a target sejtekhez jutó fő metabolit kapcsolja össze a rendszer két karját, indukálja a hatásokat. A rendszeres fizikai aktivitás, laktát képződés a Myc rendszer közvetítésével fontos szerepet játszik az életkorral járó kóros állapotok megelőzésében („őssejt szerviz”) DNN 2014.

A laktát nem csupán „értágító” és „tápanyag” A laktát integrálja a glikolitikus és mitokondriális (aerob) anyagcsere utakat, (mivel) számos gén átírásának szignálja, mint pl. a Myc hálózat által szabályozott glikolitikus és mitokondriális utak. A Myc fehérjék (Myc, Max, Mlx, Mad) heterodimért képezve ‚akcióznak’ , befolyásolják a génexpressziót és az RNS polimeráz aktivitást is. A Myc-Max dimer kromatin-hiszton módosító fehérjéket, enzimeket vonz DNN 2014.

A fizikai terhelés CV és anyagcsere hatásai Hemodialízis 19 beteg 3 hónapos, HD kezelés alatti 30-40 perces fizikai terhelése (kar- lábhajlítások) csökkentette az artériák előfeszítettségét (stiffness), PWV csökkenés 1 m/s. a kontroll csoporthoz képest, nőtt a vázizmok tömege is (Mihaescu A. et al.: Abstr. SA492, WCN, Hong Kong, 2013.06.01) 8 beteg HD alatti egyórás aerob tréningjének hatására szintén csökkent a PWV, javult az oxigénhasznosítás emellett csökkent a betegek BK izomtömege is. (Rugolo Olivieira e Silva V. et al.: Abstr.MO159, WCN, Hong Kong, 2013.06.03.) 12 HD beteg heti 3x fizikai terhelése (karhajlítások, kerékpározás) összesen 48 alkalom elérésig szignifikánsan csökkentette a tréning után mért nyugalmi systoles RR értékeket, növekedett az oxigén hasznosítás mértéke, 25-ről 39 ml/kg/min-ra (Bastos M. et al.: Abstr. MO 399,WCN, Hong Kong, 2013.06.03.) Predialízis szak Randomizált-kontrollált vizsgálatok szerint a heti háromszor egy órás edzés kedvezően befolyásolja a predialízis szakban levő betegek kardiovaszkuláris állapotát és SF-36 szerinti életminőségét is, GFR csökkenésük mértékét azonban nem befolyásolja. (Watson E. et al.: Abstr.MO 067 WCN, Hong Kong, Barcellos F. et al.: Abstr. MO.231, WCN, Hong Kong, 2013.06.03.) DNN 2012

Anyagcsere, életminőség A dialízis alatti aerob tréning javítja a nyugtalan-láb szindróma tüneteit, hatásosan csökkenti az urémia indukálta katabolizmust (Sakkas GK. et al.: ASAIO J. 2008 Mar-Apr.), és az életminőség mellett az egyik kontrollált vizsgálat szerint kedvezően érinti az anyagcsere mutatókat is Rizzoli E. et al.: G.Ital. Nefrol., 2004. Edzetlen egészségesekben végzett vizsgálatok szerint tíznapos tartós terhelés hatására fokozódik a vázizmok zsír- égetése Cortright RN. et al.: Obesity 2006., dializált betegekben a rezisztencia-tréning pedig csökkenti az egésztest fehérje-átalakulást, nettó fehérje beépülést – anabolizmust eredményez. Hartmann JW. et al.: Appl.Physiol. Nutr.Metab. 2006. A vesefunkciót extrém fizikai terhelés (alpesi kerékpáros ultramaraton) sem befolyásolja tartósan Neumayr G. et al.: Int J Sports Med, 2005. Dializált betegek tartós fizikai terhelésének hatására (a max. kapacitás 40%-val 3 órán át a HD alatt) szignifikánsan javul a Kt/V, az URR és CRR, 77.5%- kal csökken a kiinduló se-K szint Giannaki CD. et al.: ASAIO J. 2011. Kérdés : milyen hatásai vannak a lökésszerű, extrémnek minősíthető, bár a betegek által szabadon választott kerékpározásnak, mint fizikai terhelésnek. DNN 2012

Hogyan ‚fordítja le’ sejt a terhelést anyagcserére A kalcium Calmodulinhoz kötődik, aktiválódnak a CaM függő kinázok, melyek révén génexpresszió, transzkripció és végül fehérjeszintézis történik A „fordítás” neve : mechanotranszdukció. A nyújtás-aktivált csatornákon (SAC) beömlő kalcium a fő iniciátor, mely a sejten belüli kináz kaszkádot indítja. Az izomfehérje szintézist, mRNS transzlációt a mTOR szerin-proteáz komplex vezérli, további „downstream” kinázok útján. DNN 2012

A dializált betegeket érdekli az edzés Merjük ajánlani és kezdeményezzük a dializált betegek testmozgását. Az orvosok szkeptikusabbak és tartózkodóbbak ezen a téren, a kétségtelen eredmények ellenére, de miért… DNN 2012

A dializált betegek gyengék, de erősíthetők A korlátozott fizikai teljesítőképesség, csökkent kardiopulmonális kapacitás egyéni mértéke igen eltérő (Painter et al 1986, Goldberg et al 1983, Zabetakis et al 1982, Shalom et al 1984, Robertson et al 1990)., s ha a kritériumoknak megfelelnek, rezisztencia vagy állóképesség tréningbe kell őket vonni. Ugyanis : az ubiquitin-proteasoma rendszer katabol szignálok miatti fokozott aktivitása, az izomtömeg vesztés (gyengeség) éppen a mTOR- on keresztül ható anabol-indukcióval (fizikai terhelés, célzott aminosav-ketosav bevitel) ellensúlyozható. Utóbbit jelzett leucinnal végzett klinikai AS-anyagcsere vizsgálatokban igazolták. A fizikai aktivitás a már ismert anyagcsere és endotél hatások mellett a HIF indukciójával csökkentheti az ESA igényt, javítja a szövetek oxigénellátását. Önmagát erősítő folyamat jön létre, negatív hatást egyetlen közleményben sem találni. A rendszeres fizikai terhelés módja változatos lehet : a súlyzó emeléstől a teniszlabda szorításon át a gumikötél-feszítésig számos lehetőség adott, a fekvő kerékpár hiánya nem lehet akadály. A RenBikeTour minderre figyelemfelhívó teljesítmény, az akarat és kitartás tiszteletreméltó példája.

Köszönöm a figyelmet !