DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen A H1N1 fertőzés klinikai valósága (esetbemutatások) Prof. Dr. Fülesdi Béla tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen

Dr.Fülesdi Béla DE OEC AITT H1N1 tapasztalataink Dr.Fülesdi Béla DE OEC AITT

A konvencionális lélegeztetési módok során alkalmazhazó stratégiák Ha a PaCO2-t akarjuk csökkenteni: TV növelése Frekvencia növelése Ha a PaO2-t akarjuk növelni: PEEP emelése (nyitható alveolusok) Csúcsnyomás emelése FiO2 emelése

Ami a PaO2 emelését illeti, kétfajta alveolus van: toborozható: külső erők határozzák meg az alveolusok collapsusát (oedema) 2. nem toborozható az alveoluson belüli tényezők

Az 1. eset 69 éves nő polycystás vesebetegség következtében kialakult CVE 5 hónappal halála előtt cadaver vese allotranszplantáció Immunmoduláns kezelés Felvétel: hőemelkedés, nehézlégzés miatt

Az 1. eset folytatása 5 nap múlva ARDS Intubatio, PSV lélegeztetés Magas csúcsnyomás, PEEP emelés 100 % O2 PTX-becsövezzük MOF alakul ki 14. kezelési napon exitus

Kórbonctani vizsgálat Öntvényszerű fibrines exsudatum a légutakban Gócos bevérzések és oedematosus tüdő

2. eset 36 éves kolléga Nem kapott védőoltást Bejövetelkor láz és köhögés, PaO2: 78 Hgmm Éjszaka: O2, majd NIV mellett is csökkenő PaO2, zavartság Intubálás, gépi lélegeztetés 2. napon: magas nyomások és PEEP, FiO2-t emelni kell Szedáció Este az anticoagulálás ellenére MVT- PE Lysis 3 nap: kritikus PaO2 értékek MOF (vese, máj, septicus shock) 4. nap hajnalán exitus

A Rtg-kép változása az 1-5. nap között

Súlyos H1N1 ARDS kezelése Szokványos lélegeztetési módok alig működnek Nagy csúcsnyomás és PEEP (barotrauma) Magas FiO2 Alternativ módok: IRV APRV HFO ECMO

ECMO? A Davies-study (JAMA 2009;302:1888-1895) A PEEK study (Lancet 2009;374:1351-1363)

A Davies-study 68 beteg H1N1 ARDS ECMO azokban, akiknél úgy ítélték, hogy a convencionális kezelés nem hatékony Legalacsonyabb PO2 (56 Hgmm) Legmagasabb PEEP (18 vízcm) Legmagasabb csúcsnyomás (36 vízcm) Legalacsonyabb pH (7,2) Egyéb rescue- kezelések sikertelenek voltak (prone, HFOV, NO, prostacyclin) A közlés idején a mortalitás 23% volt (de még voltak kórházban, meg ITO-n is belőlük)

Az ECMO centrumba utalt betegeknek is csak egy része részesült a kezelésben

A Peek study „Conventional ventilation or ECMO for severe adult respiratory failure trial” (CESAR) 180 beteg, súlyos ARDS A pH-t nem lehetett 7,2 fölé vinni Randomizálták: Szokásos ellátás ECMO központba továbbítás Disability-free survival: ECMO centrumban: 63% Szokásos ellátás során: 47% Δ=16%

Az ellenpélda… Chest 2010;137:752-758

47 H1N1-ben szenvedő beteg 4 akadémiai központ 30 betegnek lett ARDS-e Kezelés: 13 betegnél NIV indult→ 11 invazív lett Invazív: Alacsony TV (6 ml/tskg) PSV APRV Senki nem részesült: ECMO, prone, HFOV 27% a mortalitás Abból a 9 betegből, akit először más kórházban kezeltek és a súlyosbodás miatt be lett utalva, 8 halt meg.

Mi a bajom az AUSNZ study-val? Nem volt randomizált vizsgálat Egyénileg történt a döntés az ECMO mellett És hát azok a paraméterek…: Legalacsonyabb pH:7,2 (7,1-7,3) Legmagasabb pCO2: 69 (54-83) Legalacsonyabb pO2: 56 (48-63) Legmagasabb PEEP: 18 (15-20) Peak airway pressure 36 (33-38)

Felvetődő kérdések Hol húzzuk meg a sikertelen mesterséges lélegeztetés határát? Eddig: Pplat >30 vízcm FiO2: 100% tartósan Sat O2<90% pH <7,2 De ezek egyébként önkényesen meghúzott határok, nincs rájuk evidencia!

Vegyük pl. a platónyomást A barotrauma incidenciája 0-49% Ugrásszerűen 35 vízcm fölött nő 35 vízcm alatt: 10-12% (Az ECMO mellett a katéter-infekció aránya 10%)

Vegyük pl. az agyat… A 90% alatti szaturáció időtartama és a neurocognitiv diszfunkció között nem volt összefüggés (Hopkins et al. Am. J Respir. Crit Care Med 2005;171:340-347) Az ARDS miatt kezeltek 75%-ában nem volt kognitiv eltérés (Rotenhausler et al. Gen Hosp Psychiat 2001;23:90-96) A magasabb oxigén szaturáció nem feltétlenül jelent megfelelő szöveti oxigenizációt (Chifetz et al. Respir Care Clin North Am 2006;359-369) Ha van kognitiv eltérés, annak lehetséges egyéb okai: Szedativumok Hypotensio Eleve károsodott érrendszer Glucose háztartási zavar, diabetes Delirium

A belekre is igaz…

ECMO és ARDS Beválogatás: Nem volt különbség PaO2 50 Hgmm alatt, 2 órán át FiO2 1 mellett 5 vízcm-t meghaladó PEEP Nem volt különbség A két hetes A harminc napos túlélésben JAMA 1979;242:2193-2196

A CESAR study háttere Csak az ECMO centrumba utalt betegek 75%-a részesült is az ECMO-ban Annak a 25%-nak akik nem részesültek ECMO-ban, a konvencionális kezelés mellett jobb volt az outcome-ja, mint a beküldő intézet ugyanilyen kezelése mellett (de azok is benne voltak a statisztikában-103 centrum) (Lancet 2009;374:1351-1363)

Tapasztalatot nyertünk…: Arra volt jó a H1N1, hogy újragondoljuk az ARDS lélegeztetési stratégiáját és változtassunk a filozófiánkon. Az ECMO használata néhány valóban sikertelen kritikus esetre korlátozódik Elérhetősége korlátozott (még Angliában is) Lényeges a tapasztalt centrumok szerepe Az ARDS lélegeztetésében Az egyéb alternativ kezelési módok alkalmazásában ECMO használatában (szívsebészeti háttér)

Köszönöm a figyelmet!