Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest Újabb megfigyelések vízintoxikációban Dr. Haris Ágnes főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest

Újabb megfigyelések vízintoxikációban Dr. Haris Ágnes Debreceni Nephrologiai Napok 2009. junius 3-6.

A leggyakoribb hyponatraemiát okozó rendellenességek Clayton et al. Q.J.Med 2006 Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett 9622 beteg közül 108 betegnél találtak hyponatraemiát Etiológia thiazid diuretikum 29 esetben szívelégtelenség 27 esetben májbetegség 21 esetben a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek, malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer polydipsia és veseelégtelenség A betegek 20%-a exitált a bentfekvés alatt

„Thiazides: do they kill?” P.Gross, C.Palm, NDT 2005 Saját esetünk: 69 éves nőbeteg anamnesisében 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, 2 éve hypertonia, osteoporosis Gy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., Ca 2008. októberben szédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesések egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket, beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott ezekről az eseményekről SeNa Fejét is beütötte okt. 3-án 141, okt.29-én 119, nov.17-én 124, dec.19-én 126, febr.20-án 120 mmol/l volt.

Esetismertetés folyt. A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-febr): koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz. (traumás contusiok) mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH, carotis doppler, neurol. szakvizsg. Th. módosítás: Apadex helyett Tritace HCT, ill. Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink, bőséges sóbevitel, és bő folyadék fogyasztás (bár ez utóbbit a beteg nem kívánta) 2009. febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot hagyja el, a bőséges sóbevitel mellett korlátozza a foly. bevitelt. 2009. márc 10. Panaszmentes - SeNa 140 mmol/l. Nem volt megflelő a vérnyomása, ezért módosították az antihypertensiv th-t

A thiazid-indukálta hyponatraemia rizikófaktorai Chow et al. Q.J. Med 2003 1996-2002. között 223 thiazid okozta hyponatraemiás esetet észleltek SeNa 98-128 mmol/l közötti volt (átlag 116±7 mmol/l) A th. időtartama 1-4479 nap! (átlag 105 nap) 42,8% indapamid, 15,4% HCT+triamteren 16,1% HCT, 8,4% bendrofluazid 17,3% HCT+amilorid, Elsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegek A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták: idős kor, alacsony TS, hypokalaemia

A thiazid-indukálta hyponatraemia pathomechanizmusa A legtöbb esetben a volumen depléció nem magyarázza az ADH stimulációt! Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált – kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált vizelet ürül Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?) Sómegszorítás a hypertonia miatt (?) AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid hatásra Egyéni érzékenység (?) A vizelet hígítás képessége idős korban  Hypokalaemiában Na+-K+ transzcelluláris ioncsere Idősek higitó képességének a csökkenése azért van, mert fokozott passziv vizreabszorpció következik be a distális tubulusokban

Hyponatraemia szívelégtelenségben Perctérfogat , szisztémás vérnyomás  A baroreceptorok alacsony perfúziós nyomást érzékelnek (carotis sinusban, aorta ívben, vese afferens arteriolában) „effectiv volumen hiány” „Hypovolaemiás hormonok” szekréciója  Eff. Vol. Hiány akkor is, ha a beteg oedemás Az ADH hatást igazolja az AQP2 csatornák aktivizálódása a kérgi gyűjtöcsrornában (állatkisérlet), ill. Avizelet AQP2 exkréció növekedése A szívelégtelenség miatt kórházba felvett betegek 21-27%-a hyponatraemiás Renin  Ang.II. ADH Norepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényező: Alacsony perctérfogat, magas Ang II.  fokozott szomjúság

Hyponatraemia cirrhosisban Splanchnikus vasodilatatio, szisztémás vascularis resistencia , MAP  Baroreceptor aktiváció - „effectiv volumen hiány” „Hypovolaemiás hormonok” szekréciója  Eff. Vol. Hiány akkor is, ha a beteg oedemás Az ADH hatást igazolja az AQP2 csatornák aktivizálódása a kérgi gyűjtöcsrornában (állatkisérlet), ill. Avizelet AQP2 exkréció növekedése A szívelégtelenség miatt kórházba felvett betegek 21-27%-a hyponatraemiás Renin  Ang.II. ADH Norepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényezők: -túl erélyes diuretikus terápia -túlságosan sok folyadék fogyasztása (sörivók)

A szabadvíz kiválasztás zavarának okai – a „hypovalaemiás hormonok” hatásai Ang.II Norepinephrin ADH  GFR Fokozott vízreabsz. Izozomoláris Na és vízreabsz. Csökken a distális nephronba jutó és exkretálható szabadvíz AQP-2 aktiválódás

Hyponatraemia szívelégtelenségben Tünetek: a chr. hyponatraemia tünetei Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a túlélés arányos a hyponatraemia mértékével Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség túlélését A vazokonstriktor hormonok hatásának ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású renalis prostaglandin szintézis – védi a renális perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciát NSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, növekszik az afterload – tovább csökken a perctérfogat HyperK Tünetei: járásbizonytalanság, idősekben elesések, a mentális funkciók romlása

Terápia ACEI/ARB Mérsékelt folyadékmegszorítás javul a perctérfogat ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi gyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpció csökken a szomjúság Mérsékelt folyadékmegszorítás Kacsdiureticum mérsékletes adagolása Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor antagonisták) Semmiképpsem sóbevitel!!

Hyponatraemia cirrhosisban Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes, nem kell kínozni a beteget (>120mmol/l) Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score) Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai, patofiziol. rendellenességeket Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly. egyensúlyt érjünk el „Gyengéd” diuretizálás, elsősorban kacsdiureticummal (perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak ascites<0,5 l/d) Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista) (Hyperton só: órákkal máj Tx előtt) 8esetleg hepatikus encpehalopathiában de itt is fontosabb a K pótlás Vaptanok fokozzák a szomjuságot. Conivaptan – V2 és V1a rec block. – csökkentheti a vérnyomást, fokozhatja a varixvérzés esélyé, esetleg ronthatja a vesefunjciót. A hypoNa-s cirrhotikus betegek mortalitása 3x- a a nem hypoNa betegekének.

Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben Saját esetünk: Anna néni 72 éves, KVE miatt gondozott eGFR 10 ml/min Hányinger, szédülés, rossz közérzet Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400 ml/die A következő kontrollon: Se nátrium 135 mmol/l vizelet ozmolalitás 284 mozm/kg Vizeletmennyiség 2800 ml/die

Mit jelent a vese maximális hígító képessége? Egészségesekben: A minimális vizelet ozmolalitás 50-80 mozm/kg Az átlagos szárazanyag kiválasztás 600-900 mozm/nap (300-450 mmol Na,K + az anionok, és 300-450 urea) Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül? Szárazanyag kiválasztás / hígító képesség / L 900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L 600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L 200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L Beer potomania („Tea and toast” hypoNa): alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris anyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitel

Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben A vizelet izostenuriás  300 mozm/kg A vese nem képes ennél jelentősebb mértékben hígítani (sem koncentrálni) Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm – max. 3 L folyadék bevitel nem okoz hyponatraemiát De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát okozhat Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása Ezekben az esetekben az ADH megfelelően szupprimált