Heveny veseelégtelenség DE OEC Gyermekklinika, Debrecen esetbemutatásokkal Dr. Szabó Tamás egyetemi adjunktus DE OEC Gyermekklinika, Debrecen

AKUT VESEELÉGTELENSÉG GYERMEKKORBAN Dr.Szabó Tamás Ph.D DE OEC Gyermekklinika Nephrológia

Gyermekkori akut veseelégtelenség - epidemiológia Intenzív osztályokon észlelt AVE okai (5 centrum adatai, EU és USA) HUS 21 % GN 12,6 % ATN 23,3 % Intrisic ok 8,5 % Urologiai ok 3,3 % Postoperatív 6,8 % Sepsis 6,2 % Prerenális 4,5 % Egyéb 13,8 % Sűrgősségi esetek kb. 50-60 %-a praerenális eredetű! Gyermekkori akut veseelégtelenség okai sepsis ATN GN HUS Flynn J. et al Pediatr Nephrol (2002) Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure

RIFLE (2004), Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)

Ischemia és/vagy toxikus ártalom Vasoconstrictorok Vasodilatátorok Angiotensin II Endothelin Thromboxan Adenosin Leukotrienek PAF PGI2 EDNO Vasoaktiv hormonok fiziológiás egyensúlya megbomlik Persistáló medulláris hypoxia – tubuláris károsodás

AKUT VESEELÉGTELENSÉG Prerenális Renális Postrenális Vasculáris eredet Glomerulo- nephritis Interstitiális nephritis Tubuláris necrosis Prerenalis: nincs strukturális elváltozás, a kiváltó ok megszünte után a vesefunkció rendeződik Postrenalis: vizelet elfolyás akadályozott Renális: specifikus intrarenális patológia Ischemia Toxinok Pigmentek

Praerenális és renális VE elkülönitése Hyalin cylinder >1020 >500 <20 <1 >40 >15 >1.5 Vizelet vizsgálat Fajsúly Uosm (mOsm/kg) Una (mEq/L) FE NA (%) Ucr / Pcr Uun / Pun Uosm/Posm Kóros ~1010 >300 >40 >2 <20 >10 <1.2 FE Na= Una/Pna x Pcr/Ucr x100

Vizelet vizsgálat jelentősége AVE-ben Kóros vizelet Crystalluria RBC, PU RBC casts Glomerulopathia Vasculitis, HUS Pyelonephritis Interstitiális nephritis ATIN ATN Myoglobinuria Hemoglobinuria WBC WBC casts Húgysav Gyógyszerek Toxinok Tumor lysis sy. Eosinophil sejtek Normál vizelet Praerenális ok Postrenális ok RTE sejtek Pigment casts

Praerenalis AVE okai Hypovolaemia Hypotensio Vérzés Sepsis, shock Gastrointestinális vesztés Hypoproteinaemia Égés Sóvesztő állapotok Osmotikus diuresis (DM) Diabetes insipidus Sepsis, shock DIC Pancreatitis, peritonitis Hypothermia Vérzés Cardialis insuff. Hepatorenalis sy. Prerenalis vagy funkcionális AVE a gyermekkori esetek kb. 60%-a!

AVE - Intrisic renalis okok Vasculáris eredet Acut tubularis necrosis HUS, TTP Vese arteria thrombosis Vesevéna thrombosis Corticalis necrosis (Asphyxia neonet.) Hypoxiás insultus, sepsis Gyógyszerek (cytostatikum, antifungális) Pigmentek, tumor lysis sy. Toxinok Glomeruláris betegségek Interstitialis nephritis APSGN SLE nephritis Henoch.Schonlein ANCA pos. GN Anti-GBM pos. GN RPGN Idiopathiás Gyógyszer indukált (antibiotikumok) Infectiók (PN) Atypusos kórokozók (mycoplasma fert.)

AVE Prerenális eredet ? Fiz.vizsg. + laborok Cristalloid-kolloid infusio JAVULÁS (20-40 ml/kg 2-4 óra alatt) Vizelet menny. (>1 ml/kg/óra) GFR Nincs javulás? Vizhajtó kezelés (Furosemid 1-5 mg/kg +/- ismételt infúzió) Renális eredet? (postrenális eredet kizárása!) Konzervativ kezelés Nincs javulás! Dialysis indikáció? VESEPÓTLÓ KEZELÉS

Akut veseelégtelenség újabb biomarkerei (renális „troponin”) Rövidítés Név Indikátor KIM-1 Kidney injury molecule-1 Proxymal ischaemic injury NGAL Neutrophil gelatinase –associated lipocalin Ischaemic/nephrotoxic injury IL-18 Interleukin-18 Ischaemic injury CYC Cystatin C Reduced GFR

Sepsis pathomechanizmusa Macrophag Gram neg. bakteriális sejtfal Endotoxin (LPS) TNF-α; IL-6; IL-1, NO, PAF, TXA2 Coagulatios kaszkád Complement kaszkád aktiválódása DIC Endothel károsodás Acut glomerularis és tubularis necrosis ARDS Bőrvérzések

Az AVE pathogenezise sepsisben Csökkenő RBF szisztémás vasodilatáció, septikus shock a keringő vérmennyiség redistributioja Renális vasoconstrictio vasoconstrictorok magas szintje (catecholaminok, angiotensin II, arginin vasopressin, endothelin, TNF-α) az endothelből felszabaduló NO mennyiség csökkenése (eNOS gátlás, endothel károsodás) Lokális károsodás az interstitium sejtes infiltrációja tubulus károsodás glomeruláris microthrombusok (DIC)

Cytokine és chemokine- mediált kórfolyamatok a vesefunkció romlás hátterében Regulation of Renal Sodium Transporters during Severe Inflammation Schmidt C et al. TNF-alpha, IL-1beta, or IFN-gamma és LPS hatásai (experimentális modell) Csökkenő vérnyomás-és GFR, növekvő FENa Vese Na-transzporterek csökkent expressziója és csökkent Na(+)/K(+)-ATPase aktivitás . Role of protein C in renal dysfunction after polymicrobial sepsis Gupta A et al. J Am Soc Nephrol. (2007) A protein-C rapid csökkenése sepsisben együtt jár a vesefunkció romlásával és a vese-pathológia progresszójával APC-vel kezelt szeptikus kísérleti állatoknál a vesefunkció javulását észlelték. A vesében csökkent chemokin expressziót, jelentősen csökkent iNOS és caspase-3 aktivációt észleltek.

Esetismertetés I. Anamnesis 6 hónapos csecsemő; korábban nagyobb betegsége nem volt Egy nappal felvételét megelőzően magas láz miatt a területileg illetékes kórházba utalta. Kórházi benntartózkodásának 15. órájában hirtelen állapotromlás, somnolentia, a bőrön purpurák, bevérzések, szeptikus tünetek jelentkeztek. Klinikánkra érkezésekor Waterhouse-Friedrichsen szindromának megfelelő kép

Kórlefolyás I 3. nap; ügyeletes orvos decursusa: Szeptikus, lázas. Instabil haemodinamikai paraméterek, keringéstámogatás és masszív vérkészítmény szupportáció ellenére alig tartható vérnyomások. Anasarca. Oliguria. Bőrvérzések. Kussmaul-légzés, vérgáz-elektrolit alapján acidózis. Gépre teszem. Máj 4 hu-jal, lép 2 hu-jal a bordaív alatt. Feszes, telt, nehezen betapintható has, renyhe bélhangok. Fájdalomingerre szemnyitással reagál, meningeálisan negatív. Ágy melletti paraméterek: PH: 7.15 PCO2: 33.7 Hgmm, pO2:71.8 Hgmm BE: -16.7 mmol/l RR: 80-90/40 Hgmm P: 162/min Vizeletürítés<0.5 ml/kg/h

Prognosztikai tényezők alakulása Férfi nem Hypotensio (MAP < 60 Hgmm) Vasoactiv szerek tartós igénye Sepsis Társuló májelégtelenség (SeBi>34 μmol/L) Légzési elégtelenség, lélegeztetési igény Sokszervi károsodás Hypoalbuminaemia (Se alb < 20 g/L) Metabolicus acidosis (pH < 7.35; Se bicarbonat < 20 mmol/L) Anaemia (hgb < 100 g/l) Thrombocytopenia (< 100 G/L) Coagulatios zavarok (PI < 65%) Oliguria, azotaemia (Se creat > 265 μmol/L) Anamnesisben nephrotoxicus szer Coma I/N N I 75/43 Hgmm; (MAP 59 Hgmm; támogatás mellett) Dopamin, Dobutamin Poz. haemokultúra, CRP:87 mg/L, PCT>500 μg/L) Volumen kontrollált GOT: 773 U/L, GPT 249 U/L, seBi: norm Vese, agy, tüdő, bőr Se alb: 20 g/l pH: 7.33; HCO3-: 16.4 mmol/l Hgb: 59g/L Thr: 9 G/L DIC; PI: 28.3 s, APTI: 97 s, D-d: 36 mg FEU/L Se creat: 255 μmol/L), Urea: 22.3 mmol/l Mortalitás > 90 %

Kórlefolyás II. Tenkhoff-katéter behelyezése Peritoneális dialízis elkezdése Gépi lélegeztetés Hematológiai szupportáció

Laborparaméterek Tenkhoff-katéter behelyezése; PD indul kezelési napok LDH izoenzim elektrophoresis (%)

Esetismertetés II. Tünetek 13 éves fiú - lázas septico-toxicus állapot Anamnézis – splenectomia 4 éves korban Elmaradt pneumococcus elleni védőoltás Sepsis gyors progressziója észlelhető (MOF) Korai kezelés a progressziót leállította Tünetek ARF, anuria ARDS, DIC akut has tudatzavar necroenzimek (CK, LDH, amiláz, lipáz, GOT, etc.) CVVHD Multifiltrate

A sepsis terápiája az AVE prevenciója Folyadékpótlás, az effektív intravasculáris volumen biztosítása Vazopresszorok (Noradrenalin, Vasopressin) Diuretikumok (CAVE: hypovolemia, oliguria) Antibiotikum, Immunglobulin, Szteroid, vesepótló kezelés Egyéb terápiás lehetőségek sepsis kezelésében Anti-TNF alfa terápia (cytokin „storm” mérséklése) Aktivált protein C (anticoaguláns, fibrinolitikus hatás) Elméleti terápiás lehetőségek: thrombocyta aktiváló faktor gátlás, iNOS gátlás, endothelin antagonisták, ANP, leukocyta adhesio gátlás, Növekedési faktorok

A gyulladásos mediátorok eltávolítása dialízissel A Procalcitonin szint változása korrelál az IL-1, IL-6 és TNF-α változásával (Oberhoffer M et al. Intensive Care Med. (2000), Fioretto JR et al. Cytokine (2008) A gyulladásos mediátorok egyes cytokinek (IL-6, TNF-α) hatékonyan eltávolíthatók az extracorporális kezelés során. A mediátorok eltávolítása jótékony hatású a gyulladás, sejtpusztulás és kóros hemodinamika szempontjából. A mediátorok döntően adszorpcióval, kisebb mértékben konvektív transzporttal távolíthatók el. Peritoneális dialízis, haemodialysis egyaránt alkalmazható de a kombinált plazmafiltráció és adszorpció (CPFA) a leghatékonyabb DeVreies (J Am Soc Nephrol 1999)

HUS szövettani képe Endothel károsodás PMN aktiváció (ROS, proteolyt.enzimek) Thr. aktiváció (TxA2, , Ser, PcI2,) Thr. Aggregació, Vasoconstrictio Haemolysis (microangiopath.) Artériás-glomerularis thrombosis Fibrinoid necrosis Tubularis necrosis

HUS, a gyermekkori AVE egyik leggyakoribb oka (Gasser 1955, Kerpel Frónius Ödön 1969) Haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, microangiopathia, acut uraemia, neurologiai tünetek, ritkán abdominális érintettség Etiológia: verotoxin – E. coli O157: H7 D+ HUS Shigella Neuraminidázt termelő baktériumok (Pneumococcus törzsek) Gyógyszerek (cyclosporin, chemotherapiás szerek) SLE, Tx, tumorok, complement regulációs zavarok (faktor H, faktor I, MCP (CD46), faktor B, C3, stb. ) ATÍPUSOS FORMA Terápia: Korai dialysis, plasmaferesis (D- HUS), supportiv kezelés (Steroid, anticoagulans, fibrinolyticus kezelés ??? E-vitamin, Prostacyclin inf.???)

AVE, Akut tubulointerstitialis nephritis Jellegzetes laborok proteinuria (< 1 g/l/nap) haematuria (microscopos) eosinophiluria leukocyturia (steril) isosthenuria glycosuria bicarbonaturia aminoaciduria phosphaturia Interstitium kereksejtes beszűrődése (eosinophil és neutrophil sejtek) Tubularis epithel változó mértékű károsodása Gyakran non-oligurias AVE Kórjelző anamnézis

Gyermekkori granulomatosus sarcoidosis primer veseérintettséggel (Esetismertetés I) Általános tünetek: gyengeség, hőemelkedés, fogyás (4 kg/hó) Non-oliguriás veseelégtelenség (se. Kreatinin 350-400 umol/l) Microcytaer anaemia (Hgb: 89 g/l), norm. Fvs szám (lymphocytosis) Tubularis működési zavar , PU (1 g/l), mikr. HA, steril leukocyturia Emelkedett We érték (90 mm/h), közel norm. gyulladásos paraméterek Infektológiai, autoimmun és komlement vizsgálatok negatívak Norm: mellkas Rtg, mellkasi CT UH: fokozott echodensitású vesék Ismeretlen eredetű veseelégtelenség miatt vesebiopsziát végeztünk

Ismeretlen eredetű ARF - vesebiopszia Jellegzetes sarcoidosisos elváltozás többmagvú óriássejtekkel, epitheloid sejttel keveredve (nagyobb nagyítás) Ezüstözéssel (rácsrost) készült Preparatum képe a sarcoidosisos elváltozásban: ezüstözhető rostozat nem található.

A környzetben argirophil rostozat, de a sarcoidosisos területben az óriássejtek, epitheloid sejtek között nincs ilyen ezüstözéssel pozitív rostozat. (nagy nagyítással)

Sarcoidosis prognózisa és kezelése gyermekkorban A gyermekkori granulomatosus vesesarcoidosis incidenciája ismeretlen. (1999-ig 19 közlemény írt le sarcoidosissal szövődött veseérintettséget gyermekkorban) Míg a felnőttkori sarcoidosis gyakran tünetszegény, a gyermekkori többnyire akut betegségként jelentkezik, többszervi érintettséggel. Az ajánlott kezelési modalitás a corticosteroid, a kezelésre adott kedvező terápiás válasz jó prognosztikai jel. A rosszul reagáló, vagy a tartós steroid kezelést nehezen toleráló betegeknél a chronicus vesebetegség kockázata jóval nagyobb. Az ESRD előfordulása a kezelés ellenére kb. 30-40 % körüli mind felnőtt mind gyermek populatioban. Teljes gyógyulás gyakoribb gyermekkorban. R. Coutant et al. Renal Granulomatous sarcoidosis in childhood: a report of 11 cases and a review of the literature. Eur. J Pediatr (1999) 158: 154-159.

Köszönöm a figyelmet!