Az élődonoros vesetranszplantáció aktuális kérdései Dr. Asztalos László osztályvezető egyetemi főorvos DEOEC Sebészeti Intézet Transzplantációs Központ, Debrecen

Az élődonoros vesetranszplantáció aktuális kérdései Asztalos László

Krónikus veseelégtelenség epidemiológiája Az Egyesült Államok felnőtt lakosságnak 11,5 %-a szenved krónikus vese betegségben 2006-ban 506.256 beteget részesítettek vesepótló kezelésben Ma már a világban több mint 1.5 millió beteg részesül vesepótló kezelésben.

Dialysisre szoruló idült veseelégtenségben szenvedő betegek USA * * UNOS adata 2009

Veseelégtelen beteg hosszú távú életkilátását befolyásoló tényezők: Dialysis vagy Transzplantáció Cadaver vagy Élődonoros transzplantáció ECD vagy Standart donáció Szöveti antigén egyezés Dializisben eltöltött idő A beteg életkora Klinikai állapota Kisérő betegségek

Az 5 éves túlélési valószínűségek (extrapolálás)

Élő és cadaver graft túlélése (USA) (UNOS 1998-2008)

Élő és Cadaver tx beteg túlélés UNOS (1998-2008)

Unadjusted graft survival in 56,587 recipients of cadaveric transplants by length of dialysis treatment before transplant. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: A Paired Donor Kidney Analysis1. Meier-Kriesche, Herwig-Ulf; Kaplan, Bruce Transplantation. 74(10):1377-1381, November 27, 2002. 2

Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538 Copyright ©2006 American Society of Nephrology

Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality for patients with diabetes as the primary cause of ESRD Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538 Copyright ©2006 American Society of Nephrology

Vesetranszplantáció USA-ban* * UNOS adata

Vesetranszplantációk,várólistán lévők és dializáltak megoszlása Magyarországon(1995-2008)

HALOTT SZERVDONOROK SZÁMA EURÓPÁBAN

Halott szervdonorok száma hazánkban

Élődonoros transzplantáció Magyarországon (1973-2009)

Élő donorok megoszlása (pmp) Európában 2008

Hogyan növeljük a human donorok számát? Lehetőségek: Cadaver donorok – standard donorok – ECD (?) marginalis – NHBD Élő donorok genetikai rokon érzelmi rokon nem rokon

Miért alacsony az élődonációk száma Magyarországon A betegek környezete nem ismeri az élődonáció lehetőségét Tájékoztatás hiánya Legtöbbször csak a beteget tájékoztatják és a környezetet nem. A transzplantációs Várólista Bizottság csak a beteggel találkozik, bizottsági megbeszélésen kisérő ritkán van jelen Hozzátartozók kisérő betegségeik kizárják a szervdonációból

Kik lehetnek élődonorok egészséges norm. anatomiai szituációval, 70 ml/min feletti clearence- el rendelkező vérszerinti vagy „érzelmi rokon” donor, ABO compatibilitas keresztpróba negatív anyagi ellenszolgáltatás nélkül adja szervét

Surgical techniques for living kidney donation Open donor nephrectomy technique - Classical lumbotomy - Muscle-sparing mini-incision donor nephrectomy Laparoscopic transperitoneal technique (*) - Laparoscopic donor nephrectomy - Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy Endoscopic retroperitoneal technique (*) - Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy - Hand-assisted Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy * These techniques can also be performed with robotic assistance.

Laparoscopos donor nephrectomia Trokárok helyzete Donor fektetése Team elhelyezkedése Portolás

Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy - safety Trokárok behelyezése Potenciális vérzés kontrollja Rövidebb műtéti idő (kb. 1 óra) – kevesebb költség Vese torziójának megelőzése Erek-, ureter ellátása Vese eltávolítása Rövidebb meleg ischaemia

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation (1997 and 2006 megjelent közlemény alapján) 6594 beteget vizsgált laparoscopos nephrectomia (LDN) 3751 (57%) Kéz asszisztált (HDN) 743 (19%) nyilt mütéttel végzett (ODN) 2843 (43%) (NanidisT.G. et. al) A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation Műtéti és meleg ischaemias idő, vérvesztés, donor szövődményeit, kórházi bennfekvés, munkába állás , graft funkciót Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation LDN ODN Mütéti idő 79,9min Meleg ischaemias idő rövidebb Vérvesztés: 74 ml Conversio 1,8% Postop fájdalom 1,1% 6,7% Korházi bentfekvés hosszabb Munkába állás később DGF 5,4% 3,6% Postoperativ sérv 0,10% 4,2% Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopia előnyei: A hasüreg jobb áttekinthetősége ↓ vérveszteség ↓ posztoperatív fájdalom Posztoperatív analgesia igénye ↓ ↓ ápolási idő ↓ táppénzes napok száma Szebb kozmetikai eredmény Laparoscopia hátrányai: Vesefunkció (pneumoperitoneum) Vérzés kontrollálása/ellátása ↑ Meleg ischaemia ↑ Műtéti idő „Learning curve” Költségek (műszerek) Rövidebb erek Jobb/bal vese „rejtett” szövődmények

Élődonoros tx számának növelése: ABO incompatibilis élődonoros Transzplantáció ABO ellenes antitestek eltávolítás domino paired donation

ABO incompatiblis élődnoros Tx Pretransplant immunosuppressive protocol: mycophenolate mofetil tx előtt 4 héttel, Tacrolimus ( tx előtt 10 nappal), Predonisolone (tx előtt 10 nappal), Splenectomy (Tx előtt 14 nappal), double filtration plasmapheresis (DFPP),(6,4,2,nappal tx előtt) plasma exchange (PE). (1 nappal tx előtt) Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91

ABO incompatiblis élődnoros Tx Anti-A és-B antitestek változásai Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91

Betegek és a graft túlélés ABO incompatibilis vesetranszplantáció ( n = 21). Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91.

Bécsi Immunoszuppresszív protocol CMV pneumocystis profilaxis Tacrolimus 0,15 mg/day Cellcept 2g/day Prednisolon 25mg/day 325mg/m2 CD 20 antibody rituxmab(Mabthera) TX IVIG 0.5g/tskg 40mg dexamethasone -4 hét -2hét -6 nap -1nap antigen-specific IA sepharose matrix (Glycosorb®) plasmapheresis Cél:ABT≤1:8 Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation. Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.

Effect of IA and transplantation on serological results Patient No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 pre-Tx IA sessions 8 5 5 5 post-Tx IA sessions 0 0 0 0 Blood group antibody titers IgG IgM IgG IgM IgG IgM gG IgM Before rituximab 1:512 1:64 1:2 1:1 1:8 1:4 1:16 1:2 Before first IA 1:256 1:32 1:2 1:1 1:8 1:8 1:16 1:4 Before surgery 1:8 1:1 1:1 neg neg neg neg neg After transplantation 1 week 1:2 neg neg neg neg neg neg neg 2 months 1:1 neg neg neg neg neg neg neg Last follow-up 1:2 neg neg neg neg neg neg neg IA immunoadsorption; Tx transplantation. Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation. Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.

Dominó párosított veseátültetés három modell: donor-központú, recipiens-központú, vagy Socio-centric elosztása

Élődonoros vesék kiterjesztett felhasználásáról Current one-to-one model. Conventional paired donation between two incompatible donor-recipient pairs. Proposed model of domino paired donation Montgomery R.and al. The Lancet 368.( 29), 2006 419-421