Safety Management System Budapest-Ferihegy Repülőtéren Mottó: „When a man does not know what harbour he is making for, no wind is the right wind.” (Seneca) Mudra István repülésbiztonsági vezető Közlekedésbiztonsági szakmai nap Siófok, 2008. április 8. BUDAPEST Airport www.bud.hu

A Wright-testvérek első motoros repülése, 1903. december 7. A repülés régen. . . A Wright-testvérek első motoros repülése, 1903. december 7.

…és ma. (Bonyolult rendszer, végtelen sok kockázattal...)

Mi a Repülésbiztonsági Menedzsment Rendszer (SMS). Két pillér Mi a Repülésbiztonsági Menedzsment Rendszer (SMS)...? Két pillér .... és sok építő elem Humán tényező képzése Kommuni-kációs Terv JUST kultúra Kockázat-elemzés Megelőzési terv Fenyegetés azonosítása Kivizsgáló- képesség Repülés-biztonsági felelősség (menedzs’t rendszer) Repülésbiztonsági kultúra (emberhez kötődő) Esemény jelentés (visszjel-zéssel együtt) Kockázat-menedzsment (rendszer-orientált) Repülésbiztonság-menedzsment Repülésbiztonsági politika

Mi is szokott történni egy szervezetnél? Management döntések Szervezeti folyamatok Vállalati kultúra Stb. … Szervezet Hibát teremtő feltételek Eltérések-hez vezető körülmények Munkahely Hibák Kihagyás Eltérések Személyek Védelem Rejtett meghibásodási útvonal

Az ún. Reason-modell („Swiss-cheese”) Veszély- forrás Aktív hibákból keletekező „lyukak” Veszteségek Egyéb más, rejtett hibákból keletekező „lyukak” A védelem, a korlátozó, biztosító elemek egymást követő rétegei („sajtszeletek”)

Egy valóságos esemény leképezése… Operatív kezelési hiányosságok GAT: fogadási eljáráshiba (pilóta elérhető-ségének, spec. típus-tárolási szabályok ismeretének hiánya) APRON: utasítás végrehajtási hiányok Viharjelzési hiányosságok Címlisták, eljárás, 5700 kg alatti kategóriában Információ nyugtázása 1. 2. Állóhely-gazdálkodás „szélvédett” (???) állóhely „111. sz. áh.” – nem kijelölt/felfestett 3. Veszély Veszteség 4. Emma

Az „eredmény...” Ilyen volt… Ilyen lett… Dundee, 2007. október 27. Budapest, 2008. március 1.

„Nem tudjuk, hogy mit nem tudunk!” „We don’t know what we don’t know!” Az események száma: A lényeg láthatatlan a szemnek... 30 - 100 100 - 1000 1000 - 4000 1 - 5 Katasztrófák Súlyos balesetek Balesetek Rejtett körülmények

Mit is tegyünk...?

Repülésbiztonság Átfogó, társasági szintű repülésbizton-sági szemlélet Hatékony, a repülés-biztonságot magában foglaló szervezeti felépítés Stabil rendszer, amely biztosítja a repülésbiztonság megvalósulását.

a Budapest Airport ZRt-nél SMS rendszer a Budapest Airport ZRt-nél BUDAPEST Airport Tervezet! www.bud.hu

Nemzetközi és hazai követelmények 1995: XCVII. „Légügyi” törvény 141/1995 (XI.30) Kormányrendelet 2007: XLVI. Tv. az Annex-ek kihirdetéséről 123/2005 (XII.29) GKM mód. rendelet Nemzetközi követelmények ICAO Annex 14 (Doc 9859 - SMS, Doc 9774 - Repülőtér eng.) 94/56/EC (Baleset/rep esm. kivizsgálás) 2003/42/EC (Jelentési kötelezettség) 2096/2005/EC (Kockázat-kezelés) Budapest Airport SMS (SMS Kézikönyv, technológia) Biztonságos és hatékony munkavégzés a Ferihegyi Repülőtéren.

A Budapest Airport SMS Kézikönyv részei Szervezeti működés - A vezetők felelőssége (személyes felelősségek) - Irányelvek Politika - repülésbiztonsági elkötelezettség - A biztonságirányítás (SMS) alapelvei Vállalatvezetés felelőssége

A Budapest Airport SMS Kézikönyv részei (2) Kockázat- és veszélykezelés

A Budapest Airport SMS Kézikönyv részei (3) Jelentési rendszer - repülőesemény jelentés a Ferihegyi Repülőtéren - A repülésbiztonsági jelentések kezelése - Technológiai leírás (Safety Handbook) Repülőesemény kivizsgálása Oktatás és képzés - oktatási programok - a vezetők repülésbiztonsági képzése - az üzemeltetésben dolgozók képzése Auditálás - repülésbiztonsági auditok végrehajtása - az auditon feltárt rendellenességek, és az azokra hozott intézkedések nyomonkövetése

A Budapest Airport SMS Kézikönyv részei (4) Dokumentáció és adatkezelés - eljárások - formanyomtatványok Az SMS rendszer értékelése - a rendszer jobbítása, fejlesztése - kommunikáció és konzultáció - javító intézkedések Repülésbiztonsági mérési programok - FOD - előterek, futópályák, gurulóutak ellenőrzése - jármű működés a repülőtéren (A-SMGCS) - eljárás a RWY incursion (aktív futópálya megsértés) - biztonságos repülőtéri munkavégzés (építkezések, felújítások, karbantartások)

Statisztikák (1) (teljes légiforgalom - ATM - 2000-2008. III. 31. ) Megjegyzés: a 2008. évi adat a március 31-ei záróértéket mutatja.

Statisztikák (2) (forgalom-jelleg szerinti megoszlás)

Statisztikák (3) (fő csoportok szerint)

Statisztikák (4) (a 313 rendellenesség negyedéves megoszlása)

Figyeljünk oda... Az örök menedzsment dilemma... Services Safety Források Irányítási szintek

A Repülésbiztonsági Irányítási Rendszer (Az Állam és a Szolgáltatók rendszerintegrációja - SMS?) Védelem (Safety) Szolgáltatások (Services) Az Állam repülésbiztonsági programja CÉL: A „köz” (az utazóközönség) repülésbiztonsága Elfogadás Felügyelet Felügyelet (oversight) A Szervezet Repülésbiztonsági Irányítási Rendszere(SMS) CÉL: A repülésbiztonsági kockázatok irányítása és kezelése, ellenőrzése A Szervezet termelési folyamatai CÉL: A kereskedelmi célok és az ügyfelek megelégedettségé-nek elérése Kockázat-kezelés Repülésbiztonsági biztosítékok, garanciák

Következtetések FIGYELEM!!! A repülés magas kockázattal és veszélyekkel járó „vállalkozás”, ezért a repülésbiztonság szerepe elsőrendű. Azonosítani kell a veszélyeket és kockázatokat, továbbá be kell építeni különböző védelmi technikákat. A kockázatok kezelésével minimálisra csökkent(het)jük a repülőesemények számát. AZ SMS-t folyamatosan fejleszteni kell. FIGYELEM!!!

Összefoglalás Az SMS bevezetésével a következőket kívánjuk elérni: Csökkenteni a kockázatokat... Csökkenteni a repülőesemények bekövetkeztének gyakoriságát... Bevezetni a repülésbiztonsági kultúrát a társaságnál... A repülésbiztonsági kultúrát nem lehet „előírni”, arra nem lehet „kijelölni” egy szervezetet, az „kifejlődik”! Fejleszteni az együttműködést a KBSZ-szel, a kapcsolatot a hatósággal (NKH LI) és tudatosabbá tenni a BA Zrt. munkavállalóit... Megfelelni a közelgő európai uniós szabályozásnak...

Összefoglalás (2) "Amikor olyan messzire mentél, hogy képtelen lennél még egy lépést megtenni, csak fele olyan messzire jutottál, mint amennyire képes vagy!„ (Grönlandi közmondás)

Köszönöm a figyelmet! Kérdések? Mudra István repülésbiztonsági vezető (30) 411-4593