Légúti hurut, tüdőgyulladás, influenza ellátása Dr. György Fekete www.gyer2.sote.hu

Jelentőségük 1 éves kor alatti csecsemők: a halál okainak 50%-a A 15 éves kor alatti kórházi felvételek 20%-a A gyermekek 7%-ában: az alsó légútak chronicus megbetegedései

Felsőlégúti bakteriális és virális fertőzések Orr, garat, gége, nagy légútak: infekciók okozta gyulladásos kórképek A nyálkahártya gyulladásos beszűrődése, ödémája, fokozott váladéktermelése, a csillók károsodása Kórképek: Akut és krónikus nasopharyngitis Akut és krónikus pharyngitis, tonsillitis, tonsillopharyngitis Akut és krónikus rhinosinusitis maxillaris/frontalis, ethmoiditis Akut és krónikus otitis media

Felsőlégúti gyulladásos kórképek Akut laryngitis Akut epiglottitis Akut tracheobronchitis, krónikus bronchitis

Tünetek Láz Köhögés Dyspnoe, tachypnoe Behúzódások (jugularis, intercostalis, epigastrialis) Mellkasi fájdalom Kopogtatási és hallgatási eltérések

A légzőszervi betegségek diagnosztikája Anamnézis (családi, egyéni) Megtekintés (mellkas alakja, kitérései, légzés típusa,orrszárnyi légzés, arcszín, hypoxiás jelek) Tapintás, kopogtatás, hallgatózás („fújjál nagyot”, „fújd el az ujjamat”) Légzésszám(1 éves kor alatt: 25-35/min, alvás közben is kell mérni)

Képalkotó eljárások Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, We, CRP, procalcitonin, vérgáz analízis, pulzoximetria, pleuralis folyadék vizsgálata, szerológiai vizsgálatok, agglutinációs gyorsteszt Streptococcus kimutatására) Légzésfunkciós vizsgálatok Laringoszkópia, bronchoszkópia

Kórokozó vírusok Rhinovírusok Respiratory syncytial virus (RSV) Parainfluenzavírusok Influenzavírusok Coxsackie A és B Adenovírusok Humán metapneumovírus (HMPV) (paramyxovírus) www.far3.static.flickr.com

Elsődleges bakteriális kórokozók Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae Másodlagos bakteriális kórokozók H. influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus

Akut laryngo-tracheobronchitis 1-5 éves gyermekek Vírusfertőzés Magas láz, éjszakai stridor, ugató, száraz köhögés, mellkasi fájdalom, belégzésben jugularis behúzódás, étvágytalanság (laryngitis subglottica acuta) Gyulladás a hangszalagok magasságában (laryngitis acuta): rekedtség, aphonia

Th: nyugodt környezet biztosítása,hideg párásítás fiz Th: nyugodt környezet biztosítása,hideg párásítás fiz. sóoldattal, tüneti, súlyos esetben kórházi kezelés! Bő folyadékbevitel Epinephrin (micronephrin) 1:8 arányú hígitásával 2-3 óránként aerosolos kezelés Pulmicort (budenosid) oldat porlasztása súlyos esetben. Kortikoszteroid: dexamethason 0,6 mg/ttkg/ dózis iv. Kb.6- 10 nap alatt gyógyul

Akut epiglottitis Súlyos!! Sürgős kórházi , intenzív osztályos ellátás – rohammentő szállítás fontos!! 2-5 éves gyermekek Epiglottis, aryporcok, hypopharynx gennyes gyulladása A gégebemenetet szűkíti, néhány óra alatt elzárhatja Haemophilus influenzae B típusa (95%) (védőoltás) Sta. aureus, A csop. Streptococcus, Str. pneumoniae

Hirtelen magas láz ( >39º C), igen rossz általános állapot Torokfájás, a nyelés képtelensége , nyálfolyás, elmosott hang, ugató köhögés, gyorsan progrediáló belégzési nehezítettség, dyspnoe, cyanosis, inspiratoricus stridor és behúzódások Sápadt arc, riadt tekintet Ülő helyzetben támasztja meg magát a gyermek (orthopnoe)

Akut epiglottitis Toroknézés, bármilyen beavatkozás kizárólag intenzív osztályon! A szülő maradjon a gyermekkel! Dg.: Direkt laringoszkópia

Th: azonnali endotrachealis intubálás, szabadon áramoltatott O2, ceftriaxone vagy cefotaxim iv. 7-10 napig Epinephrin inhalálás (1:1000 hígításból 0,01 ml/ttkg/pro dosi ) Keringés támogatás

Akut tracheobronchitis Száraz, majd produktív köhögés Jó ált. állapot, nem magas láz Szörtyzörejek a tüdők felett

Bronchitis acuta Főleg télen, vírus eredetű Köhögés: kezdetben száraz, majd produktív Hányás A tüdők felett szörtyzörejek Fiatal csecsemőkben Chlamydia/Ureaplasma is okozhatja: conjunctivitis, blepharitis társul

Bronchitis obstructiva Csecsemő-és kisdedkori betegség Tachypnoe, megnyúlt kilégzés,dobos kopogtatási hang, sípoló-búgó légzési hang,mélyen álló rekesz, köhögés Mellkas rtg.: fokozott légtartalmú tüdők, tág bordaközök Th.: váladék leszívása, Aminophyllin (15 mg/ttkg/nap), párásított O2, folyadékpótlás Cave: antihisztaminok!

Érgyűrűk (vascular rings) Kettős aortaív, jobb oldali aortaív-eredés, ductus arteriosus köteg gyűrűje: nyomják a tracheát /oesophagust Dg: barium nyeletéses rtg. vizsgálat: az oesophagus benyomata látható Th: sebészi

Krónikus bronchitis gyermekkorban Nem infectiós okok: asthma, sinusitis, cystás fibrosis, a légútak veleszületett fejlődési rendellenességei, idegen test aspiratio („beszippantás”) Aspirare=(ad-spirare) rálehel, áhítozik, vágyakozik, törekszik

Bronchiolitis acuta Csecsemőkori (< 1 év) alsó légúti vírus betegség (RSV) Enyhe légúti tünetek, néhány nap után súlyos állapot Sápadt bőr, láz Köhögés Tachypnoe, dyspnoe, crepitatio Intercostalis, jugularis behúzódás Tachycardia Akut keringési elégtelenség - nagyobb máj

Acut bronchiolitis 449 csecsemő, fiúk: 298 (66%) 163 (36%) csecsemőt felvettek a kórházba Kórházi felvétel szükséges 3 vagy magasabb pont esetén: A tünetek kezdete <5 napja 1 > 5 napja 0 Légzésszám > 50/ min 1 < 50/ min 0 Pulzus > 155/ min 1 < 155/ min 0 Oxigén saturatio <97% 1 > 97% 0 Életkor < 18 hét 1 > 18 hét 0 Összesen 5 Marlais A. és mtsai, Arch Dis Child 2011, 96: 648- 652

Felső légúti fertőzések kezelése Vírus okozta fertőzések: tüneti (láz csillapítása, bő folyadékbevitel, orrszívás, inhalálás) Bakterium okozta ferőzések: Str. pyogenes- penicillin 10 napig. Penicillin érzékenységben: makrolidok Egyéb bakteriális fertőzések: amoxicillin, amoxicillin+ klavulánsav, cephalosporinok

A pneumoniák osztályozása Kórokozó szerint: vírusos, bakteriális, gomba okozta, egyéb Kórlefolyás szerint: akut: enyhe, középsúlyos, súlyos krónikus Az infiltratum jellege szerint: lobaris, bronchopulmonalis, intersticialis A klinikai kép alapján: típusos, atípusos A megbetegedés helye szerint: területen szerzett (community acquired pneumonia, CAP), kórházban szerzett, nosocomialis (hospital acquired pneumonia,HAP)

Baktériumok által okozott pneumoniák Az összes pneumonia 10 – 30%-a Kockázati tényezők: előzetes vírus infectio, aspiratio, tracheo-oesophagealis fistula, szájpad hasadék, CF, primer cilium defektus, immunhiányos állapotok, congestiv szívbetegség, splenectomia, súlyos neuromuscularis kórkép Tünetek: Láz, rossz ált. állapot, köhögés, dyspnoe, tachypnoe, orrszárnyi légzés, cyanosis, fejfájás, meningismus, étvágytalanság, hasi fájdalom, otitis media Újszülöttekben sepsis klinikai tüneteivel jelentkezhet! Fizikális vizsgálat: hörgi légzés, crepitatio, gyengült légzés, tompulat

Laboratóriumi leletek: Emelkedett fvs, We, CRP, procalcitonin, balra tolt vérkép Mellkas rtg. Életkorra jellemző kórokozók, haemocultura Szövődmények: empyema, sepsis, tüdőtályog, bronchiectasia

A pneumonia kórokozói az életkor szerint 0-2 nap: B csoportú Streptococcus, vírusok, gombák 1-14 nap: E. Coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, B csoportú Streptococcus 14 nap- 2 hónap: Sta. aureus, Str. pneumoniae, H. infl., Enterobacteriaceae, Sta. epidermidis, vírusok, gombák

Theodor Escherich, gyermekgyógyász professzor Grazban és Münchenben (1857- 1911)

Jellemző röntgen tünetek S. pneumoniae: lobaris infiltratum Klebsiella: lobaris infiltratum + tályog képződés Mycoplasma: hilus közeli infiltratum, gócos vagy interstitialis infiltratum Staphylococcus aureus: sokgócú kezdet, súlyos, kétoldali infiltratio pneumatokele-, tályogképződés, pleuritis, empyema

5 éves korig a viralis pneumoniák leggyakoribb okai RSV Parainfluenzavírus

Atípusos bakteriális pneumoniák 5 éves kor felett az összes pneumoniás megbetegedés kb. 40%-a Mycoplasma pneumoniae vagy Chlamydia pneumoniae eredetű Kezelés:Erythromycin, clarythromycin Újszülöttkorban a Chlamydia trachomatis viszonylag gyakori kórokozó Legionella pneumophila főleg immunsuppressio, szervtranszplantáció kapcsán okoz pneumoniát. 4 éves kor felett ritkán ezek hiányában is kialakulhat. Kezelés: cefotaxim- clarythromycin együttesen

Hirtelen, előzmény nélkül, tartósan köhögő csecsemő, kisded Elsősorban idegentest/ anyag aspiratio lehetőségére kell gondolni!! Holzknecht - jel

A bakteriális pneumoniák kezelése Pneumococcus: amoxicillin magas dózisban, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim (egyre több penicillin rezisztens törzs!), vancomycin Streptococcus: penicillin, második generációs cefalosporinok H. influenzae: amoxicillin+klavulánsav, cefuroxim, ceftibuten, ceftriaxon Klebsiella: gentamycin, netilmycin, cefotaxim, ceftriaxon Staphylococcus: oxacillin, cefuroxim, cefotaxim, amoxicillin+ klavulánsav Súlyos septicus állapotokban: carbapenemek (imipenem, meropenem)

Gomba okozta pneumoniák Ép immunitású gyermekekben nem fordul elő területen Immunsupprimált gyermekekben (malignus haematológiai, onkológiai, autoimmun betegségek kezelése), primaer immun deficienciákban súlyos kórkép Candida albicans, invazív pulmonalis Aspergillus fertőzés Kezelés: amphotericin B, fluconazol, ketoconazol, voriconazol

Pleuropneumonia Mellkasi tompulat, gyengült légzés Gennyes váladék: tartós mellkasi szívás Pneumothorax, pyopneumothorax kialakulásával járhat

Influenzavírus infekciók Influentia = befolyás, hatás,a csillagállás vélt befolyása a földi eseményekre. Az 1743. évi nagy itáliai náthalázjárványt a szerencsétlen csillagállásnak tulajdonították. Gyermek-és időskorban súlyos fertőzés, magas morbiditás és mortalitás Orthomyxovírusok csoportja 3 szerotípus: A, B, C – meghatározó felszíni fehérjék: haemagglutinin, neuraminidáz H1N1, H3N2 típusok, B- törzsek

Influenza „Spanyolnátha” járvány 1918/1919: 20 millió halott Másodlagos baktérium fertőzések Lappangási idő:1-5 nap Súlyos tünetek: hirtelen kezdet, magas láz, fejfájás, köhögés, orrváladékozás, torokfájás, végtag- és izomfájdalmak, elesett állapot Bronchitis, laryngotracheitis, pneumonia Kisgyermekekben spasticus croup, hányás, hasmenés, keringési elégtelenség

Influenza Szövődmények: Bakteriális pneumonia Halálos végű a vérzéses pneumonia x Myositis Encephalitis, Reye syndroma, Guillain- Barré snydroma X www.Humpath.com

Reye syndroma Acut encephalopathia Fulmináns májelégtelenség Felső légúti hurut, exanthemák, subfebrilitas Csillapíthatatlan hányás, zavartság,félrebeszélés, dühkitörések,aluszékonyság Coma,hypoventilatio, görcsök Zsírmáj, agyoedema GOT, GPT, LDH, ammónia emelkedett, hypoglikémia Kóros EEG Leírója: R. Douglas Reye, ausztrál pathológus, 1963

Influenza Diagnózis: Első 3 napban: garatöblítő folyadékból és orrváladékból a vírus kimutatható (real-time PCR) Típus / subtípus specifikus antitestek kimutatása Kezelés: Láz-, köhögés csillapítása, bő folyadékbevitel, ágynyugalom. Tamiflu (oseltamivir foszfát) 1 éves kor felett, minél hamarabb kell kezdeni az adagolást. Nem helyettesíti az oltást! Mellékhatások: hallucinációk, viselkedés zavarok

Influenza elleni védőoltások Alumínium – klorid - hexahidráthoz adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó oltóanyag Fluval (Omninvest) Elölt, hasított (split) vakcinák Fluarix (GSK), Vaxigrip (Aventis Pasteur), Begrivac (Chiron Behring) Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina) tartalmazó oltóanyag Influvac S (Solvay) Egyéb vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad

Influenza elleni védőoltások A H1N1 pandémiás influenza ellen folyamatosan adható a Fluval P oltóanyag : 12 hónaposnál idősebb, súlyos betegség kockázatának kitett személyeknek Oktatási, nevelési intézmények dolgozóinak A 12 hónapos, vagy annál fiatalabb csecsemőkkel egy háztartásban élőknek 60 éven felülieknek

Influenza elleni oltás javaslata 6-35 hónap: 0,25 ml, 2 adag 1 hónapos időközzel, először oltott gyermeknek 3-8 év: 0,5 ml , 1 adag im. vagy sc. adagolás A várandós anya oltása védi a 6 hónapos kor alatti csecsemőt is

Medicina Ideje lenne, hogy végre a betegek is megírják. Olyan új gyógytanra gondolok, melyet az ellenpárt írt, szerkeszt, bizonyít. Mert ők is tudják, a betegek. …Mi is tudjuk, legalább olyan közvetlen tapasztalásból, mint a tudor, s előadásunk éppen olyan hiteles és szakszerű. …Nagyon tanulságos lesz. A betegség is tanul belőle. Márai Sándor: Ég és föld