Pszichiátriai betegségek idős korban Dr. Vörös Krisztián Családorvosi Tanszék Semmelweis Egyetem Budapest

Változások idős korban Mentális változások: figyelem vigilitása megmarad, szelektív figyelem romlik felszínes kommunikáció általában nem érintett, beszéd folyamatossága akadozhat intellektuális teljesítmény csökken, illetve lassul rövidtávú memória romlik, de a hosszú távú megmarad komplex KIR-i funkciók romlanak alvás ideje, REM csökken autonóm IR labilisabbá válik érzékszervek funkciója romlik

Változások idős korban II. Pszichológiai: nemzedékváltás, családi szerepek átrendeződése autonómia csökkenése (szomatikus és financiális értelemben is) öregedés jeleinek megélés, félelem a haláltól ismerősök, családtagok halálának feldolgozása hasznosság érzésének csökkenése izoláció hatásai dogmatikussá váló gondolkodás, dinamizmus csökkenése

Változások idős korban III. Gyógyszeres kezelésben lassabb felszívódás/elimináció mellékhatásokkal szembeni érzékenység túlzott terápiás hatás megjelenése polypragmasia rosszabb compliance kontrolálandó gyógyszerszedés

Pszichiátriai betegségek megelőzése munka, (új) elfoglaltság fenntartása szerep a család életében hasznosság (barkácsolás, nagyszülő szerep) megszokott környezet, kialakított aktivitás testmozgás szomatikus betegségek megelőzése polypragmasia megelőzése érzékszervek működésének vizsgálata korai felismerés, fokozott figyelem (sok diagnózis késik, betegek is maszkíroznak)

Szorongásos zavarok sajátosságai Szorongás gyakran jelentkezik dementiában, depresszióban, delíriumban Generalizált szorongás: 5%, nőkben gyakoribb félelmek egy része reális lehet Terápia Inkább csak enyhíti a tüneteket Kis dózis (pl.: 3x0,125 mg alprazolam, 2x5 mg buspiron) Mellékhatások! – Szedáció, confusio, depresszió Pszichoterápia hasznos lehet

Somatoform zavarok / Somatisatio Nem differenciált somatoform zavar 3-5%, nőkben gyakoribb Hypochondriasis érzékszevi károsodás izoláció Somatisatio idősekben gyakori lelki tünetekről nehezebben beszélnek, idősek érzelmeiket nehezebben öntik szavakba disguisers, deniers, don’t knows 6 hónapnál tovább tart somatisatios zavar, hipochondriasis

Somatoform zavarok / Somatisatio II. Kezelés Cél az élhető élet a betegnek, megkímélése értelmetlen diagnosztikus és terápiás beavatkozásoktól Egészségügy felesleges terhelésének csökkenetése Rendszeresen megvizsgálni Időhatárt szabni az interjúnak, csak tervezett időben fogadni Más orvosait nem szidni Beteget elfogadva, panaszait komolyan véve lelki okokat is felhozni, összekapcsolni Tüneti szerek

Pszichotikus zavarok Dementálódó és depresszív betegekben gyakori Gyógyszerek, szomatikus betegségek, posztoperatív állapotok Kontrolvesztés, érzékszervi károsodás, izoláció valószínűsíti Paranoid rekaciók Gyermekek elhagyják Meglopatásos téveszmék Idegenek járkálása (kintről befelé, egyre fenyegetőbb tartalom)

Pszichotikus zavarok – kezelés Orvossal szemben kevésbé gyanakvóak Odafigyelve meghallgatni, félelmeit elmondhassa Megértést mutatni gondolatai iránt, elfogadást nem Gyógyszeresen elsősorban atípusos antipszichotikumok legkisebb szükséges adagban, legrövidebb ideig (mellékhatások!)

Delirium Akut fluktuáló tudatzavar, változó éberséggel, figyelem vigilitás csökkenésével. Gyakran kíséri desorientáció, hallucináció, téveszmék, tremor, alvási ritmus felborulása. Dementiánál gyorsabban alakul ki a kognitív deficit, figyelem gyorsan csökken, általában reverzibilis. Depresszióval (hypoaktív forma) és anxietassal is összetéveszthető (hyperaktív forma)

Delírium okai Okok: Mindig keressük okát!!! Drug (sedatohypnoticumok, antidepressznsok, anticholinerg szerek, opiátok, alkohol) Elektrolit zavar, kiszáradás Lack of drug Infekció Redukált sensorium Intrakraniális betegségek Uroinfekciók, elzáródás Myocardium betegségei

Időskori depresszív szindrómák Magyarországon élettartam prevalencia 15,1% 65 év felett 1-4% a depresszió (teljes lakosságban 3-5%) Depresszív szindrómák már 15% körül, alapellátásban 20%, kórházakban, otthonokban 30%-ot is meghaladhatja Idősek elsősorban a családorvost keresik fel Az esetek jelentős részét nem ismerik fel A betegek rossznak érzik egészségüket, gyakran fordulnak ügyeleti ellátáshoz, orvoshoz Sokuk alkoholista lesz (3-4x), magasabb mortalitás

Időskori depresszív szindrómák rizikófaktorai női nem egyedül élők (özvegyek) társadalmi izoláció szegények gyász családtag gondozása betegség (saját ill. hitves) korábbi depresszió

Időskori depresszív szindrómák felismerése Idősek nehezebben foglalják szavakba („nem érzem jól magas” stb.) – Érezte magát szomorúnak, levertnek? Csökkent az érdeklődése, gyakran kedvetlen az utóbbi időben? (96% súlyos depresszió) Sok szomatikus panasz (65 év felett 60%) Alvás, étkezés, fogyás, gyengeség tünetei kevésbé értékelhetőek Anhedonia, pszichomotorium változása, bűntudat, diurnális ritmus, apátia, humor eltűnése, feledékenység Geriátriai Depresszió Skála

Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai Depresszív tünetek veszteség után Azonosítható ok (életvitel, haláleset) 1-2 hét (vagy az ok eliminálása) után a tünetek spontán is oldódnak Gyakori tünet a sírás, bűntudat, pesszimizmus, kimerültség, feledékenység Meghallgatás, helyzet letisztázása, megnyugtatás (nem hibás, nem „bolond”) Rövid anxiolyticus kezelés szóba jön

Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai II. Larvált depresszió / Dysthymia / Kevert szorongásos-depressziós zavar Major depresszió kritériumait nem éri el Krónikus Hangulatzavar megélése sokszor nem kifejezett Somatisatio Negatívizmus, szorongás, aggodalom Depresszív Kognitív Struktúra szerepe Antidepresszáns, pszichoterápia hasznos lehet Felismerés!

Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai III. Major depresszió / Bipoláris zavar Pszichosis gyakoribb Mániában inkább irritáltság, agitáció jelentkezik Szomatikus tünetek gyakoriak Pszichés eltérések közül inkább a típusos melankóliás tünetek Pszeudodemencia Sok „nem tudom”, rossz válaszokat biztatásra javítja Nem igyekszik titkolni Gyorsabb kezdet, depresszív tünetek, kezelésre jobb

Depresszió szomatikus betegségekben Depressziót utánozhat: Anaemia, OSAS, Hypthyreosis Depresszió gyakoribb: Parkinson kór (25-70%) Alzheimer-kór (15-57%) SM (27-54%) Stroke(26-54%) Hypothyreosis (50%) MI (45%) Daganatos megbetegedések (24%)

Gyógyszerek a depresszió hátterében Anxiolyticumok (tüneteket is elfedi, adekvát kezelést késlelteti) Antipszichotikumok (dysphoria, nyomott hangulat) Antiparkinson szerek (L-Dopa, Amantadin) Antihypertensivumok (ß-blokkolók, methyldopa, moxonidine (ronthatja), rilmenidine(ronthatja)) Szteroidok Digoxin

Öngyilkosság idős korban Idős korban relatíve gyakoribb Gyakrabban végzetes Depressziósok 7-e (15%) öngyilkos lesz Öngyilkosok 70% depressziós 70% járt orvosnál (általában családorvosnál a megelőző 6 hétben) Rá kell kérdezni (családtagot is): Érezte úgy, hogy nincs értelme tovább élni? Gondolt arra, hogy kárt tesz magában? Eltervezte mit tenne?

Öngyilkosság – rizikófaktorok Férfi nem 60 évtől, nőkben 55-65 év között a legnagyobb Depresszió Korábbi kísérlet Kognitív funkció károsodás Egyedül élő / elszigetelt Szegény Testi betegség Alkoholizmus

Depresszió kezelési sajátosságai 1/3 jobban lesz, 1/3 javul, de relapsus, 1/3 nem javul Hatás lassabban alakul ki – akár 1-2 hónap Tovább kell adni – 1-2 év (első epizód 50 éve felett, súlyos depresszió, több, mint 3 epizód - örökre) Általában normál kezdő adag felével, harmadával Rosszabb esélyek krónikus, dysthymiára rakódott esetben, dmentiában, kifejezett szorongás esetén Antidepresszánsok hatékonysága hasonló, mellékhatásprofil jelentősen különbözik Triciklikus antidepresszánsokat lehetőleg ne Elsőnek SSRI szerek választandók

Depresszió kezelési sajátosságai II. Gyógyszeres kezelés SSRI-k nem okoznak kognitív károsodást Gyógyszerinterakció – fluoxetin, fluvoxamin Agitáció – fluoxetin Anticholinerg hatás – TCA, paroxetine Szedál – paroxetine, TCA, mirtazapine (Remeron), enyhén a sertaline és venlafaxine (RR!) Tianeptin jól tolerálható, idősekben hatékony

Depresszió kezelési sajátosságai III. Pszichoterápia Bár önmagában nem elég rekurrens depresszióban a relapsus megelőzésére, a gyógyszeres kezelést hatékonyabbá teszi DCS – rossz coping mechanizmus, maladaptív viselkedés, életesemény utáni panaszok kezelésében hasznos Enyhébb, rövid ideje fenálló panaszok kevés melankólisá tünettel – önmagában is elég lehet ECT Rehydrálás után biztonságos és hatékony (80%)

Dementia Tiszta tudat mellett kialakuló kognitív hanyatlás, mely nem más betegség (depresszió, delirium) következménye Amerikában idősek 15%-a szenved demenciában 60 évesekben 1%, 5 évente duplázódik, 85 év felett 30-50%, szociális otthonokban akár a 80%-ot is elérheti Korfüggő feledékenység Esetek 90%-át az Alzheimer-kór és a vasculáris demencia teszi ki 2:1 arányban

Dementia – tünetek, felismerés Családorvosok gyakran ismerik fel későn (rohanás, nem kellő figyelem, sokszor betegek titkolják) Napi aktivitás nehezen kivitelezhető (60 év felett rákérdezni) Hanyatló kognitív funkciók Romló személyes higiénia Kötelezettségek elmulasztása (számlák, rendelés) Külső jelek (fogyás, zúzódások, inkontinencia) Érdeklődés csökkenése, izoláció Kötözködés, gyanakvás, depresszió, alkohol

Dementia – mentális tünetek Új információk tanulásának, előhívásának nehézsége, rövid távú memória zavar – ismételt kérdések, paranoid reakciók Összetett feladatok kivitelezésének nehézsége Érvelés gyengesége Orientáció zavarai, zavartság Döntési hibák Kommunikációs nehézségek (szótalálás, folyamatos beszéd, de a közhelyek épek lehetnek!) Hozzátartozó által elmondott tünetek segíthetnek (megváltozott), objektívan értékelni

Dementia – mentális tünetek II. Megszokott rutin, környezet változása dekompenzációt okozhat Személyiség változása, hangulat ingadozása, irritáltság, agitáció Agresszió, szexuális zavarok Paranoia – 25%-ban, idegenek (tükör) Kóborlás – megszokott környezet keresése Reflexek kialszanak, motoros aktivitás végül csökken Vaszkuláris dementiában fokális tünetek, „érintetlen” kognitív részfunkciók

Dementia – diagnózis, kivizsgálás Napi aktivitás romlása a progresszív memória zavar és még egy kognitív funkció károsodása miatt Egyéb tényezők kizárása (betegségek, hangulatzavar, gyógyszerek) Anamnézis, panaszok változásának követése Cardiovasculáris (atheroscleroosis), neurológiai status (gócjel, parkinsonismus, neuropátia) Pajzsmirigy funkció, vérkép, vércukor, máj-, vesefunkció, albumin, B12, vizelet, esetleg TPHA, HIV antitest Képalkotó vizsgálatok – hasi, nyaki UH, CT

Dementia – diagnózis, kivizsgálás II. Mini-Mental State Gyors – 5 perc Szenzitivitása specifitása a kognitív funkciók romlására 80% feletti (más betegségek – delirium, pseudodementia!) Napi aktivitást, hangulatot, gondolkodás problémáit nem méri Kimerültség, szorongás, depresszió, gyógyszerek, feladat nem értése nehézséget jelenthet Látás, hallás, mozgászavarok! Intelligens betegek – korábbi aktivitás

Dementia – kezelés Megfelelő táplálkozás, folyadékbevitel Szellemi, fizikai aktivitás Családi környezet fenntartása, izoláció kivédése Tájékozódás könnyítése (jelzések) Otthon biztonságossá tétele Ápolás megszervezése (hozzátartozók oktatása, szakápolás)

Dementia – gyógyszeres kezelés Depresszív tünetek kezelése! SSRI, 6 hét után hangulat, kognitív funkciók értékelése Alzheimer-kórban kolinerg szerek (donepezil [Aricept], rivastigmine [Exelon], Ebixia) Ösztrogén, E vitamin, selegiline, gingko biloba, gyulladáscsökkentők Kumarin származék, aszpirin, nootropicumok, alapbetegségek kezelése vaszkuláris dementiában Tünetek esetén atípusos antipszichotikumok, anxiolyticumok, anticonvulsivum (agresszió, hangulat) Pszichoterápia esetleg, támogató beszélgetések

Dementia – speciális kérdések Agitáció / Agresszió Nyugodt, barátságos maradni Figyelem elterelés Viselkedésterápiás megközelítés (mi provokálja, mit csinál, hogyan reagálnak – szituáció megelőzése) Külső ok, betegség eliminálása (infekció, fájdalom, obstipatio, retenció, delirium, pszichosis) Kis dózisú antipszichoticum

Dementia – speciális kérdések II. Kóborlás Unalom, ingerszegény környezet, mozgáshiány Anxietas, agitatio, depresszió, pszichózis Fájdalom, kényelmetlenség Keresés Azonosító Terápia Okok eliminálása Pszichiátriai okok kezelése Ajtók bezárása, fizikai megszorítás kerülése

Dementia – speciális kérdések III. Éjszakai nyugtalanság „Sundowning” Alvásritmus felborulása Éjszakai sötét, csend ijesztő lehet Delirium kizárandó Terápia Nappali aktivitás, kevés alvás Rutin napi ritmus, állandó idejű lefekvéssel Esti stimulánsok, étkezés kerülése, kényelmes ágy Esetleg gyógyszeres kezelés

Dementia – speciális kérdések IV. Inkontinencia Tervezés nehézsége Desorientatio, WC nem találása Érdektelenség Kontrol hiánya Terápia Rendszeres WC használat (utazás, lefekvés) Ajtók cimkézése Obstipáció, uroinfekció kezelése Szedáció kerülése

Dementia – speciális kérdések V. Szexuális zavarok Beszéd, mutogatás Családtagok nehezen viselik Viselkedésteráiás megközelítés Együttműködés hiánya Megbeszélés, megyegyezés Rábeszéléskor időt hagyva Orvos vagy családtag – kitől mit fogad el

Dementia – speciális kérdések VI. Gondozók Anyagi segítség (ápolási díj, szakápolás, önkormányzati segély, kgy.) Pihenés, munka biztosítása (nővér fogadása, szakápolás) Feladatokban segítség (ebédszállítás) Felvilágosítás (betegség, gyógyszerek, viselkedés) Emócionális segítség